江 玲，翁時秋

南京中醫(yī)藥大學(xué)昆山附屬醫(yī)院（昆山市中醫(yī)醫(yī)院），江蘇昆山 215300

宮頸微偏腺癌（MDA），組織學(xué)上為高分化腺癌，然而在生物學(xué)行為上被稱為惡性腫瘤，具有高度的侵襲性，該疾病在臨床表現(xiàn)特點上以轉(zhuǎn)移快、惡性度高以及療效及預(yù)后差等為主，因此被稱為惡性腺瘤（adenoma）[1]。該病是一種較特異的、少見的宮頸腺癌，發(fā)病率只占宮頸腺癌的1%～3%，很易誤診。筆者通過1例該病確診病例的臨床分析，總結(jié)其診斷經(jīng)驗。

1 臨床資料

1.1 病史

患者，女，61歲。因“白帶夾紅2個月，發(fā)現(xiàn)宮頸混合性團塊1月余”于2008年11月24日入院?；颊呓^經(jīng)6年，近2個月出現(xiàn)白帶夾紅，無腹痛、陰道流膿、發(fā)熱等不適，曾于2008年10月6日查B超發(fā)現(xiàn)子宮腔積液，宮頸混合性團塊，婦檢發(fā)現(xiàn)宮頸贅生物，遂行分段診刮+頸管息肉摘除送病理，術(shù)中宮腔深9.5 cm，宮腔未刮及組織，吸出膿樣黏液約3 ml，頸管息肉摘除。術(shù)后病理示：（宮頸管）炎性息肉，予抗炎治療。2008年10月27日查CA125為6.19 kIU/L，CA199為9.24 kIU/L，患者陰道仍時有少許血性分泌物。2008年11月3日復(fù)查B超：宮腔積液，盆腔混合性塊（宮頸來源？50 mm×35 mm×49 mm），右附件小囊腫，盆腔未見明顯積液，宮頸TCT未見異常細(xì)胞，無體重驟減史。14歲7/30 d，經(jīng)量中等，6年前絕經(jīng)。2-0-1-2。

1.2 查體

T 37.0℃，P 78 次/分，BP 122/60 mm Hg，R 20 次/min。 意識清，精神可，步入病房；發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，查體合作；雙側(cè)瞳孔等大等圓，甲狀腺無腫大，胸廓無畸形，心肺聽診無異常；腹平軟，無壓痛及反跳痛；脊柱四肢無畸形，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無特殊，病理征陰性。婦科檢查：外陰，已婚已產(chǎn)式；陰道暢，黏膜正常，分泌物少；宮頸尚光；子宮前位，略飽滿，質(zhì)中，無壓痛，近頸管處明顯增粗，壓痛（+）；附件雙側(cè)未能捫及異常，無壓痛。

1.3 治療經(jīng)過

入院后于2008年11月26日上午在連硬麻醉下行筋膜外全子宮雙附件切除術(shù)。術(shù)中見：無腹水，子宮前位，子宮體萎縮，宮頸膨大呈桶狀，質(zhì)軟，雙側(cè)卵巢老年性改變，雙側(cè)輸卵管結(jié)扎后改變，盆腔及腹主動脈旁未捫及腫大淋巴結(jié)。術(shù)中剖視子宮見頸管多量黏液，送快速病理結(jié)果：宮頸見大量大小不等管狀、鋸齒狀及佛手樣排列黏液腺，浸潤頸管壁，傾向微偏腺癌。因病理為傾向性意見而未確診，與家屬商定后未再行補充手術(shù)。2008年11月28日常規(guī)病理示：（全子宮）宮頸微偏性腺癌，侵及1/2肌層，萎縮性內(nèi)膜。（右附件）卵巢漿液性囊腫，輸卵管慢性炎。（左附件）未見明顯異常，輸卵管慢性炎。建議于2008年12月10日起放療科作術(shù)后預(yù)防性放療，加速器外照射，DT 45～50 GY/5 W。但患者一直未曾至醫(yī)院進(jìn)一步檢查及治療，2011年2月曾電話隨訪，患者至今仍健在，無不適主訴。

2 討論

宮頸微偏腺癌是宮頸腺癌中的一種，該疾病比較特異和少見，發(fā)病率為宮頸腺癌的1%～3%，該疾病在組織學(xué)上被稱為高分化腺癌，然而生物學(xué)行為上卻稱之為惡性腫瘤，它具有很高的侵襲性，在臨床表現(xiàn)特點上也因轉(zhuǎn)移快、惡性度高以及療效及預(yù)后差等被稱為惡性腺瘤[1]。本病例患者為61歲女性，已絕經(jīng)6年，說明女性在絕經(jīng)以后還有可能患該疾病。

MDA在臨床上主要癥狀表現(xiàn)為白帶稀薄，無異味，陰道有大量的排液并且有不規(guī)則流血癥狀，發(fā)生性行為后會出血和腹部隱痛。本例表現(xiàn)為白帶夾紅，術(shù)前行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，通過診斷性刮宮均未發(fā)現(xiàn)病灶。故對于絕經(jīng)后患者有白帶夾紅或陰道大量排液，在排除子宮內(nèi)膜癌、輸卵管癌等其他疾病的同時，應(yīng)高度警惕MDA的發(fā)生。

