竇春紅

南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008

具備完善的硬件條件、細致的軟件設計，沒有嚴格的管理和執(zhí)行，也是難以發(fā)揮靜脈藥物配置中心（PIVAS）的優(yōu)勢，甚至有時還能造成嚴重事故。醫(yī)療事故的認定范圍擴大，過去屬于護理差錯的配錯藥、打錯針等都將定性為醫(yī)療事故。在《醫(yī)療事故處理條例》[1]中明確規(guī)定：“造成患者明顯人身損害的其他后果屬于四級醫(yī)療事故”。據(jù)了解，輸液反應以及各科室配藥發(fā)生的醫(yī)療糾紛屢有發(fā)生，為此，醫(yī)院日常工作管理新設有靜脈藥物配制服務，建立PIVAS使靜脈藥物配置能在高潔凈環(huán)境（局部100級）下進行，既能防止發(fā)生輸液反應，又能節(jié)約前期準備時間。

1 PIVAS的硬件要求及管理

1.1 環(huán)境支持

為保證制劑質量以及為全靜脈營養(yǎng)藥物（TPN）的配制提供有效的環(huán)境支持，PIVAS參照GMP標準進行管理。PIVAS擁有完善的配制操作規(guī)程與質量控制標準，在局部100級層流條件下利用無菌傳遞系統(tǒng)對藥物進行配制。PIVAS采用層流裝置凈化空氣，對準備區(qū)、更衣區(qū)、辦公區(qū)、配置區(qū)、成品區(qū)等各區(qū)域采用不同標準。凈化標準達到三十萬級、十萬級、萬級以及百級等。

1.2 日常管理

1.2.1 凈化設備的使用與維護 每日記錄主機工作時間和狀態(tài)，記錄凈化區(qū)域的溫度及濕度，發(fā)現(xiàn)不符合標準或異常波動時應及時報修。

1.2.2 凈化操作臺的使用與維護 每日記錄凈化操作臺的使用情況（生物安全柜和普通超凈臺分別記錄），記錄內容包括使用時間、正負壓力、風速等。每月1次對凈化操作臺，凈化間進行沉降菌檢測，如果不符合無菌要求，應立即查找原因，避免操作性污染。配置TPN的凈化操作臺尤其要注意使用中的管理與維護，因為配置TPN的操作臺經常會有氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等富營養(yǎng)物質殘留，甚至在操作過程中不慎濺入高效濾網，堵塞及滋生細菌，因此，配置TPN的凈化操作臺的清潔與維護非常重要。定期清洗中效和初效過濾布并記錄，高效過濾膜每兩年更換1次。

1.2.3 規(guī)章制度的制訂與執(zhí)行 建立各項規(guī)章制度、明確各職位的職責。分管領導親自對相關制度及相關流程進行審核、落實，嚴把各個執(zhí)行環(huán)節(jié)。從制度上保證安全，同時規(guī)范配藥程序，設定藥師審方、明確護士配藥等職責制度。為確保安全，規(guī)范以下配制程序：①錄入醫(yī)生醫(yī)囑→護士長核對→通過電腦發(fā)往配制中心→藥師審方→電腦生成輸液標貼→藥師等排藥、貼標簽、核對簽名→利用傳遞窗送入潔凈室→護士再次核對并配制、簽名→送至控制區(qū)→藥劑師核對并簽名→放入整理箱上鎖保存→工人送至各病區(qū)→清點并簽收→護士核對輸液。②對于嬰幼兒藥物配制，劑量少于1支的藥物，負責配藥的護士必須注明抽取加藥劑量以及溶解液劑量，藥師審核無誤后方可。③防止安瓿瓶斷口處微?；烊胨幰?，對以往過分倒置安瓿瓶的抽液方法進行改善。④稀釋藥物規(guī)定使其充分溶解，現(xiàn)配現(xiàn)用。⑤為防止針頭穿刺膠塞帶入的微粒成分，減少穿刺次數(shù)并且采用斜面穿刺方法。總而言之，做到所有操作過程有章可循、有記錄可查。

