張宏斌

(湖北省麻城市婦幼保健院外科 湖北麻城 438300)

我院自2000年1月至2004年4月采用紗條填塞止血法治愈3例?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

例1:患者李某某,男,26歲,未婚,于2000年3月21日,因被汽車帶倒,致右季肋部先著地跌傷。當(dāng)時(shí)就感傷處疼痛難忍,但無(wú)昏迷,無(wú)胸閉呼吸困難8h后入院查:T:37.7℃、P:102次/min、R:22次/min、BP:90/60mmHg,神清、精神差、痛苦面容、面色蒼白、抬入病房、自動(dòng)體位。心肺未見明顯異常,腹部平坦,腹肌軟,右上腹部壓痛(+),反跳痛(+),末及包塊,肝觸及不滿意,脾未及。移動(dòng)性濁音(+),腰部無(wú)叩擊痛,腸鳴音減弱。腹腔穿刺可回抽出不凝固血液2mL確為肝破裂后,立即連硬外麻醉下行剖腹探查術(shù),術(shù)中見腹腔內(nèi)積血約1000mL,在探查其它臟器無(wú)異常后,立即通過紗布?jí)K7層過濾加枸櫞酸鈉(按每100mL血中加入2.5%枸櫞酸鈉液10mL)后回輸給患者800mL無(wú)反應(yīng),術(shù)中探查位于肝臟右葉膈頂面處有約4cm長(zhǎng)裂口,因位置太深,無(wú)法用腸線修補(bǔ),故用繃帶紗條填塞破裂口,尾端引出腹腔外,以便術(shù)后逐漸拔除。安置引流管1根于陶氏腔作引流,另安置轉(zhuǎn)讓管1根于肝臟下面以便觀察出血情況,患者術(shù)后絕對(duì)臥床休息7d,并應(yīng)用大量止血藥及大量抗生素以預(yù)防感染。術(shù)后第3天開始分3次拔除填塞條,3d拔完,每次拔出1/3。最后2次在拔之前,向肝臟下面1根引流管注入滅滴靈100mL,以利于濕潤(rùn)紗條及創(chuàng)面,便于容易拔出不導(dǎo)致創(chuàng)面繼續(xù)出血危險(xiǎn),同時(shí)并起抗感染之作用。30min后開始拔除填塞條。術(shù)后肝臟下面引流管一直未見引出物,在填塞條全部拔出后,觀察48h,無(wú)引流液,再拔除。陶氏腔引流第2天可見少許淡紅色液體流出,患者體溫達(dá)39℃左右,但在填塞條拔完后,體溫立卻降至正常?；颊咝g(shù)后病情一直穩(wěn)定,住院15d,切口一期愈合出院。

例2:患者胡某某,女,16歲,未婚,于2001年10月1日騎自行車不慎跌傷右季肋部。當(dāng)時(shí)只覺輕度不適,未伴其它不適,也未作任何處理。約1h后開始覺右上腹部持續(xù)性疼痛,呈陣發(fā)性加重,伴惡心,嘔吐一次為胃內(nèi)容物,未伴呼吸困難。5h后入院,查:T:36.5℃,P:108次/min,R:22次/min,BP:100/70mmHg,神清,精神差,表情痛苦,面色蒼白,心肺未發(fā)現(xiàn)明顯異常,腹部平坦,腹軟,右上腹部壓痛(+),反跳痛(+),末及包塊,肝臟觸及不滿意,脾臟未觸及。移動(dòng)性濁音(+),腰部無(wú)叩擊痛,腸鳴音減弱。右下腹腹腔穿刺可回抽出不凝固血液2mL,化驗(yàn)血,Hb:9g,RBC:284萬(wàn)/mm3,WBC:6000/mmm3,作腹透未見異常。術(shù)前診斷為肝破裂。故立即在連硬外麻醉下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見腹腔內(nèi)積血約1500mL,在探查其它臟器無(wú)損傷后,立即通過7層紗布?jí)K加以過濾每100mL血中加入2.5%枸櫞酸鈉液10mL后,回輸給患者1200mL無(wú)反應(yīng)。術(shù)中探查破裂口位于肝臟右膈面處約3cm,因修補(bǔ)操作困難,故仍以繃帶紗條填塞止血?jiǎng)?chuàng)面,尾端留出腹腔外,以便術(shù)后逐漸拔除。查未見明顯出血后,即安置引流管1根于肝臟下面便于觀察術(shù)后出血,另安置引流管1根于陶氏腔內(nèi)后關(guān)腹術(shù)后處理同上例,術(shù)后病情恢復(fù)情況基本相同,住院20d,切口一期愈合出院。

