徐中東

江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院，江蘇淮安 223300

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是臨床常用的微創(chuàng)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，現(xiàn)已成為膽囊切除術(shù)的首選術(shù)式[1]，患者也樂于接受。良好的手術(shù)視野是手術(shù)順利進(jìn)行的前提，手術(shù)時空胃可提供很好的手術(shù)視野，而胃脹氣則有礙手術(shù)視野，無法進(jìn)行手術(shù)，因此，全麻誘導(dǎo)時如何操作才能不產(chǎn)生胃脹氣是麻醉所面臨的一個重要問題，筆者將兩種全麻誘導(dǎo)方式對腹腔鏡膽囊切除術(shù)胃脹氣的影響進(jìn)行了初步探討，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者80例，ASAⅠ～Ⅱ級；男37例，女43例；年齡18～67歲；膽囊結(jié)石68例，膽囊息肉12例；體重45～80 kg。術(shù)前檢查的心、肺、肝、腎及凝血機(jī)能均正常。隨機(jī)將其分為常規(guī)誘導(dǎo)組（Ⅰ組）和預(yù)給氧無正壓通氣誘導(dǎo)組（Ⅱ組），每組40例。

1.2 麻醉與方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，不置胃管，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g，入手術(shù)間后開放右上肢靜脈，用Mindrag監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓（NIBP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）。Ⅰ組面罩給氧去氮3 min，推注藥物時雙手托下頜緊扣面罩，由助手捏皮球給予正壓通氣，氣管插管成功后接麻醉機(jī)控制呼吸，監(jiān)測PetCO2。Ⅱ組全麻誘導(dǎo)方式用四頭帶扣住面罩，面罩連接麻醉機(jī)螺紋管，麻醉機(jī)處于機(jī)控呼吸通氣狀態(tài)向面罩內(nèi)吹送氧氣。氧流量為8 L/min，預(yù)給氧10 min開始靜脈快速誘導(dǎo)，推注藥物過程中，直至氣管插管成功之前不進(jìn)行正壓通氣，僅由麻醉機(jī)向面罩內(nèi)吹送氧氣，插管成功后接麻醉機(jī)控制呼吸監(jiān)測PetCO2，兩組所用全麻藥相同，均為氟哌利多0.08 mg/kg、芬太尼6 μg/kg、咪達(dá)唑尼 0.08 mg/kg、丙泊酚 6～8 mg/（kg·h）泵注，睫毛反射消失時靜脈注射琥珀膽堿1～2 mg/kg，待肌顫搐消失移開面罩，進(jìn)行氣管插管，觀察CO2人工氣腹成功，術(shù)中手術(shù)醫(yī)師認(rèn)為胃內(nèi)氣體過多，無法手術(shù)操作，需要插胃管以排去胃內(nèi)氣體方能進(jìn)行手術(shù)為胃脹氣，否則視為空胃。觀察兩組胃脹氣的例數(shù)和空胃的例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

Ⅰ組胃脹氣8例，空胃32例；Ⅱ組無一例胃脹氣，空胃40例，兩組間胃脹氣例數(shù)比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)行CO2人工氣腹是為了提供良好的手術(shù)視野，如果出現(xiàn)胃脹氣會影響到術(shù)野暴露[2]，從而影響手術(shù)操作，而胃脹氣則是由于全麻誘導(dǎo)時向肺內(nèi)加壓送氣時有部分氣體進(jìn)入胃內(nèi)所致[3]。

全身麻醉從誘導(dǎo)到完成氣管插管行控制呼吸之前這段時間內(nèi)，如何保證患者不缺氧是麻醉的重要任務(wù)。常規(guī)誘導(dǎo)方式是誘導(dǎo)時麻醉醫(yī)師雙手托患者下頜下壓面罩，助手捏皮球加壓而向面罩正壓通氣，直到肌松藥起效后完成氣管插管。在正壓通氣過程中，不可避免地會有部分氣體被擠進(jìn)胃內(nèi)，從而產(chǎn)生胃脹氣。對于飽胃患者，向面罩加壓通氣可使已處于飽胃狀態(tài)的胃更加膨脹，可能會導(dǎo)致發(fā)生胃內(nèi)容物反流，誤吸入肺的風(fēng)險[4]。因此全麻誘導(dǎo)時怎樣處理才能避免胃脹氣是麻醉師必須高度重視的問題。腹腔鏡膽囊切除術(shù)要求空胃以提供足夠的手術(shù)視野，本研究的結(jié)果提示：全麻誘導(dǎo)時預(yù)給氧而不給予正壓通氣，就不會將部分氣體吹入胃內(nèi)，因此胃就處于空胃狀態(tài)，Ⅱ組40例均為空胃，無一例出現(xiàn)胃脹氣。Ⅰ組由于將部分氣體擠進(jìn)胃內(nèi)，從而發(fā)生胃脹氣，在40例中，有8例產(chǎn)生胃脹氣，影響手術(shù)視野而無法進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中插入胃管排盡胃內(nèi)氣體后方才完成手術(shù)，組間比較,差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

