陳 鋒，詹 飛

（湖北省襄陽(yáng)市中心醫(yī)院兒科PICU，湖北襄陽(yáng) 441021）

小兒重癥（危重癥）手足口病28例診療體會(huì)

陳 鋒，詹 飛

（湖北省襄陽(yáng)市中心醫(yī)院兒科PICU，湖北襄陽(yáng) 441021）

目的：探討小兒重癥手足口病發(fā)病的臨床特點(diǎn)及治療經(jīng)驗(yàn)，以降低患兒死亡率。方法：對(duì)28例（25例確診為重癥，3例確診為危重癥）手足口病患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：15例無(wú)并發(fā)癥，7例并發(fā)腦炎，2例并發(fā)肺炎，1例并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫及腦炎，均治愈；1例并發(fā)腦炎者好轉(zhuǎn)，并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫及腦炎死亡2例。結(jié)論：小兒重癥手足口病只有早診斷及早給予及時(shí)有效治療，才能降低向重癥及危重癥轉(zhuǎn)化的幾率，以降低患兒死亡率。

小兒重癥（危重癥）手足口??；腸道病毒；神經(jīng)源性肺水腫

手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型、腸道病毒EV71型多見(jiàn)）引起的急性傳染病，多發(fā)于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下嬰幼兒多見(jiàn)。臨床特征主要表現(xiàn)為發(fā)熱及手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹，部分病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)衰竭、高血壓、高血糖等重癥情況而危及患兒生命。目前尚無(wú)針對(duì)該病毒特異、有效的藥物治療方法，臨床上主要以對(duì)癥支持治療為主。我院2010年5～11月共收治重癥（危重癥）手足口病28例，現(xiàn)分析總結(jié)如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 資料收集

設(shè)計(jì)病例調(diào)查表，記錄收住患兒的一般情況、臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果、治療經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)歸。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有手足口病重癥（危重癥）的判斷均以《手足口病診療指南（2010年版）》作為依據(jù)：出現(xiàn)持續(xù)高熱不退；精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力；呼吸、心率增快；出冷汗、末梢循環(huán)不良；高血壓；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高；高血糖等判定為重癥。出現(xiàn)下列情況之一者判定為危重癥：頻繁抽搐、昏迷、腦疝；呼吸困難、發(fā)紺、血性泡沫痰、肺部啰音等；休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。

1.3 研究對(duì)象

2010年5～11月共收治重癥（危重癥）手足口病28例，其納入均符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 輔助檢查

所有病例均查血常規(guī)、心肌酶及肌鈣蛋白、血?dú)夥治觥⒏喂δ?、血糖、腦脊液常規(guī)、生化、胸片等檢查，同時(shí)請(qǐng)襄樊市疾病控制中心協(xié)助采集咽及肛拭子標(biāo)本行病毒分離檢測(cè)。

1.5 治療方案

密切監(jiān)護(hù)患兒心率、呼吸、血氧飽和度、瞳孔、尿量等生命體征變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖、血壓及血?dú)?，?yán)密觀察患兒病情變化。 所有病例均給予丙種球蛋白 1 g/（kg·d），連用 2 d，危重病例則按2 g/kg一次給予及甲基強(qiáng)的松龍20mg/（kg·d），連用 3 d 后，給予小劑量 20 mg/（kg·d）維持治療 3～5 d 沖擊治療，同時(shí)給予利巴韋林 10mg/（kg·d））抗病毒治療，給予開(kāi)塞露灌腸促腸道病毒排出；出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者給予甘露醇（按每次0.5 g/kg，每4～6小時(shí)1次，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量）降顱內(nèi)壓，頭、肩抬高15°～30°，保持中立位，出現(xiàn)腦疝前兆者（如出現(xiàn)Cushing三聯(lián)征）則采取平臥位，限制液體入量（30～60ml/kg），持續(xù)性昏迷或頻繁抽搐患者加用呋塞米0.5～1.0mg/（kg·次）配合甘露醇交替使用。出現(xiàn)呼吸衰竭或神經(jīng)源性肺水腫患兒給予氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，留置尿管及胃管。出現(xiàn)循環(huán)衰竭者給予多巴胺及多巴酚丁胺改善循環(huán)。出現(xiàn)高血糖者給予胰島素降血糖，同時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)血糖。預(yù)防和控制感染。其他對(duì)癥支持治療包括退熱、鎮(zhèn)靜、止驚、營(yíng)養(yǎng)支持等。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