凈化操作的工作流程主要由人工和物流完成。對于為藥師將藥物外包裝拆除后放至擺藥間、根據(jù)電腦傳輸?shù)奶幏竭M行擺藥并傳入配制間、加藥護士配置后傳至成品間則都由物流完成，而人工流程則是最后由送藥工將成品送至各病區(qū)。工作人員進入工作都必須由衛(wèi)生通道進入外更衣室更換工作服和鞋。凈化操作對環(huán)境要求十分嚴格，各個區(qū)域要求不同，藥師更衣后直接進入擺藥區(qū)；核對護士和送藥工更衣后直接進入成品區(qū)；而對于加藥護士更衣后還得進入一更二更，分別對手和前臂進行清洗、消毒、風干后，穿無菌連體服和潔凈鞋才能進入配置區(qū)。

2 配置操作人員培訓及實踐操作的指導

操作人員主要由藥師和護士構成，護士配藥，藥師調劑。由于兩者工作職能不同，所以對各自的要求不一樣。藥師要求包括：①對于藥物配伍相互間產生禁忌以及審核不合理用藥有的醫(yī)院借助于合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)（PASS）和靜脈注射劑體外配伍審查模塊（IV），但是只限于3種及以下藥物配伍監(jiān)控，對3種以上則缺乏有效能力，所以，臨床藥師的審方工作很重要，這就要求不斷提高工作人員的藥學知識和責任，對配制操作人員進行培訓以及實踐操作能力的提高。PIVAS則作為藥師介入臨床藥物治療的一項工作，傾向于藥物合理使用與研究方向的發(fā)展。筆者在審核處方時就發(fā)現(xiàn)問題：水溶性維生素2 g+10%葡萄糖注射液1000 ml+復方氨基酸250 ml，該處方的問題屬于注射液在配置完畢后輸液過程中會發(fā)生理化變化，水溶性維生素極易發(fā)生水解氧化，如果加入脂肪乳中可以被乳劑包裹避免水解氧化，否則應該在配制完畢后30 min內輸完，但是該處方明顯不可能在30 min內輸液完畢，因此按不合格處方處理。②由于各患者的生理功能不同，應該以患者為中心，根據(jù)患者病情狀況體征，合理分析用藥，采用個體化給藥方案。③熟悉藥物配伍禁忌、藥物相容性及穩(wěn)定性的原理與現(xiàn)象。筆者在審核處方時就發(fā)現(xiàn)有醫(yī)囑：20%脂肪乳250 ml+10%氯化鉀注射液，該醫(yī)囑屬于典型的理化配伍禁忌。藥劑學上關于乳劑的破乳中提到電解質是導致乳劑破乳的關鍵因素。例如生理鹽水+注射用阿莫西林，由于阿莫西林屬于不穩(wěn)定的制劑，配制完成后應在30 min內輸液完畢，而從配制結束到給患者輸液已經不符合快沖標準了，因此建議病區(qū)護士在病房快沖。由此可見，具有扎實的專業(yè)基礎知識對審核處方有很大幫助。④個人身體功能對體內藥物濃度要求不同，對個人特殊用藥的血藥監(jiān)測和個體化用藥將藥劑技術與臨床治療有機結合。⑤與醫(yī)護工作人員溝通，從患者與工作人員兩方面了解分析，制訂出合理、人性化的制度和技術操作規(guī)程便于執(zhí)行。PIVAS在實施的過程中除了已有的問題還會由于一些不確定因素遇到問題，這些都需要藥師通過繼續(xù)教育學習以及與同行的交流作好充分的知識儲備。如對于一些新的藥物，由于沒有實踐經驗，起初只能根據(jù)說明書介紹使用等。

護士的要求則只需要進行崗前培訓與考核，如果從事配制工作則是有計劃地進行專業(yè)技術培訓：配制區(qū)設備的基礎使用、清潔和維護；相關藥品的準備與運輸；微生物污染的相關知識；藥物混合配制的規(guī)范；藥物相容性與穩(wěn)定性的檢查；相關專業(yè)術語的學習以及處方、標簽及文件記錄的管理與檢查等[2]。

在配制中心工作必須要經過專業(yè)培訓并取得相關資格，培訓與考核的有效期為1年，1年期限后必須重新進行培訓、考核。為方便管理，所有培訓、考核都得建立檔案存檔，便于后期的備查工作。

工作人員衛(wèi)生管理：對于配制人員的健康要求十分嚴苛，每年至少體檢1次。根據(jù)1998年國家藥品監(jiān)督管理局頒布的藥品生產質量管理規(guī)范，如果患有傳染病、感染性疾病、體表有開放性傷口或患有皮膚病的人員是不適于從事配制工作。

