李鳳臣

（河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院普外科，河南新鄉(xiāng) 453000）

肝硬化門靜脈高壓分流術(shù)和斷流術(shù)療效分析

李鳳臣

（河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院普外科，河南新鄉(xiāng) 453000）

目的：評價(jià)分流加斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥（PHT）的臨床效果。方法：對我院普外科2004年3月～2009年10月采用分?jǐn)嗔髀?lián)合術(shù)治療43例PHT患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：全組術(shù)前FPP為（3.88±0.41）kPa，聯(lián)合手術(shù)后FPP下降為（2.29±0.36）kPa。無手術(shù)死亡病例。隨訪4個(gè)月～7年，復(fù)發(fā)出血1例，1例肝功能C級(jí)因肝功能衰竭死亡。結(jié)論：脾腎分流加門奇斷流聯(lián)合術(shù)治療PHT療效滿意，即時(shí)止血率高，再出血率、肝性腦病等并發(fā)癥較少。[關(guān)鍵詞]肝硬化；門靜脈高壓癥；分流；斷流；療效

門靜脈高壓癥（portal hypertension，PHT）系肝內(nèi)門靜脈阻力增加和門靜脈高動(dòng)力循環(huán)所致，以門靜脈血流動(dòng)力學(xué)異常為特征的綜合征[1]，是臨床上的一種常見病、多發(fā)病，其手術(shù)治療方式分為斷流術(shù)、分流術(shù)和分?jǐn)嗔髀?lián)合術(shù)?，F(xiàn)將我院普外科2004年3月～2009年10月采用分?jǐn)嗔髀?lián)合術(shù)治療的43例PHT患者的臨床資料總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組行分?jǐn)嗔髀?lián)合術(shù)的43例患者中，男24例，女19例；年齡17～61歲，平均41.4歲。所有患者均經(jīng)手術(shù)探查或病理證實(shí)為門靜脈高壓癥，其中，肝炎后肝硬化40例，酒精性肝硬化3例。肝功能Child A級(jí)8例，B級(jí)34例，C級(jí)1例。經(jīng)胃鏡或X線造影證實(shí)均有中、重度食管靜脈曲張，其中，中度12例，重度31例。

1.2 手術(shù)方法

患者剖腹探查后經(jīng)胃網(wǎng)膜靜脈測自由門靜脈壓力（FPP）。切除脾臟并游離脾腎靜脈，然后行脾腎靜脈吻合。游離脾靜脈主干斷端，從脾靜脈斷端向右側(cè)游離主干，長約3 cm。探查左腎，解剖顯露左腎靜脈并觀察脾靜脈與左腎靜脈走行解剖關(guān)系，左腎靜脈需游離出其周徑1/2以上，為2～3 cm[2]。采用GF-1或Ⅱ型吻合器行脾腎靜脈端側(cè)吻合，游離脾腎靜脈和完成吻合口平均約需40min。盡量充分利用脾靜脈口徑并保證較大的吻合口。然后行賁門周圍血管離斷術(shù)，術(shù)中游離胃小彎反常血流血管時(shí)應(yīng)切斷高位食管支以防遺漏。離斷食管下段至少6 cm，以及上半胃周圍的全部反常血流，來自胃冠狀靜脈叢垂直狀進(jìn)入食管下段的 “穿壁靜脈”。測FPP完成手術(shù)。

2 結(jié)果

全組術(shù)前 FPP為（3.88±0.41）kPa，聯(lián)合手術(shù)后 FPP下降為（2.29±0.36）kPa。無手術(shù)死亡病例。隨訪 4個(gè)月～7年，食管靜脈曲張消失或明顯減輕34例，減輕9例。肝功能分級(jí)無變化39例，減退4例。復(fù)發(fā)出血1例，1例肝功能C級(jí)因衰竭死亡。