28 例住院病例中，男18例，女10例，男女之比為1.8∶1；年齡 8個(gè)月～5歲，其中，＜1歲 1例（3.6%），1～2歲 22例（78.6%），3～5歲 5例（17.8%）。

2.2 臨床表現(xiàn)

28 例均有發(fā)熱及皮疹，其中，有7例以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，12例以發(fā)熱伴皮疹為首發(fā)癥狀，9例以皮疹為首發(fā)癥狀。患兒皮疹主要見(jiàn)于口腔、手掌、足底及臀部，其中11例具有以上典型皮疹特點(diǎn)，9例見(jiàn)于手掌及足底，口腔黏膜未見(jiàn)皰疹，5例僅見(jiàn)于足底及臀部。3例僅臀部及口腔可見(jiàn)皮疹。經(jīng)積極治療后，皮疹一般5～7 d消退，最長(zhǎng)12 d，皮膚蛻皮后不留色素沉著。28例中，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者21例，其中，精神差8例，肢體抖動(dòng)7例，嘔吐3例，抽搐2例，頭昏1例。有神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征者14例。呼吸急促2例，心率增快1例，出現(xiàn)呼吸困難，咳嗽粉紅色泡沫痰3例，3例診斷為神經(jīng)源性肺水腫患兒中，2例出現(xiàn)面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼及毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)等循環(huán)衰竭表現(xiàn)，1例出現(xiàn)瞳孔不等大、對(duì)光反射消失、深昏迷等腦疝表現(xiàn)。血壓輕度升高3例。

2.3 輔助檢查

所有患兒入院后均查血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶、離子血?dú)狻⒀♀}蛋白、胸片、腦脊液常規(guī)及生化等輔助檢查。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)平均（11.57±2.84）×109/L，升高 17 例，最高29.67×109/L。C 反應(yīng)蛋白平均（11.92±2.87） mg/L，升高 14例，最高 54.60mg/L。 血糖平均（6.27±0.83） mmol/L，升高 8 例，最高達(dá) 24.90mmol/L。CK-MB 平均（49.61±3.67）U/L，升高 25例，最高 185.00 U/L。血肌鈣蛋白平均（0.037 0±0.008 5） ng/ml，升高4例，最高1例達(dá)3.18 ng/ml。腎功能均正常。谷丙轉(zhuǎn)氨酶平均（28.42±2.65）U/L，輕度升高2例。X線胸片提示：雙肺紋理增粗，少許斑片狀影2例，大片斑片狀影2例。3例危重癥患兒均出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫，血?dú)夥治鲋谐霈F(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥及二氧化碳潴留，死亡的2例均出現(xiàn)難以糾正的低氧血癥以及代謝性酸中毒，pH均＜7.0。所有28例離子基本正常。所有患兒經(jīng)家屬同意后行腦脊液常規(guī)及生化檢查，其中白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×106/L者11例，均以淋巴細(xì)胞升高為主，2例腦脊液蛋白輕度升高。28例住院病例均由襄樊市疾病控制中心協(xié)助采集咽及肛拭子標(biāo)本行病毒分離檢測(cè)，結(jié)果顯示，普通腸道病毒 21例（75.0%），EV71型5例（17.9%），CVA 型2例（7.1%）。

2.4 臨床轉(zhuǎn)歸

28 例住院患兒中有25例診斷為重癥，其中，24例達(dá)臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，1例并發(fā)腦炎者經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)出院，3例診斷為重癥者均為EV71感染，且均并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫及腦炎，其中，1例經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)，遺留雙眼內(nèi)斜視；其余2例中，1例并發(fā)心肌炎、循環(huán)衰竭死亡；另1例并發(fā)腦疝死亡。

3 討論

手足口病是常見(jiàn)于3歲以下、夏秋季發(fā)病率較高的小兒急性傳染病，臨床上主要表現(xiàn)為急性起病，發(fā)熱，口腔黏膜出現(xiàn)皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹及皰疹[1]。大多數(shù)患兒預(yù)后良好，少數(shù)患兒起病急，進(jìn)展快，可發(fā)展為重癥甚至是危重癥而死亡。我科收治28例住院病例均為重癥（危重癥）病例，6～8月3個(gè)月間共收治19例，且28例中1～3歲發(fā)病率占78.6%，基本符合該病的流行特點(diǎn)。

