王紅霞

(河北省清苑縣婦幼保健院內(nèi)科 河北清苑 071100)

1 臨床資料

近年來,我院收治的急性左心衰患者均用嗎啡治療,其中有一些因嗎啡過量導(dǎo)致中毒,用納洛酮解救效果良好。例如:患者,男,75歲,主因活動后發(fā)憋氣短3年,加重1h于2009年12月29日急診入院。患者3年前患急性前壁心梗后逐漸出現(xiàn)活動后發(fā)憋氣短癥狀,且逐漸加重,入院前1h喘憋加重,端坐位,大汗,查體:體溫36℃,脈搏:146次/min,呼吸38次/min,血壓:160/105mmHg端坐位,全身皮膚潮濕,急促呼吸,重度呼吸困難,雙肺滿布濕音,心率:146次/min,律齊,心音低頓,心電監(jiān)護(hù)顯示:竇速,陳舊前壁心梗,V1-V6ST段顯著壓低,血氧飽和度75%,診斷:急性左心衰,立即吸氧,硝普鈉避光靜點(diǎn),(根據(jù)血壓調(diào)整滴速)及強(qiáng)心利尿處理,同時應(yīng)用嗎啡3mg緩慢靜推,每隔10min后重復(fù)應(yīng)用。共用嗎啡20mg?；颊叱霈F(xiàn)呼吸淺慢,血壓降低。神志模糊,呼之不應(yīng),心率為:56次/min,血壓:70/50mmHg,雙肺濕音明顯減少,血氧為:55%,此時考慮嗎啡中毒,抑制呼吸所致。立即給予納洛酮0.8mg/次(納洛酮0.4mg/支)每隔5min1次,1h后監(jiān)護(hù)示血氧為78%,共用納洛酮9.6mg(24支),患者呼之能應(yīng),繼續(xù)觀察病情,血氧飽和度逐漸上升到90%,同時血壓,心率恢復(fù)平穩(wěn),患者神志恢復(fù),喘憋癥狀明顯減輕,繼續(xù)抗感染,擴(kuò)血管,減輕心臟復(fù)合對癥處理。

2 結(jié)語

(1)嗎啡的藥理作用:除了明顯的鎮(zhèn)痛作用外,嗎啡是作用強(qiáng)大的抗心源性哮喘藥物。被用于治療急性左心衰已經(jīng)有十分悠久的歷史。是公認(rèn)的治療該病的十分有效的藥物,其藥理作用主要是通過抑制患者交感神經(jīng)活性,促進(jìn)內(nèi)源性組織胺釋放,反射性地降低外周血管阻力,擴(kuò)張容量血管,回心血量減少心臟前夫和降低,同時它還有擴(kuò)張小動脈的作用,可降低心臟后負(fù)荷。嗎啡可以降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性,松弛支氣管平滑肌使呼吸變慢變深,降低心肌耗氧量,改善肺通氣[2]。

(2)嗎啡的副作用:最需要注意的及最常見的危害就是嗎啡的呼吸抑制作用。一定要嚴(yán)格選擇病例[3],往往部分患者的心衰是由于肺部感染所誘發(fā),此時如應(yīng)用嗎啡風(fēng)險較大,特別是慢性肺部疾病患者就更加危險,應(yīng)該盡量避免使用嗎啡。

(3)使用嗎啡的注意事項(xiàng):首先是高齡患者:①應(yīng)盡量避免使該藥;②是急性心衰的早期使用,晚期心衰由于已經(jīng)進(jìn)入休克狀態(tài),此時禁用嗎啡;③是使用嗎啡在治療急性左心衰的給藥途徑和速度,一般不提昌肌注,口服或皮下注射所用劑量較大,起效慢,時間長,且效果差,故嗎啡靜注效果良好,但劑量不宜過大,速度不可過快,以避免發(fā)生低血壓及呼吸抑制,常用劑量為3mg,靜注或入壺,癥狀無緩解,可在10～15min重復(fù)應(yīng)用,重復(fù)的次數(shù)視血壓而定,但總數(shù)一般不超過4次[3],一旦出現(xiàn)低血壓及呼吸抑制的不良反應(yīng)視可用納洛酮對抗,往往起到立竿見影的作用。

(4)嗎啡中毒搶救的關(guān)鍵是迅速使用納洛酮,解除其對呼吸中樞抑制,盡快糾正因呼吸抑制缺氧導(dǎo)致的一系列臨床表現(xiàn)。納洛酮是特異性阿片類拮抗劑,通過競爭性結(jié)合阿片受體而阻斷并取代阿片樣物質(zhì)與受體結(jié)合,迅速逆轉(zhuǎn),清除體內(nèi)嗎啡中毒癥狀。本品起效時間快,靜脈注射1～3min起作用,血清半衰期為30min,不良反應(yīng)少。早期診斷非常重要,要通過病史及癥狀迅速診斷,及早使用特異性阿片受體拮抗劑;納洛酮應(yīng)用劑量要適當(dāng),因個體差異、病情輕重而定。通常納洛酮總量用2.0mg,足以使患者意識轉(zhuǎn)清,呼吸恢復(fù)正常,若呼吸抑制較重甚至呼吸停止,使用劑量要偏大[4]。

[1]劉為生,吳群玫,劉建軍.院前急救92例急性左心衰竭的臨床分析[J].河北醫(yī)學(xué),2004(10).

[2]劉鳳新,劉洪衛(wèi),賈學(xué)忠.急性左心衰竭106例臨床分析[J].哈爾濱醫(yī)藥,2004(2).

[3]馬志俊.小劑量嗎啡靜注治療急性左心衰50例臨床觀察[J].青海醫(yī)藥雜志,2005(12).

[4]閆平.納洛酮治療重度嗎啡中毒18例體會臨床醫(yī)藥實(shí)踐[J].P ROCEEDING OF CLINICAL MEDICINE,2005,14(10).