全麻誘導(dǎo)時給予加壓通氣的目的是為了向患者肺內(nèi)吹送氧氣，防止患者因無通氣而產(chǎn)生缺氧。如果在氣管插管前充分地預(yù)給氧，在患者體內(nèi)，特別是肺內(nèi)儲備足夠的氧氣，在無通氣時段肺內(nèi)氣體交換仍可正常進(jìn)行，可顯著延長無通氣時間而不會出現(xiàn)缺氧。有研究表明：預(yù)吸氧3～5 min，提高吸入氧濃度至10 L/min，可快速提高呼氣末的氧濃度，因此，在進(jìn)行預(yù)吸氧時氧流量以不低于7 L/min為好，有條件時應(yīng)爭取延長患者的吸氧時間[5]。本研究預(yù)吸氧時氧流量為8 L/min，吸氧時間為10 min，對提高呼氣末的氧濃度，增加體內(nèi)氧儲備應(yīng)更為可取。正常成人的肺總量可達(dá)5000 ml[6]，平靜呼吸時，功能余氣量約為3000 ml，呼吸空氣時肺內(nèi)氧儲備量約為370ml，血內(nèi)共儲備氧880ml，肺泡及血內(nèi)共儲備氧1250ml[6]，若吸100%氧，肺內(nèi)及血內(nèi)氧含量可達(dá)3300 ml，呼吸停止時限延長到11 min[6]。

如果在5000 ml的肺總量中有4000 ml的氧氣，而耗氧量按 3～4 ml/（kg·min）計算[6]成年患者每分鐘的耗氧約250 ml，理論上可以提供16 min的氣體交換時間，而無需向肺內(nèi)吹送氧氣。有研究表明平靜呼吸預(yù)給氧3 min無通氣安全時間可達(dá)（471.9±100.9）s[4,7]。 本研究預(yù)給氧為 10 min，無通氣安全時間更長，而從給琥珀膽堿到順利完成氣管插管只需60～90 s。所以在全麻誘導(dǎo)時預(yù)給氧而不加壓給氧，不會有部分氣體被擠入胃內(nèi)，就可避免胃脹氣的產(chǎn)生。

本研究表明，腹腔鏡膽囊切除術(shù)，在全麻誘導(dǎo)時采用預(yù)給氧無正壓通氣的方法，可避免將部分氣體擠入胃內(nèi)，而不產(chǎn)生胃脹氣，可為手術(shù)提供良好的視野，而且可以給患者肺內(nèi)提供足夠的氧儲備，對預(yù)防缺氧亦有好處，是一種可取的全麻誘導(dǎo)方法。

[1]鄭建武,鄭群英,周斌,等.老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)480例麻醉分析[J].國際麻醉學(xué)雜志,2010,31(1):19.

[2]張加強(qiáng),孟凡民,候艷花,等.歐普樂喉罩在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中對胃脹氣程度及通氣的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2010,26(1):71.

[3]胡友洋,駱宏,汪萍,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者喉罩和喉罩氣道管理的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志,2010,30(5):637.

[4]黃紹強(qiáng),解軼,耿桂啟.給氧方式對全麻插管安全時限的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2009,25(7):588-589.

[5]張筑華,李紅靈,黃濤,等.吸氧對丙泊酚麻醉在老年患者無痛胃鏡檢查中的安全性[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2010,26(9):815.

[6]劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:32,1365-1367.

[7]古仕明,楊春梅.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療體會[J].中國醫(yī)藥科學(xué),1011,1(13):168-169.