引起手足口病的病毒屬于小RNA病毒科腸道病毒屬，包括：柯薩奇病毒 A 組（CVA）的 2、4、5、7、9、10、16 型等、B 組（CVB）的 1、2、3、4、5 型、腸道病毒 71 型（EV71）、?？刹《荆‥CHO）等，其中以EV71及CVA16型較為常見(jiàn)[2]。我市疾病控制中心腸道病毒檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室系中國(guó)腸道病毒三級(jí)實(shí)驗(yàn)網(wǎng)絡(luò)中331個(gè)地級(jí)實(shí)驗(yàn)室之一，手足口病病原檢測(cè)主要分腸道病毒71型、柯薩奇病毒A組及普通腸道病毒三類，我科收治的28例中，普通腸道病毒21例（75.0%），EV71型5例（17.9%），CVA型2例（7.1%），提示普通腸道病毒是我市重癥手足口病的主要致病原，其次為EV71型。后者引起引起的感染較為兇險(xiǎn)，可引起神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥如腦炎、腦干腦炎、腦脊髓膜炎等危及生命[3-4]。我科收治的3例危重患兒其致病原均為EV71型，均并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫及腦炎，其中，1例并發(fā)心肌炎、循環(huán)衰竭死亡，另1例并發(fā)腦疝死亡。只有1例經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)，遺留雙眼內(nèi)斜視，由此可見(jiàn)EV71型引起的手足口病病情多較重，且死亡率高，遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的可能性大。

手足口病大多數(shù)預(yù)后良好，但有少數(shù)患兒起病急，進(jìn)展快，短期內(nèi)可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡。臨床上將手足口病分為4期[5]。第一期病情輕微，主要表現(xiàn)為發(fā)熱及典型手、足、口皮疹表現(xiàn)。合并病毒性腦炎者屬于第二期，此時(shí)病情已較重，如能在第一期或第二期給予積極處理，可阻止進(jìn)展為第三期，此期可出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂、肺水腫、循環(huán)衰竭、肺出血等重癥，死亡率高。研究發(fā)現(xiàn)，丙種球蛋白含有病毒特異性抗體，具有免疫封閉作用，通過(guò)多種途徑抑制炎癥介質(zhì)釋放，減輕炎癥反應(yīng)[6]。另一項(xiàng)研究顯示：甲基強(qiáng)的松起效快，具有較強(qiáng)的抗感染作用，能有效降低毛細(xì)血管通透性，不僅能降低肺血管通透性，減輕肺水腫，而且還可以促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)生成，同時(shí)還可以降低腦血管通透性，從而有效減輕腦水腫，降低腦疝發(fā)生的幾率[7]。我科收治的28例患者均在發(fā)病早期給予丙種球蛋白及甲基強(qiáng)的松沖擊治療，大多數(shù)患兒臨床治愈，預(yù)后佳，明顯降低了死亡率。

對(duì)于手足口病重癥及危重癥的判斷尤為重要，必須嚴(yán)格按照《手足口病診療指南（2010年版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)篩選出重癥及危重癥病例，對(duì)于常見(jiàn)并發(fā)癥如腦炎、腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)衰竭、心肌炎、高血壓、高血糖等必須及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，才能降低死亡率及致殘率。心率、呼吸、意識(shí)狀態(tài)、血壓、瞳孔、尿量等生命體征監(jiān)測(cè)，以及血糖、血?dú)狻⑸?、心肌酶、肌鈣蛋白等實(shí)驗(yàn)室檢查的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尤為重要。由于手足口病的病原為小RNA病毒，利巴韋林為廣譜抗病毒藥物，對(duì)此可起到一定作用。亦可采取開(kāi)塞露灌腸法促腸道病毒排出。對(duì)于所有診斷為重癥及危重癥手足口病患兒在發(fā)病早期聯(lián)合應(yīng)用丙種球蛋白及甲基強(qiáng)的松龍，能有效降低患兒死亡率，縮短病程，減少并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)。對(duì)于并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫病例強(qiáng)調(diào)早期氣管插管及呼吸機(jī)輔助通氣，并且根據(jù)患兒病情變化及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)庹{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。強(qiáng)調(diào)細(xì)節(jié)，如出現(xiàn)腦疝前兆者必須采取平臥位，同時(shí)留置尿管導(dǎo)尿，避免擠壓膀胱誘發(fā)腦疝。出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫者科學(xué)管理呼吸道，避免頻繁吸痰或其他降低氣道壓力的護(hù)理操作，否則可加重肺水腫或者誘發(fā)急性肺出血。

小兒手足口病重癥及危重癥病例必須早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期及時(shí)有效進(jìn)行全面治療，才能降低患兒死亡率及致殘率。

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1673-7210（2011）02（c）-124-02

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