呂祖芳，張立明，韓春芳，周清霞，于海英

山東省濰坊醫(yī)學院附屬濰坊市人民醫(yī)院小兒內科，山東濰坊 261041

病毒性腦炎（viral encephalitis，VE）是兒科常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，重者可遺留后遺癥甚至危及生命，嚴重影響小兒身心健康。早期診斷、正確治療、估計預后具有重要的臨床意義。VE缺乏特異性病毒學診斷指標，主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查。近年文獻報道影像學檢查特別是顱腦磁共振成像（MRI）、腦電圖（EEG）對小兒 VE的診斷有重要價值，但對MRI異?；純旱腗RI與EEG及其動態(tài)變化、臨床隨訪研究的文獻報道少見。筆者收集72例MRI異常VE患兒臨床資料，對其MRI與EEG特點進行分析，并對其中46例患兒進行動態(tài)觀察、隨訪，探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

72例中，男47例，女25例；年齡 6個月～12歲，其中6個月～3歲 21例，4～6歲 33例，7～12歲 18例；病程 3 h～2周；病前有呼吸道感染24例，腸道感染10例；主要臨床表現(xiàn)發(fā)熱56例，嘔吐48例，頭痛31例，抽搐42例，精神癥狀15例，昏迷19例，視物障礙5例，面癱6例，肢體癱瘓12例，神經(jīng)系統(tǒng)異常定位體征31例，病理征陽性50例，腦膜刺激征陽性23例；實驗室檢查，白細胞減少24例，正常25例，偏高27例，伴貧血20例。電解質紊亂15例，肝功異常12例，心肌酶譜異常35例，腎功異常6例；腦脊液異常48例，表現(xiàn)腦脊液壓力增高30例，蛋白定量增高20例（0.5～0.9 g/L），細胞數(shù)異常 36 例（0.015×109～0.096×109/L），以單核細胞為主，細菌培養(yǎng)均陰性。

1.2 治療及轉歸

主要給予更昔洛韋或阿昔洛韋、地塞米松或甲潑尼龍、甘露醇、丙種球蛋白、神經(jīng)節(jié)苷脂、腦蛋白水解物、胞二磷膽堿及降溫、鎮(zhèn)靜、吸氧、維持體液及電解質平衡、高壓氧、康復治療。住院天數(shù)2～30 d，臨床治愈33例，好轉29例，自動出院4例，放棄治療5例，死亡1例。出院后隨訪46例，有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥19例。

1.3 方法

顱腦MRI采用德國西門子Magnetom Avanto 1.5T高場強磁共振掃描儀，采用自旋回波（SE）序列T1WI、T2WI做頭部軸、矢狀位掃描，12例行腦血管顯影(MRA)檢查。腦電圖采用GADWELL EASYⅡ牌EEG機，按國際標準10-20系統(tǒng)法安裝頭皮電極，采用單雙極導聯(lián)描記。治療后進行MRI、EEG復查，臨床隨訪。

2 結果

2.1 顱腦MRI結果

72例中累及額葉32例，顳葉23例，頂葉10例，枕葉11例，島葉5例，基底節(jié)10例，腦干9例，丘腦8例，腦室6例，小腦4例，半卵圓中心5例，腦膜6例，丘腦出血1例，腦室周圍及后角白質病變11例，脫髓鞘改變8例。12例行腦血管顯影(MRA)檢查，腦血管病變8例。52例表現(xiàn)多部位損傷。MRI表現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)，對稱或不對稱，彌漫、局限點狀或斑點狀信號，主要為長T1、長T2信號，F(xiàn)LAIR（液體衰減翻轉恢復序列）高信號。

2.2 EEG結果

異常68例，輕度異常12例，中度異常22例，重度異常34例。異常主要表現(xiàn)高波幅θ、δ波活動，部分表現(xiàn)波幅降低、棘波、尖波、背景節(jié)律異常。其中彌漫性異常44例，局灶性異常15例，癇性波12例，陣發(fā)性異常8例，彌漫性異?；A上出現(xiàn)局灶性異常10例，波幅降低11例，波幅、波形不對稱13例。

2.3 隨訪結果

治療觀察2周～1年。54例2周后進行1～5次EEG復查，恢復正常34例，其中2周恢復正常6例，1個月12例，3個月9例，半年4例，1年3例。其他患兒3個月～1年EEG好轉，主要表現(xiàn)癲癇波、不對稱、陣發(fā)性異常等。46例2周～1年進行1～4次顱腦MRI復查，表現(xiàn)病灶范圍變小，數(shù)目減少，病灶消失，后遺癥改變。其中恢復正常21例，2周恢復正常2例，1個月4例，2個月5例，3個月6例，半年 3例，1年1例。有后遺癥改變15例，其中表現(xiàn)為腦軟化4例，腦萎縮9例，腦室擴大2例。腦血管異常復查2例未恢復正常，其他病例好轉后未再進行復查。臨床有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥19例，其中繼發(fā)性癲癇9例，智力異常5例，運動障礙6例，吞咽障礙2例，語言異常8例，視物、聽力障礙各2例，多功能異常16例。本組患兒與同期住院顱腦MRI正常患兒相比，EEG異常陽性率高，病情重，病情恢復時間長，3個月后MRI仍異常，易發(fā)生后遺癥。

