郭廣霞

（河南省濮陽市人民醫(yī)院，河南濮陽 457000）

105例單側(cè)唇裂整復(fù)同期鼻畸形矯正術(shù)治療體會(huì)

郭廣霞

（河南省濮陽市人民醫(yī)院，河南濮陽 457000）

目的：探討在進(jìn)行單側(cè)唇裂修復(fù)時(shí)，同期進(jìn)行鼻畸形矯正術(shù)的有效方法，以及進(jìn)行同期整復(fù)矯正術(shù)對(duì)防止唇裂術(shù)后繼發(fā)性鼻畸形發(fā)生的作用。方法：主要采用Millard法與Tennison法修復(fù)唇裂，同期矯正鼻畸形，準(zhǔn)確分析鼻畸形之所在，將畸形的組織盡可能地恢復(fù)到正常的解剖位置，尤其是錯(cuò)位鼻軟骨的復(fù)位，為患兒建立一個(gè)對(duì)稱性的骨架。結(jié)果：共進(jìn)行單側(cè)唇裂整復(fù)同期鼻畸形矯正術(shù)105例，105例患兒除2例術(shù)后出現(xiàn)輕度感染外，其他患者通過照片對(duì)比，術(shù)后隨訪1個(gè)月～5年，醫(yī)患評(píng)價(jià)均滿意。結(jié)論：?jiǎn)蝹?cè)唇裂整復(fù)同期鼻畸形矯正術(shù)，可以在早期將畸形的組織盡可能地恢復(fù)到正常的解剖位置，為患兒建立一個(gè)對(duì)稱性的骨架，可獲得即刻的手術(shù)效果，遠(yuǎn)期效果的期望值也比較高，在一定程度上減少了再次手術(shù)的可能性和難度。

單側(cè)唇裂；鼻畸形矯正術(shù)；同期

唇裂是小兒發(fā)病率較高的先天性畸形之一，根據(jù)我國(guó)出生缺陷檢測(cè)中心1996～2000年所獲得的結(jié)果顯示，在全國(guó)31個(gè)省市的2 218 616萬多圍生兒中，檢出唇腭裂2 265例，其患病率為1.625∶1 000。此外，患兒出現(xiàn)唇裂的同時(shí)幾乎都伴有不同程度的鼻畸形。鼻畸形的矯治歷來是口腔科臨床的難點(diǎn)之一。對(duì)于在哪個(gè)階段進(jìn)行鼻畸形的矯治，目前尚無一致的意見。部分學(xué)者認(rèn)為，對(duì)嬰幼兒施行鼻畸形矯治術(shù)，如損傷較大，傷及軟骨膜，會(huì)影響鼻翼軟骨的發(fā)育，導(dǎo)致成年后出現(xiàn)難以矯治的鼻翼不對(duì)稱畸形，因而主張推遲到13歲以后再行根治性鼻畸形矯治術(shù)[1]。也有學(xué)者認(rèn)為在早期將患兒畸形的組織盡可能地恢復(fù)到正常的解剖位置，為患兒建立一個(gè)對(duì)稱性的骨架對(duì)患兒頜面部的良好塑形具有重要的意義[2]。自2000年以來，我院口腔科在整復(fù)單側(cè)唇裂的同時(shí)，在盡可能不傷及鼻翼軟骨膜的情況下對(duì)105例患兒同時(shí)進(jìn)行鼻畸形矯治，收到較滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院口腔科自2000年3月以來單側(cè)Ⅱ度以上唇裂患兒105例，其中，男性57例，女性48例；年齡最小1個(gè)月，最大16歲，平均8個(gè)月，其中，3個(gè)月～2歲53例，3～5歲24例，6～9歲17例，10～16歲11例。裂隙程度均為Ⅱ度以上并同時(shí)伴有鼻畸形。

1.2 手術(shù)方法

主要采用Millard法與Tennison法修復(fù)唇裂。對(duì)于Ⅱ度唇裂者，主要是采用Tennison的三角瓣法，雖然該法切除上唇組織較多，三角瓣尖位于上唇下份，破壞了患兒的人中脊，有損于正常的解剖結(jié)構(gòu)，但是該發(fā)定點(diǎn)明確，保存了唇紅緣的主要結(jié)構(gòu)，而且在患側(cè)定點(diǎn)時(shí)盡量偏向裂隙邊緣，對(duì)人中脊的破壞則有所減輕。對(duì)于裂隙較寬的Ⅱ、Ⅲ度唇裂和三角唇裂則通過旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法來定點(diǎn)畫線。在紅唇的修復(fù)上，可把患側(cè)瓣紅唇黏膜及紅唇緣根據(jù)健側(cè)紅唇瓣厚薄削除一部分，然后將健側(cè)紅唇瓣覆蓋于患側(cè)削去之創(chuàng)面上縫合。對(duì)于那些無法通過健側(cè)修補(bǔ)法修復(fù)的患兒，則實(shí)行口輪匝肌重建術(shù)，具體方法為：切開皮膚，在皮膚與肌肉之間、黏膜下與肌肉之間行銳分離，健側(cè)分離至人中嵴，在前鼻嵴處剪斷錯(cuò)位附麗的輪匝肌鼻唇束。

