徐中東

江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院，江蘇淮安 223300

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是臨床常用的微創(chuàng)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為膽囊切除術(shù)的首選術(shù)式[1]，患者也樂(lè)于接受。良好的手術(shù)視野是手術(shù)順利進(jìn)行的前提，手術(shù)時(shí)空胃可提供很好的手術(shù)視野，而胃脹氣則有礙手術(shù)視野，無(wú)法進(jìn)行手術(shù)，因此，全麻誘導(dǎo)時(shí)如何操作才能不產(chǎn)生胃脹氣是麻醉所面臨的一個(gè)重要問(wèn)題，筆者將兩種全麻誘導(dǎo)方式對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)胃脹氣的影響進(jìn)行了初步探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者80例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；男37例，女43例；年齡18～67歲；膽囊結(jié)石68例，膽囊息肉12例；體重45～80 kg。術(shù)前檢查的心、肺、肝、腎及凝血機(jī)能均正常。隨機(jī)將其分為常規(guī)誘導(dǎo)組（Ⅰ組）和預(yù)給氧無(wú)正壓通氣誘導(dǎo)組（Ⅱ組），每組40例。

1.2 麻醉與方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，不置胃管，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g，入手術(shù)間后開(kāi)放右上肢靜脈，用Mindrag監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）。Ⅰ組面罩給氧去氮3 min，推注藥物時(shí)雙手托下頜緊扣面罩，由助手捏皮球給予正壓通氣，氣管插管成功后接麻醉機(jī)控制呼吸，監(jiān)測(cè)PetCO2。Ⅱ組全麻誘導(dǎo)方式用四頭帶扣住面罩，面罩連接麻醉機(jī)螺紋管，麻醉機(jī)處于機(jī)控呼吸通氣狀態(tài)向面罩內(nèi)吹送氧氣。氧流量為8 L/min，預(yù)給氧10 min開(kāi)始靜脈快速誘導(dǎo)，推注藥物過(guò)程中，直至氣管插管成功之前不進(jìn)行正壓通氣，僅由麻醉機(jī)向面罩內(nèi)吹送氧氣，插管成功后接麻醉機(jī)控制呼吸監(jiān)測(cè)PetCO2，兩組所用全麻藥相同，均為氟哌利多0.08 mg/kg、芬太尼6 μg/kg、咪達(dá)唑尼 0.08 mg/kg、丙泊酚 6～8 mg/（kg·h）泵注，睫毛反射消失時(shí)靜脈注射琥珀膽堿1～2 mg/kg，待肌顫搐消失移開(kāi)面罩，進(jìn)行氣管插管，觀察CO2人工氣腹成功，術(shù)中手術(shù)醫(yī)師認(rèn)為胃內(nèi)氣體過(guò)多，無(wú)法手術(shù)操作，需要插胃管以排去胃內(nèi)氣體方能進(jìn)行手術(shù)為胃脹氣，否則視為空胃。觀察兩組胃脹氣的例數(shù)和空胃的例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

Ⅰ組胃脹氣8例，空胃32例；Ⅱ組無(wú)一例胃脹氣，空胃40例，兩組間胃脹氣例數(shù)比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)行CO2人工氣腹是為了提供良好的手術(shù)視野，如果出現(xiàn)胃脹氣會(huì)影響到術(shù)野暴露[2]，從而影響手術(shù)操作，而胃脹氣則是由于全麻誘導(dǎo)時(shí)向肺內(nèi)加壓送氣時(shí)有部分氣體進(jìn)入胃內(nèi)所致[3]。