3 討論

3.1 發(fā)病機制及病理特點

VE常見病毒為腸道病毒、皰疹病毒等。病毒直接侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)及機體對病毒感染產(chǎn)生自身免疫反應，可出現(xiàn)腦組織局限性或彌漫性水腫、神經(jīng)細胞變性壞死、膠質細胞增生、炎性細胞浸潤等病理改變[1]，重癥可致腦軟化、腦室擴大、腦溝增深增寬、腦萎縮等。

3.2 MRI特點及臨床意義

MRI可明確病變位置、大小、數(shù)目和性質。VE時炎癥使腦組織水分增加，MRI可敏感地顯示信號異常：腦水腫時在T2像上呈高信號；FLAIR（液體衰減翻轉恢復序列）能清楚地顯示T2WI、T1WI不能顯示的更小病變；近年研究DWI（擴散加權成像）可以超早期發(fā)現(xiàn)腦水腫，特別是細胞內水腫，較T2WI信號敏感性更高，能發(fā)現(xiàn)早期T2WI未能顯示的病灶[2]。VE急性期腦內T2WI高信號，T1可為低信號或等信號，隨病程變化呈長T1、長T2信號，DWI、FLAIR能更早更好地顯示更小病變。本組病例累及大腦各部位，主要累及大腦各葉、基底節(jié)、丘腦、腦干等，病變范圍廣、累及腦干等部位顯示腦組織損害重，病情重，預后差。異常改變特點符合蔣海清等[3]描述小兒VE顱腦MRI表現(xiàn)，但與白潔等[4]報道小兒VE主要累及丘腦、腦干不同。本組8例累及大腦血管，分別表現(xiàn)大腦前、中、后動脈狹窄、變細、走行僵直等，文獻報道較少，有待復查、隨訪。顱腦MRI對診斷、病情判斷具有重要價值。

MRI異常病灶可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，本組資料隨病情恢復，病變范圍變小，數(shù)目減少，病灶消失。3～6個月后仍異常可繼發(fā)腦萎縮、腦軟化、腦室擴大等，影響預后，易遺留后遺癥，說明病毒損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)的長期性、嚴重性，有必要做長期隨訪。MRI改變與出現(xiàn)的后遺癥在神經(jīng)解剖學上相對應，有助于預測后遺癥發(fā)生及早期進行康復干預治療。

3.3 EEG特點及意義

EEG反映腦細胞功能，是預測腦損傷的指標。VE時腦水腫、腦實質損害是EEG異常的病理基礎，EEG均有異常改變[5]。病情不同則EEG表現(xiàn)不同，當EEG表現(xiàn)為高波幅、大慢波，慢波持續(xù)存在，對刺激無反應，波幅明顯降低時均提示病情重，伴抽搐、昏迷的患兒EEG異常程度高。病期不同則EEG不同，急性期EEG呈彌漫性異常，部分呈局灶異常、癲癇樣波、不對稱波形、陣發(fā)性異常，隨病情好轉，EEG背景節(jié)律恢復，異常波形消失。EEG可協(xié)助判斷腦損傷的部位和嚴重程度，對提示病情及預后有很重要的意義。EEG恢復很快常提示預后良好，而EEG持續(xù)不恢復提示預后不良。本組資料顯示多數(shù)病例2～3周開始好轉，2周～3個月恢復，部分繼發(fā)癲癇波、背景節(jié)律異常。EEG異常比臨床癥狀恢復得慢，比影像學恢復快。EEG在診斷、觀察病情變化、臨床隨訪中具有重要價值，利于觀察腦功能恢復情況，對伴有反復抽搐患兒、癇性波患兒進行早期抗癲癇干預治療，對EEG持續(xù)異?；純航Y合臨床進行足夠療程及正確康復治療。

小兒處于生長發(fā)育時期，腦細胞受損可致死、致殘，但小兒大腦有很大的可塑性，神經(jīng)元細胞損傷后，大腦功能通過代償恢復。VE時患兒經(jīng)過早期、正確治療，臨床癥狀消失、EEG恢復正常、影像學病灶消失，無后遺癥是治療目標。但對于重癥VE，神經(jīng)細胞發(fā)生變性、壞死，致腦軟化、腦萎縮等，只要早期發(fā)現(xiàn)、早期合理治療、制定康復計劃，可最大程度減少后遺癥發(fā)生。

總之，MRI可判斷大腦解剖形態(tài)上的變化，EEG可了解大腦功能狀態(tài)，二者從不同角度判斷腦損害情況，觀察腦功能變化、恢復過程，二者結合分析，動態(tài)觀察，對VE具有重要診斷價值，是主要診斷方法，亦有助于正確判斷病情及預后；且EEG和顱腦MRI無副作用、易操作，家長易接受。

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