3 特殊操作的要求及管理

3.1 細胞毒性藥物的配置

由于各類藥品的特性，對特定藥品配制要采用特殊的處理方式。如：PIVAS護士配制抗生素、抗腫瘤藥物時都應在專用層流生物安全柜中配制并拉下防護玻璃擋板，還得穿上防護服，戴口罩、手套等，因為在打開粉瓶、安瓿以及抽取藥液、拔針時均可能產生肉眼看不見的有毒性微粒等危害醫(yī)務人員健康。除此之外，對于產生的廢棄物也得做出正確處理：裝入自封塑料袋或丟入加蓋容器中與其他垃圾分開放置，避免藥物散播在空氣中污染工作環(huán)境。

3.2 TPN的處方審核及配置

TPN由葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、多種維生素及特殊營養(yǎng)物質等組成，由于各個成分之間的理化性質不同，因此配制程序非常重要，避免因為不當?shù)奶幹?，倒置TPN混合液出現(xiàn)破乳、聚合等現(xiàn)象[3]。所有操作人員均應在上崗前進行TPN配制的培訓，經考試合格方可上崗。維生素十分容易發(fā)生化學變化，在配制過程中應打破一般的混合配制原則，先以乳劑形式與脂肪乳乳劑混合，最后才與水溶液混合，以避免未經稀釋的高濃度電解質、微量元素添加劑及低pH值的葡萄糖溶液直接加入到脂肪乳中。操作人員的無菌概念非常重要，目前靜脈營養(yǎng)液中重要的能量來源50%葡萄糖注射液和電解質10%氯化鉀注射液，很多醫(yī)院都使用的是普通玻璃安瓿，而玻璃安瓿在使用過程會產生大量玻璃碎屑，極易帶入液體中，導致微粒和細菌污染。林海燕[4]經過比較實驗，發(fā)現(xiàn)塑料安瓿可以直接旋開，免除了砂輪割據(jù)及掰開引入的微粒，塑料安瓿的微粒數(shù)2～4 μm為玻璃安瓿的1/18，微粒直徑5～9 μm 為玻璃安瓿的 1/20，10～14 μm 為 1/10，≥15 μm 為 1/4，用注射器抽出藥液后≤10 μm的微粒仍然明顯少于玻璃安瓿（P<0.05）。同時塑料安瓿可以有效保護操作人員。建議使用塑料安瓿的50%葡萄糖注射液和電解質10%氯化鉀注射液，這樣一來在開啟時不會產生大量玻璃碎屑，也不會產生割傷操作者的情況。所有的操作應該是產生丟棄物少，操作最簡單快捷，污染就最少。由環(huán)境等原因造成的污染后果十分嚴重，倪元紅[5]報道17例惡臭假單胞菌污染TPN引起輸液反應皆由消毒不力造成，提示TPN的配制環(huán)境和規(guī)范操作的重要性。

全靜脈營養(yǎng)藥物的配伍很復雜，需要藥劑師具有扎實的專業(yè)知識，例如復方氨基酸注射液250 ml、脂肪乳注射液250 ml、10%葡萄糖注射液1000 ml[6]，該處方屬于不合理處方，其中復方氨基酸注射液的劑量偏少，不足以平衡10%葡萄糖注射液的pH，那樣加入脂肪乳注射液混合時，由于pH的變化將導致脂肪乳注射液破乳，因此建議增加復方氨基酸注射液250 ml。

綜上所述，科學、有效地管理醫(yī)院靜脈藥物配制，有針對性地進行培訓，建章立制，日常嚴格監(jiān)管是藥物配制十分重要的環(huán)節(jié)。

[1]《醫(yī)療事故處理條例》起草小組.醫(yī)療事故處理條例釋義[M].北京:中國法制出版社,2002:5-101.

[2]張志勇,李里.藥師在全胃腸外營養(yǎng)支持中的技術作用[J].中國藥師,2000,3(4):2141.

[3]毛璐,甄建存,陳志剛,等.塑料及玻璃安瓿開啟方法對注射劑不溶性微粒污染的影響[J].中國藥事,2005,19(11):663.

[4]林海燕.醫(yī)院靜脈藥物配置中心的工作流程與實踐體會[J].海峽科學,2010,25(2):40.

[5]倪元紅.惡臭假單胞菌污染全營養(yǎng)混合液17例報告[J].腸外與腸內營養(yǎng),2000,7(3):163.

[6]李茜.靜脈藥物配置中心建設工作的實踐與體會[J].醫(yī)學理論與實踐,2011,23(9):95.