3 討論

PHT是以門靜脈血流動(dòng)力學(xué)異常為特征的綜合征。肝內(nèi)和（或）門靜脈系內(nèi)血流量增多、阻力增加是門靜脈系產(chǎn)生的病理生理基礎(chǔ)。研究表明，PHT時(shí)機(jī)體抗疾病的代償表現(xiàn)是門靜脈壓力升高和自發(fā)性門體分流[3]。門靜脈系統(tǒng)“脾胃區(qū)”自發(fā)性門體分流（包括上行性和下行性門體分流）則使淤滯在門靜脈系統(tǒng)的血流得以轉(zhuǎn)流而疏導(dǎo)，從而緩解了門靜脈高壓和高動(dòng)力血流狀態(tài)；但“脾胃區(qū)”自發(fā)性門體上行性分流（尤其是胃冠狀靜脈和胃短靜脈“反?！毖鱾?cè)支）勢必造成食管下段和胃底靜脈曲張和門靜脈高壓性胃?。≒HG），終可導(dǎo)致上消化道大出血。

PHT外科手術(shù)治療的主要目的是控制或預(yù)防食管胃底曲張靜脈破裂所致的大出血，解除脾亢，控制或減少腹水采取何種術(shù)式應(yīng)根據(jù)個(gè)人習(xí)慣及術(shù)中情況決定。單純分流術(shù)后，門靜脈血流量大幅度降低，導(dǎo)致肝血流量減少，肝性腦病發(fā)生率高達(dá)30%[4]。斷流術(shù)后近期止血效果良好，肝性腦病發(fā)生率較低，但胃壁靜脈曲張的加重易形成門奇間新側(cè)支而再出血。分?jǐn)嗔髀?lián)合術(shù)治療PHT具有斷流和分流術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，既能有效降低門靜脈壓力和血流量并控制出血，又能較好地維持向肝灌注血流，降低術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率[5]。本研究采用降低門脈壓力幅度居中的脾腎靜脈分流術(shù)，減少了對門脈血流動(dòng)力學(xué)的干擾。另外，脾腎分流術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率相對減少，降壓幅度雖較門腔分流差，避免了過分降低門脈壓而影響肝臟的血流灌注[4]，在PHT治療中臨床實(shí)用價(jià)值較大。本研究中手術(shù)多選擇肝功能Child A、B級(jí)患者，對少數(shù)40歲以下、肝功能Child C級(jí)且有出血史者，經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備、情況改善后擇期手術(shù)。本組1例術(shù)前肝功能C級(jí)患者經(jīng)手術(shù)治療后，因肝功能衰竭死亡。

總之，分?jǐn)嗔髀?lián)合術(shù)止血徹底，不發(fā)生單純斷流術(shù)后門靜脈高壓性胃病，肝性腦病發(fā)生率、再出血率低，且易控制。只要掌握好手術(shù)適應(yīng)證，分?jǐn)嗔髀?lián)合術(shù)在PHT治療中能獲得良好的治療效果，是治療PHT的一種理想的術(shù)式。

[1]黃永南,冷希圣.肝硬化門靜脈高壓癥的外科治療[J].中華普通外科雜志,2005,20(1):27-29.

[2]曹錫朝,黃錦遠(yuǎn),姜杰.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療肝硬化門脈高壓癥的效果分析[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2009,16(8):33-35.

[3]許培欽,黨曉衛(wèi).門靜脈高壓癥的診斷與術(shù)式選擇[J].中國普通外科雜志,2006,15(12):882-884.

[4]高德明,馬慶久.分流斷流聯(lián)合術(shù)治療門靜脈高壓癥的現(xiàn)狀[J].中國普通外科雜志,2003,12(6):401-403.

[5]李富,黃源,曾健.分流加斷流在門靜脈高壓癥預(yù)防性手術(shù)中的地位[J].外科理論與實(shí)踐,2005,10(5):487-489.

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1673-7210（2011）02（c）-137-01

2010-09-25）