鐘綠萍

福建省龍巖市第二醫(yī)院心內(nèi)科，福建 龍巖 364000

甲狀腺功能亢進癥（甲亢）易引起心律失常，其中快速型心律失常多見，而緩慢型心律失常較少見，臨床易誤診。我科近期診治甲亢引起病態(tài)竇房結(jié)綜合征（病竇綜合征）1例，經(jīng)抗甲亢治療，效果良好，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

患者，男，58歲。因“中上腹飽脹伴食欲不振、消瘦3個月”入院。3個月前始無明顯誘因出現(xiàn)中上腹飽脹，伴食欲不振、進行性消瘦，時伴頭暈、乏力、胸悶不適，無胸痛、心悸、氣促、腹瀉、雙下肢水腫。既往健康，無煙酒嗜好，無早發(fā)心血管疾病家族史。查體：血壓：130/70 mm Hg，神清，消瘦外觀，精神疲乏，輕度貧血外觀，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺觸診無明顯增大，胸廓無畸形，雙肺未聞及干、濕性啰音，心界向兩側(cè)擴大，心率（HR）：48次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。心電圖示竇性靜止、交界性逸搏心律，室率46次/min，部分T波改變。入院診斷冠心病、心律失常，消化道腫瘤待排。給予擴冠、抗血小板聚集、穩(wěn)定血管斑塊、提升心率、保胃等治療，效果欠佳。相關檢查排除了消化道腫瘤。后經(jīng)仔細體檢，患者雙眼球輕微突出、心音強而有力、手心汗多。查血：T38.61 pmol/L，T4277.2 pmol/L，血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）46.97 pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）＞100 pmol/L，促甲狀腺激素（TSH）＜0.005。肝腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)均正常。血液分析示：血紅蛋白86 g/L，血小板76×109/L，白細胞正常。甲狀腺彩超示雙側(cè)甲狀腺輕度彌漫性增大并血供豐富。阿托品試驗呈陽性。心臟彩超示全心增大，以左房、右房、右室增大明顯[心尖四腔切面：右室橫徑（d）41 mm，左室大?。╠）42 mm×63 mm，右房大?。╯）43 mm×61 mm，左房大?。╯）47 mm×61 mm]，三尖瓣輕度反流，肺動脈擴大，未見室壁運動異常，射血分數(shù)為80%。修正診斷：甲狀腺功能亢進癥、甲亢性心臟病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征。給予甲巰咪唑治療，患者癥狀改善，體重增加10余斤，甲狀腺功能恢復正常，心電圖復查竇性心律、HR 72次/min。4個月后心臟彩超復查心臟大小恢復正常[心尖四腔切面：右室橫徑（d）28 mm；左室大?。╠）39 mm×63 mm；右房大小（s）32 mm×42 mm；左房大?。╯）35 mm×41 mm]，三尖瓣輕度反流，射血分數(shù)為68%。血球分析復查血紅蛋白110 g/L，血小板108×109/L，白細胞正常。

2 討論

甲亢時由于甲狀腺激素分泌過多，加強兒茶酚胺的作用并直接作用于心肌和周圍心血管系統(tǒng)，患者可有心動過速、心排血量增加等高動力循環(huán)征象。甲狀腺激素也可直接作用于心肌，增加心肌細胞中“鈉泵”的活性，增加肌漿網(wǎng)中“鈣-ATP酶”的活性，增加肌凝蛋白合成，使心臟可利用的糖原和ATP不足[1]，心臟長期處于負荷過重狀態(tài)，導致心臟器質(zhì)性損害，出現(xiàn)甲亢性心臟病。

甲亢性心臟病的診斷標準：①根據(jù)癥狀、體征及實驗室檢查，確診為甲亢。②心臟有以下1項或1項以上異常，a.心律失常（陣發(fā)性或持續(xù)性房顫、陣發(fā)性室上性心動過速、頻發(fā)室性期前收縮、房室或束支傳導阻滯、竇房阻滯）；b.心臟擴大（一側(cè)或雙側(cè)）；c.心力衰竭（右心或全心）；d.心絞痛或心肌梗死；e.二尖瓣脫垂伴心臟病理性雜音。③甲亢控制后上述心臟異常消失或明顯好轉(zhuǎn)。④除外其他器質(zhì)性心臟病[2]。

