吳紹欽

南京市江寧區(qū)中醫(yī)院普外科，江蘇 南京 211100

“臨床治理”概念最早由英國人提出[1]，隨著社會的進步，國家對醫(yī)療支出的增加以及循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，民眾對強化臨床責任感的要求越來越高，尤其是20世紀90年代發(fā)生的如Bristol，Allitt，Alder Hey 和 Shipman 等 事件[2]，這 些 事 件讓 全社會對衛(wèi)生行業(yè)自律能力產(chǎn)生了懷疑，損害了民眾的信心，也沖及了英國衛(wèi)生服務(wù)體系，要求通過改革提高醫(yī)療質(zhì)量的呼聲越來越高，這時徹底的“臨床治理”體制改革的政治氛圍已逐漸成熟，并很快由政府提出了“臨床治理”改革方案。

1 英國“臨床治理”的基本架構(gòu)[3]

英國“臨床治理”的基本架構(gòu)主要包括：①基本的確保有效的管理；②保持醫(yī)療適度容量；③積極發(fā)現(xiàn)對患者或員工的危險因素；④選擇并使用有效的信息用于臨床服務(wù)；⑤各部門、科室進行整體合作，各專業(yè)、團體加入其中；⑥相關(guān)人員都動員起來（醫(yī)患溝通）；⑦患者的經(jīng)歷；⑧在患者的投訴抱怨中吸取教訓(xùn)并改進服務(wù)；⑨基于患者安全事故中吸取教訓(xùn)。

2 對“臨床治理”架構(gòu)的理解

2.1 基本地確保有效的管理

基本地確保有效的管理包括：①人員設(shè)備準入；②醫(yī)療技術(shù)準入；③核心制度的建立和落實；④倫理道德規(guī)范；⑤不良事件的監(jiān)測報告；⑥醫(yī)療質(zhì)量考核機制；⑦突出全程管理，有效規(guī)避醫(yī)療風險；⑧認真對待和處理好每一起投訴和糾紛；⑨隨時掌控醫(yī)療服務(wù)信息；⑩將循證方法引入醫(yī)療質(zhì)量管理。

2.2 高水平的醫(yī)療質(zhì)量

高水平的醫(yī)療質(zhì)量取決于人員、技術(shù)和設(shè)備的合理搭配，取決于人員、規(guī)模以及診療過程的有機統(tǒng)一。如果不顧人力資源的客觀實際，盲目追求高精尖或無限制擴張，結(jié)果超出服務(wù)能力極限，不可避免的導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降。

2.3 對患者和醫(yī)務(wù)人員的危險因素

對患者和醫(yī)務(wù)人員的危險因素是多方面的，如診斷錯誤或不及時、對錯誤的患者進行手術(shù)、將大塊外界物體遺留在手術(shù)患者的體內(nèi)、陳舊設(shè)備導(dǎo)致患者健康受損、患者從床上跌落、院內(nèi)感染、員工感染乙肝、自然災(zāi)害、醫(yī)患溝通障礙、化學(xué)試劑以及高壓和放射性醫(yī)療設(shè)備等對員工和患者潛在的危險、意外傷害事件、工作場所暴力、醫(yī)院食物中毒等。

2.4 信息交流和咨詢

信息交流和咨詢是風險管理過程中每一步均需要考慮的重要內(nèi)容。實行信息系統(tǒng)的改良，醫(yī)院在最初階段就要為所有風險承擔者制訂信息交流計劃。信息交流和咨詢應(yīng)該是醫(yī)患雙向的對話，而不是醫(yī)院或管理者的一廂情愿。目前，醫(yī)療風險報告制度已在我國逐步開展。醫(yī)療部門通過及時收集整理醫(yī)療差錯、事故、不良事件以及發(fā)生地點、頻率和影響范圍等，進一步分析風險發(fā)生的原因、責任主體，及時加以溝通、反饋，并發(fā)出警示報告，以達到防范風險、提高醫(yī)療質(zhì)量和安全的目的。

2.5 各部門、科室進行整體合作

各專業(yè)、團體加入其中；強化團隊意識和相互協(xié)作的精神，繼續(xù)專業(yè)技能和管理技能的培養(yǎng)。

2.6 醫(yī)療活動情況

在醫(yī)療活動中，醫(yī)務(wù)人員將具體的需要患者或家屬知情的內(nèi)容，運用恰當?shù)男问?，在適宜的時機，傳遞給患者，是實施醫(yī)患溝通的基本要求。醫(yī)患溝通，實際也是醫(yī)務(wù)人員和患者進行思想與感知互動的過程。除主治醫(yī)師、科主任和責任護士外，醫(yī)院各職能部門、科室人員都可能是直接擔當者。

2.7 非技術(shù)因素

除技術(shù)因素外，非技術(shù)因素包括醫(yī)療服務(wù)價格、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)設(shè)施、醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)護人員的職業(yè)道德、尊重保密等，這對患者滿意度也會產(chǎn)生很大的影響；溫馨的環(huán)境可以有效刺激就診者的感官，并帶來舒適的體驗；醫(yī)療機構(gòu)是否提供整潔、舒適的就診環(huán)境，是否采用便捷的就醫(yī)流程，縮短患者就醫(yī)的等待時間等都會給患者帶來不同的體驗。