鼻畸形的矯正方法是：針對(duì)鼻小柱、鼻翼基部以及大翼軟骨的修復(fù)。主要操作為：沿連線全層切開上唇后，在患側(cè)鼻翼、患側(cè)鼻小柱內(nèi)側(cè)基底做潛行分離，徹底離斷患側(cè)鼻翼和鼻小柱與骨面的附著。在縫合患側(cè)鼻底時(shí)，盡量拉攏鼻小柱與患側(cè)鼻翼，使鼻小柱位置基本正常；患側(cè)鼻孔應(yīng)接近或小于健側(cè)鼻孔。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)效果，良好：唇弓外形連續(xù)、唇紅術(shù)后未見明顯切跡，唇珠豐滿并向前微翹，畸形的組織很好地恢復(fù)到正常的解剖位置，鼻骨架對(duì)稱、外觀良好；較好：唇弓外形連續(xù)、唇珠較豐滿，但無向前微翹，唇紅術(shù)后未見明顯切跡，畸形的組織較好地恢復(fù)到正常的解剖位置，鼻骨架對(duì)稱、外觀良好。遠(yuǎn)期觀察：使用大量的、長(zhǎng)期的、連續(xù)性的標(biāo)準(zhǔn)化照片，在唇裂術(shù)前以及術(shù)后的1個(gè)月、1年、2年、3年、4年、5年進(jìn)行拍照對(duì)比，按照對(duì)稱性評(píng)價(jià)體系進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

105 例患兒中，手術(shù)獲得良好效果的97例，較好的8例。其中有1例出現(xiàn)輕微的術(shù)創(chuàng)感染，給予全身抗感染、局部經(jīng)常沖洗換藥后，控制住了感染，未出現(xiàn)唇部裂開。術(shù)后2周進(jìn)行觀察，與手術(shù)完成時(shí)的效果相同，醫(yī)患雙方對(duì)外形均感滿意。17例患兒遠(yuǎn)期觀察1年，容貌改善明顯，68例遠(yuǎn)期觀察3年，患兒面部發(fā)育良好，但有1例患兒因瘢痕體質(zhì)所致的瘢痕增生影響上唇美觀，需行Ⅱ期整復(fù)術(shù)；20例遠(yuǎn)期觀察5年，19例面部發(fā)育良好，1例發(fā)育效果不是很滿意，需行Ⅱ期整復(fù)術(shù)，可能與該患兒體質(zhì)較差、長(zhǎng)期患有感冒、鼻腔分泌物較多有關(guān)。

3 討論

唇裂患兒大多同時(shí)伴有鼻畸形，畸形的部位大多發(fā)生在鼻翼、鼻底、鼻小柱、鼻中隔等。解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，鼻部起于側(cè)切牙窩上方的上頜骨，鼻橫部止于鼻背，主要起到壓鼻的作用[3]；翼部止于大翼軟骨；鼻肌的附著發(fā)生改變，鼻部肌肉的錯(cuò)位常常是導(dǎo)致鼻畸形發(fā)生的原因，而上唇的裂開與鼻肌附著的改變和鼻部肌肉的錯(cuò)位有著密切的聯(lián)系。因此，單側(cè)唇裂修復(fù)同期進(jìn)行鼻畸形矯正術(shù)，一般情況下主要從改變鼻部肌肉的附著和矯正大翼軟骨的錯(cuò)位著手，建立鼻部的對(duì)稱性。在進(jìn)行鼻畸形的矯正時(shí)，往往出現(xiàn)縫合后患側(cè)鼻孔比健側(cè)小的情況，據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，這一情況可采取鼻管固定的方法來解決，但固定時(shí)間應(yīng)在半個(gè)月或者更長(zhǎng)。對(duì)于鼻小柱明顯偏斜的鼻畸形，可在其根位采用Z形術(shù)，使軟骨復(fù)位后鼻小柱復(fù)位[4]。

紅唇部外形的飽滿均勻，是術(shù)后能觀察的即刻效果，對(duì)醫(yī)護(hù)人員與患兒家屬，尤其是患兒的影響巨大，對(duì)患兒的遠(yuǎn)期發(fā)育也有重要影響。因此在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意對(duì)紅唇的修復(fù)。單側(cè)唇裂的修復(fù)不僅應(yīng)使患側(cè)唇峰下降到正常位置，使紅唇緣對(duì)合整齊，而且也應(yīng)注重健側(cè)紅唇的修復(fù)，這樣才能達(dá)到即刻效果與遠(yuǎn)期效果的要求[5-7]。

注意在術(shù)中和術(shù)后的消毒問題。相對(duì)于整個(gè)手術(shù)來說，消毒問題是手術(shù)的細(xì)節(jié)問題，但是細(xì)節(jié)問題處理的好壞直接關(guān)系到手術(shù)的安全性和穩(wěn)定性。在進(jìn)行皮膚消毒時(shí)應(yīng)防止消毒液流入鼻孔、眼睛內(nèi)，填塞鼻腔，防止血液流入口腔，手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)檢查有無紗布、棉球等遺留在口腔或鼻腔內(nèi)。

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