甲亢引起的心律失常以竇速、房顫等快速型心律失常多見，而緩慢型心律失常尤其是病竇綜合征比較少見。本例患者甲亢診斷明確，出現(xiàn)心臟增大、心律失常的病竇綜合征，結(jié)合既往體健，無吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病及早發(fā)心血管疾病家族史等冠心病危險因素，可排除冠心病及其他原因心臟病，考慮病竇綜合征為甲亢、甲亢性心臟病所致，患者甲亢控制后心臟表現(xiàn)隨之消失，也支持甲亢合并甲亢性心臟病、病竇綜合征的診斷。

甲亢引起病竇綜合征的機制未明，可能是由于甲狀腺激素刺激，竇房結(jié)發(fā)生非特異性炎癥或水腫，以及甲亢本身為自身免疫性疾病，使竇房結(jié)部位發(fā)生自身免疫性炎癥所致[3]，而且因代謝亢進，心肌細胞相對缺氧也會導致竇房結(jié)及傳導系統(tǒng)功能障礙[4]。甲亢引起的病竇綜合征在甲亢控制后多能恢復，預后較好，部分病例可能因為誤診時間較長，未能及時給予正確治療，導致竇房結(jié)纖維化改變，功能無法恢復，需安裝人工心臟起搏器。國內(nèi)報道的甲亢合并病竇綜合征行永久起搏器治療的患者，其甲亢病史均長達10年或10年以上，且之前未能系統(tǒng)治療[5-6]，本例患者病程相對較短，給予抗甲亢治療，隨訪4個月，效果良好。

對于不典型的甲亢，尤其眼球突出及甲狀腺腫大等典型甲亢體征者，如果以心臟病為突出表現(xiàn)，年輕者往往誤診為心肌病，年齡超過40歲者則往往誤診為冠心病[7]。本例患者58歲，甲亢癥狀、體征不典型，因心臟表現(xiàn)突出收住心內(nèi)科，受專業(yè)限制，習慣性思維，首診為冠心病，同時因患者消化道癥狀明顯，伴有消瘦、貧血，又把注意力集中在是否有消化道腫瘤上。究其原因：①思維局限，對甲亢臨床表現(xiàn)的復雜性、多樣性認識不足，尤其對甲亢的少見表現(xiàn)缺乏認識，認為甲亢多引起快速型心律失常，孰不知甲亢還可發(fā)生病竇綜合征、房室傳導阻滯、室內(nèi)傳導阻滯及預激綜合征，這些亦是甲亢的診斷指征[8]。另外，甲亢對血液系統(tǒng)也有影響，血小板的生存期較短，由于消耗增加、營養(yǎng)不良和鐵的利用障礙偶可引起貧血[9]。本例患者入院時查血球分析提示貧血及血小板減少，隨著甲亢的控制，貧血糾正，血小板恢復正常，說明貧血及血小板減少與甲亢有關。②查體不夠細致全面，忽略甲亢的一些重要體征如雙眼球輕微突出、心音強而有力、手心汗多。

通過該病例的診治，提示臨床醫(yī)師要提高對甲亢臨床表現(xiàn)的認識，仔細詢問病史，認真細致查體，要善于從患者的各種表現(xiàn)中尋找蛛絲馬跡，對可疑病例應及早進行甲狀腺功能檢查，以免延誤診治。

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[5]劉巧玲,葛智平,代松魁.甲狀腺功能亢進并病竇綜合征行永久起搏器治療1例[J].臨床心血管病雜志,2007,23(9):695.

[6]李鴻梅,李淑英,李匯,等.甲狀腺功能亢進合并病竇綜合征行永久起搏器治療一例[J].天津醫(yī)藥,2009,37(12):1064.

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