2.8 醫(yī)療投訴

醫(yī)療投訴是患者及其家屬在接受醫(yī)療保健服務(wù)過程中，對醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員提供的服務(wù)不滿意而向有關(guān)部門反映問題的一種行為。與醫(yī)療糾紛相比，沖突的方式比較溫和，影響的范圍較小，解決的方式相對簡單[4]。抱怨和投訴是患者對其就診過程感受的真實表達，在一定程度上反映出醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過程中存在的問題和缺陷，以及患者對醫(yī)療服務(wù)的預(yù)期要求，為決策者改進服務(wù)方式、方法提供有價值的信息。從這個角度看，醫(yī)療投訴是一項不可忽視的重要資源。因此，投訴中合理部分要及時采納改進，不合理部分要耐心做好解釋工作。

2.9 加強機構(gòu)的責任以及文化改變

每一起醫(yī)療安全事件都或多或少地給患者和醫(yī)院帶來損失，必須要有針對性的進行認真總結(jié)，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，努力避免類似事件的再度發(fā)生是最為重要的，也是真正對患者負責、對社會負責的具體表現(xiàn)。

3 我院醫(yī)療安全存在的問題

我院是一家二級甲等中醫(yī)醫(yī)院，病床250張，員工320名，其中醫(yī)生106名，護士127名，年住院患者7000人次，門急診29.3萬人次。設(shè)有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、骨科、手術(shù)室、ICU、急診科等臨床科室。擁有CT、彩色超聲、血液生化、DR、血液凈化、電子高清腹腔鏡、電子胃腸鏡等大型醫(yī)療設(shè)備75臺套。醫(yī)院制定了一系列規(guī)章制度，成立了如藥事管理委員會、病案管理委員會、院內(nèi)感染委員會、健康教育委員會等管理組織13個。有3名副院長分管醫(yī)療工作。2009年共發(fā)生醫(yī)療糾紛13起，其中內(nèi)科2起，外科3起，骨科3起，婦產(chǎn)科5起。在13起醫(yī)療糾紛中順利進行醫(yī)療事故鑒定的僅2起，其他的已經(jīng)過協(xié)商或正在通過協(xié)商解決，單例最高協(xié)議賠償金額高達94萬元人民幣，創(chuàng)區(qū)內(nèi)醫(yī)療糾紛賠償歷史最高紀錄。這些糾紛包括患者燒傷、新生兒腦缺氧綜合征、下肢手術(shù)神經(jīng)損傷、新生兒性別“口誤”、轉(zhuǎn)診過程患者死亡等。經(jīng)過醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療專家組分析確定，所有糾紛醫(yī)院都存在不同程度的過失和責任，主要表現(xiàn)在以下幾方面：一是醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平不高，繼續(xù)教育和培訓(xùn)相對滯后；二是極少數(shù)醫(yī)務(wù)人員責任意識淡漠，違規(guī)操作，導(dǎo)致醫(yī)療事故時有發(fā)生；三是過度醫(yī)療，追求經(jīng)濟效益；四是對高新技術(shù)準入管理不嚴，加之醫(yī)療技術(shù)本身的風險性，給患者造成傷害；五是患者的知情同意權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)和參與權(quán)等沒有得到充分的尊重和保護；六是醫(yī)療信息不暢，醫(yī)醫(yī)、醫(yī)患缺乏有效溝通，安全監(jiān)管不力，缺乏相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量安全評價系統(tǒng)；七是藥物濫用以及注射安全、血液安全等存在隱患。理論上講，這些潛在因素在醫(yī)療不安全事件發(fā)生前是可預(yù)防的[5]。

4 從“臨床治理”架構(gòu)中得到的啟示

4.1 核心制度必須嚴格落實

核心制度是為確保醫(yī)療質(zhì)量和安全而制訂的，是醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)和內(nèi)容。要不間斷的加強全員認知教育，熟練掌握并應(yīng)用各種規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程，規(guī)范科室和個人的醫(yī)療行為，否則就容易導(dǎo)致職責缺失、工作脫節(jié)、操作失誤，不僅患者的利益受到損害，醫(yī)務(wù)人員自身安全也得不到保障，往往造成嚴重后果?；仡櫸以横t(yī)療事件，多數(shù)與核心制度得不到有效落實有關(guān)，包括首診負責制度、查對制度、會診制度、交接班制度、三級查房制度等。