例3:患者王某某,男,24歲,已婚,于2001年4月5日因與人打架,不慎被他人用拳頭擊傷右上腹部:當(dāng)時(shí)就感傷處疼痛厲害,呈持續(xù)性陣發(fā)性加重,伴惡心,嘔吐物為胃內(nèi)食物殘?jiān)?未其它不適;3h后未在他處救治而直接送來(lái)我院查:T:37.1℃,P:100次/min,R:22次/min,BP:110/70mmHg, 神清,精神較差,表情痛苦,面色蒼白,心肺未見明顯異常,腹部平軟,右上腹部壓痛(+),反跳痛,末及包塊,肝觸及不滿意,脾未及。移動(dòng)性濁音(-),腸鳴音正常?；?yàn)Hb:10g,RBC:322萬(wàn)/mm3,WBC:7000/mmm3,腹透未見膈下游離氣體。先作右下腹穿陰性而改為右上腹腹腔穿刺,可回抽出少許淡紅色不凝固血液。即擬診外傷性肝破裂。立即在連硬外麻醉下進(jìn)行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見腹腔內(nèi)積血約150mL,來(lái)作回收,立即用吸引器吸出,探查位于右肝臟面處可見一約2cm長(zhǎng)裂口,仍用繃帶紗條填塞止血,尾端留出切口外以便術(shù)后逐漸拔除。查未見明顯出血,即安置引流管1根于肝臟下利于觀察出血,另安置引流管1根于陶氏腔內(nèi)后作引流即關(guān)腹,術(shù)后處理同前2例。術(shù)后恢復(fù)順利,住院12d,切口一期愈合出院。

2 體會(huì)

我們以繃帶紗條填塞止血方法治療3例肝破裂均獲痊愈,由此體會(huì)如下。(1)因肝臟自有產(chǎn)生凝血酶原的作用并有修復(fù)之功能,當(dāng)時(shí)只要填塞準(zhǔn)確就可達(dá)到止血目的,如果進(jìn)行修補(bǔ)因肝臟易撕裂,損傷大血管可致難以控制的出血導(dǎo)致病人死亡。

(2)適宜邊遠(yuǎn)山區(qū),鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層衛(wèi)生院開展應(yīng)用此法,因肝破裂病人須絕對(duì)臥床,如轉(zhuǎn)院因路途遙遠(yuǎn),加之路面不平致車子顛簸厲害加重創(chuàng)面出血而死亡。

(3)基層衛(wèi)生院因條件有限不能輸血,但單純肝破裂時(shí)間短,可以自血回輸,減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

(4)術(shù)后發(fā)燒與填塞紗條有關(guān),因此早期應(yīng)用大量抗生素預(yù)防感染,并以上3例均以拔除堵塞紗條后體溫即可降至正常。

(5)術(shù)后應(yīng)絕對(duì)臥床休息,不能早期下床活動(dòng),術(shù)后腸道恢復(fù)慢并易加重腸粘連,但只要術(shù)后開始應(yīng)用減輕腸功能藥物如新斯的明,就可避免。

(6)術(shù)前應(yīng)立即診斷性穿刺,并要診斷及時(shí)、準(zhǔn)確、當(dāng)機(jī)立斷。術(shù)后絕對(duì)臥床休息,嚴(yán)密觀察血壓、引流管引出物,拔除堵塞繃帶紗條時(shí),操作要輕而慢,不能急而快[3],以避免撕掉剛形成凝血塊而引起出血。

總之,以紗條堵塞止血治療肝破裂是一種簡(jiǎn)便易行,而又行之有效的治療方法。尤其是適合膈面的肝破裂,在條件較差的邊遠(yuǎn)山區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院值得應(yīng)用。