全身麻醉從誘導(dǎo)到完成氣管插管行控制呼吸之前這段時(shí)間內(nèi)，如何保證患者不缺氧是麻醉的重要任務(wù)。常規(guī)誘導(dǎo)方式是誘導(dǎo)時(shí)麻醉醫(yī)師雙手托患者下頜下壓面罩，助手捏皮球加壓而向面罩正壓通氣，直到肌松藥起效后完成氣管插管。在正壓通氣過(guò)程中，不可避免地會(huì)有部分氣體被擠進(jìn)胃內(nèi)，從而產(chǎn)生胃脹氣。對(duì)于飽胃患者，向面罩加壓通氣可使已處于飽胃狀態(tài)的胃更加膨脹，可能會(huì)導(dǎo)致發(fā)生胃內(nèi)容物反流，誤吸入肺的風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此全麻誘導(dǎo)時(shí)怎樣處理才能避免胃脹氣是麻醉師必須高度重視的問(wèn)題。腹腔鏡膽囊切除術(shù)要求空胃以提供足夠的手術(shù)視野，本研究的結(jié)果提示：全麻誘導(dǎo)時(shí)預(yù)給氧而不給予正壓通氣，就不會(huì)將部分氣體吹入胃內(nèi)，因此胃就處于空胃狀態(tài)，Ⅱ組40例均為空胃，無(wú)一例出現(xiàn)胃脹氣。Ⅰ組由于將部分氣體擠進(jìn)胃內(nèi)，從而發(fā)生胃脹氣，在40例中，有8例產(chǎn)生胃脹氣，影響手術(shù)視野而無(wú)法進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中插入胃管排盡胃內(nèi)氣體后方才完成手術(shù)，組間比較,差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

全麻誘導(dǎo)時(shí)給予加壓通氣的目的是為了向患者肺內(nèi)吹送氧氣，防止患者因無(wú)通氣而產(chǎn)生缺氧。如果在氣管插管前充分地預(yù)給氧，在患者體內(nèi)，特別是肺內(nèi)儲(chǔ)備足夠的氧氣，在無(wú)通氣時(shí)段肺內(nèi)氣體交換仍可正常進(jìn)行，可顯著延長(zhǎng)無(wú)通氣時(shí)間而不會(huì)出現(xiàn)缺氧。有研究表明：預(yù)吸氧3～5 min，提高吸入氧濃度至10 L/min，可快速提高呼氣末的氧濃度，因此，在進(jìn)行預(yù)吸氧時(shí)氧流量以不低于7 L/min為好，有條件時(shí)應(yīng)爭(zhēng)取延長(zhǎng)患者的吸氧時(shí)間[5]。本研究預(yù)吸氧時(shí)氧流量為8 L/min，吸氧時(shí)間為10 min，對(duì)提高呼氣末的氧濃度，增加體內(nèi)氧儲(chǔ)備應(yīng)更為可取。正常成人的肺總量可達(dá)5000 ml[6]，平靜呼吸時(shí)，功能余氣量約為3000 ml，呼吸空氣時(shí)肺內(nèi)氧儲(chǔ)備量約為370ml，血內(nèi)共儲(chǔ)備氧880ml，肺泡及血內(nèi)共儲(chǔ)備氧1250ml[6]，若吸100%氧，肺內(nèi)及血內(nèi)氧含量可達(dá)3300 ml，呼吸停止時(shí)限延長(zhǎng)到11 min[6]。

如果在5000 ml的肺總量中有4000 ml的氧氣，而耗氧量按 3～4 ml/（kg·min）計(jì)算[6]成年患者每分鐘的耗氧約250 ml，理論上可以提供16 min的氣體交換時(shí)間，而無(wú)需向肺內(nèi)吹送氧氣。有研究表明平靜呼吸預(yù)給氧3 min無(wú)通氣安全時(shí)間可達(dá)（471.9±100.9）s[4,7]。 本研究預(yù)給氧為 10 min，無(wú)通氣安全時(shí)間更長(zhǎng)，而從給琥珀膽堿到順利完成氣管插管只需60～90 s。所以在全麻誘導(dǎo)時(shí)預(yù)給氧而不加壓給氧，不會(huì)有部分氣體被擠入胃內(nèi)，就可避免胃脹氣的產(chǎn)生。

本研究表明，腹腔鏡膽囊切除術(shù)，在全麻誘導(dǎo)時(shí)采用預(yù)給氧無(wú)正壓通氣的方法，可避免將部分氣體擠入胃內(nèi)，而不產(chǎn)生胃脹氣，可為手術(shù)提供良好的視野，而且可以給患者肺內(nèi)提供足夠的氧儲(chǔ)備，對(duì)預(yù)防缺氧亦有好處，是一種可取的全麻誘導(dǎo)方法。

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