4.2 適度的醫(yī)療才能保證質(zhì)量，降低風險

我院婦產(chǎn)科核定床位僅56張，但全年收治婦產(chǎn)科患者卻達到3780人次，最多時病房加床15張，給安全工作帶來很大隱患。醫(yī)院和科室都在努力追求經(jīng)濟利益，忽視了人員和環(huán)境的承受能力，醫(yī)務(wù)人員疲勞工作，帶著情緒工作，服務(wù)態(tài)度變壞，對患者的病情缺少觀察，必然出現(xiàn)差錯，人流量的急劇增加又造成了院內(nèi)感染和后勤保障安全風險。我院近期發(fā)生的新生兒產(chǎn)傷事件，賠償金額達94萬元。經(jīng)過醫(yī)療事故鑒定分析，與醫(yī)務(wù)人員緊張、疲勞，對產(chǎn)婦觀察判斷不力，處置不當有著密切的關(guān)系。

4.3 及時發(fā)現(xiàn)和消除對患者的危險因素也是保證醫(yī)療安全的重要方面

我院先后發(fā)生了乙醇燒傷患者事件、患者從擔架墜落事件、患者滑到事件等，不僅給患者造成不同程度的傷害，而且給醫(yī)院的聲譽造成了極大的損害。因此在任何環(huán)節(jié)上都要加強管理，不能麻痹大意。

4.4 良好的責任心是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當具備的基本品質(zhì)

當前確實有少數(shù)醫(yī)務(wù)人員，過分考慮紅包、回扣，把患者利益放在一邊，服務(wù)意識和服務(wù)態(tài)度下滑，病史采集不認真，觀察病情不仔細，要么延誤治療，要么過度醫(yī)療，給患者增加醫(yī)療費用負擔的同時，造成患者身心傷害。

4.5 積極的醫(yī)患溝通是醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)

雖然醫(yī)患雙方在診療過程中存在著不對稱性，溝通效果往往十分有限，但積極的交流可以促進醫(yī)患彼此間的信任感，減輕患者的恐懼感，通過了解患者的訴求，在尊重其知情權(quán)、選擇權(quán)的基礎(chǔ)上，制訂更加切合實際的科學(xué)、安全和有效的治療方案。同時完善和履行簽字手續(xù)，做好防范措施，化解法律風險。我院一起巨大兒死亡事件，就是因為溝通不力，在分娩困難的情況下，沒有及時向產(chǎn)婦及家屬交待情況，選擇剖腹產(chǎn)，而是繼續(xù)采取胎吸方法，導(dǎo)致事故發(fā)生。

4.6 團隊合作是醫(yī)療安全管理不可或缺的重要因素

高水平的醫(yī)療質(zhì)量有賴于人員、技術(shù)和設(shè)備的合理搭配，盡可能把影響醫(yī)院運作的不同要素協(xié)調(diào)并控制起來，組織相關(guān)人員不斷設(shè)計、改進技術(shù)操作流程，減少醫(yī)療服務(wù)過程中的步驟，確保醫(yī)療工作的正常開展和有一個穩(wěn)定的、不斷提高的醫(yī)療質(zhì)量。注意引導(dǎo)臨床科室主動參與醫(yī)療質(zhì)量管理，激發(fā)科室的內(nèi)在管理動力[6]。

4.7 醫(yī)療技術(shù)水平是醫(yī)療質(zhì)量的核心

由于年輕醫(yī)務(wù)人員、進修人員等相繼進入臨床一線，技術(shù)風險相應(yīng)增加，部分人員往往專業(yè)素質(zhì)差、“三基”不牢、溝通協(xié)調(diào)能力欠缺、病歷書寫不夠規(guī)范、對急危重患者搶救缺少經(jīng)驗、手術(shù)操作不符合規(guī)程等基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量問題尤為突出，已成為制約醫(yī)療質(zhì)量提高的重要瓶頸。因此醫(yī)院必須特別重視對醫(yī)務(wù)人員的崗前培訓(xùn)、崗位分配、業(yè)務(wù)考核和在職繼續(xù)教育，重視優(yōu)勢學(xué)科和重點學(xué)科建設(shè)，從根本上提高服務(wù)能力，化解醫(yī)療風險。

總之，運用英國“臨床治理”架構(gòu)分析我院醫(yī)療管理工作中存在的問題，條理更加清晰，更具有針對性，使管理者從中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量，這對于保障醫(yī)療安全，扭轉(zhuǎn)被動局面，具有積極意義。

[1]Great Britain.The new NHS:modem dependable [M].Department of Health,1997:34.

[2]龐玉芳,裴麗昆.英國的“臨床治理”框架和做法給我國醫(yī)政工作的啟示[J].中國醫(yī)院,2007,11(11):64-68.

[3]National Audit Office.Achieving Improvements through Clinical Governance[OL].http//www.nao.gov.uk,2003-09-17.

[4]邱東民,蔣平,徐淵洪.醫(yī)療風險管理計劃的構(gòu)建[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2007,22(5):1-3.

[5]Morton J,MacMillan S.Adverse events in New Zealand Healthcare[OL].http://www.Nzma.Org.nz/Journal/116-118/623/:Journal of New Zealand Medical Association,2003:116-118.

[6]張慧莉,蒲景環(huán),趙瑞民.對科室主任醫(yī)療質(zhì)量管理考核的實踐與探索[J].中國醫(yī)院管理,2004,24(4):29.