MDA的診斷：MDA發(fā)生的早期不容易發(fā)現(xiàn)，因其多表現(xiàn)為內(nèi)生性，可通過重復(fù)進(jìn)行宮頸和頸管深層檢驗（＞5 mm），甚至必要的時候可進(jìn)行LEEP術(shù)或子宮頸錐切術(shù)，才可避免漏診?；颊咭坏┻M(jìn)入MDA晚期，則病情會轉(zhuǎn)化，主要癥狀為宮頸肥大，桶狀增粗，頸口變松，表面平或結(jié)節(jié)狀，分泌黏液過多。切面顏色表現(xiàn)為灰白色，有質(zhì)硬感，從局部上看還會有一些細(xì)小的篩狀結(jié)構(gòu)和囊性裂隙。該病例患者其實已屬于晚期，但由于對其病知之甚少，雖術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮頸膨大呈桶狀，剖視子宮見頸管多量黏液，亦未曾考慮到“宮頸微偏腺癌“診斷，且當(dāng)快速病理結(jié)果提示傾向微偏腺癌時，認(rèn)為病理為傾向性意見未確診，且微偏腺癌屬高分化，預(yù)后較好，若常規(guī)切片確定為微偏腺癌，術(shù)后還可行補充放化療。只知道其組織學(xué)上為高分化腺癌，而未曾意識到其生物學(xué)行為上具有高度侵襲性，其惡性度高、轉(zhuǎn)移快、療效及預(yù)后差。

MDA的鑒別診斷：MDA的鑒別診斷要與子宮頸炎或子宮頸腺瘤樣增生和子宮頸高分化腺癌區(qū)別開來。子宮頸炎或子宮頸腺瘤樣增疾病癥狀表現(xiàn)為子宮頸肥大卻并不明顯，患者陰道沒有排液存在，本身腺體形態(tài)基本表現(xiàn)正常，沒有浸潤性生長。而子宮頸高分化腺癌，在腺體的形態(tài)和大小方面均有明顯的差異，并且有背靠背共壁現(xiàn)象存在，這種情況的腺體一般不可以在沒有黏液的環(huán)境中潴留和擴張，細(xì)胞型沒有很大差別，還可以看見核分裂，細(xì)胞單層或多層，臨床上沒有水樣白帶。與其相比而言MDA則會以分散的腺體彌漫性均勻分布，浸潤深，腺體結(jié)構(gòu)異型性小，常出現(xiàn)尖角狀、雞爪樣或樹枝狀突出的腺體，核表現(xiàn)不一，大多數(shù)有輕度異型并且會以單層排列為主，其細(xì)胞質(zhì)比高分化腺癌豐富。此病例當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮頸膨大呈桶狀，剖視子宮見頸管多量黏液，快速病理結(jié)果未出來之前，一時也懷疑系子宮頸腺瘤樣增生，未曾考慮癌變可能，更未想到宮頸微偏腺癌診斷。

MDA的病理特征：①采集的MDA標(biāo)本在患病早期沒有明顯差異，有時會形成潰瘍或者是息肉狀腫物，而在晚期的時候，整個的宮頸會受到侵襲，宮頸表現(xiàn)為桶狀形狀，切面顏色表現(xiàn)為灰白色，有質(zhì)硬感，大體標(biāo)本會以和其他宮頸腺癌癥狀相似的癥狀出現(xiàn)。②檢查病變部位是診斷MDA的重要依據(jù)，檢查病變部位可以發(fā)現(xiàn)大量的黏液腺體，這些腺體會浸潤深部的血管和神經(jīng)組織。分化程度高的癌細(xì)胞與正常的宮頸腺體相比差異不大，部分腺體增生，分布密集而又紊亂，大小參差不齊，沒有固定的形狀，可以觀察到一些分支和出芽的部分，方向有向內(nèi)的也有向外的，兩者之間背靠背的情況較少。這些癌細(xì)胞的異型性相對來說比較小，但是內(nèi)含的黏液量卻比較多，細(xì)胞核和漿液比例正常，透過檢測還可以發(fā)現(xiàn)部分的細(xì)胞核有增大和上移的情況，但是卻幾乎不存在沒有核的情況[4]。間質(zhì)可見血管及神經(jīng)侵犯。腺周間質(zhì)可見不同程度的組織反應(yīng)及炎細(xì)胞浸潤。③免疫組化染色有助于MDA的診斷，據(jù)報道，癌胚抗原（CEA）染色均為陽性或局灶陽性，人體抑癌基因（P53）、Ki-67多為陽性，而惡性腫瘤（CA）及雌激素受體（ER）均為陰性。CEA在腺體胞漿染色陽性有助于MDA和其他類型的宮頸腺癌或與良性宮頸腺體增生的鑒別。但我院目前屬于二級醫(yī)院，病理科在免疫組化染色方面研究還處于低級階段，有待今后不斷提高，當(dāng)然更有待于我們臨床醫(yī)生對此病的了解程度的提高。

MDA的治療：臨床上子宮頸微偏腺癌患者較少，該疾病治療的方法和成功案例并不是很多，目前還沒有方法可以有效地治療該疾病。但是，筆者針對該病具有對化療不會出現(xiàn)敏感反應(yīng)的特點，采用根治性手術(shù)加術(shù)后放療、化療可能是最佳的治療決策。宮頸微偏腺癌的治療沿用了同期宮頸腺癌的治療手段，手術(shù)方法為廣泛全子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃，在手術(shù)后期加強化療工作。因為MDA在早期容易擴散的特點，預(yù)后效果可能會較差，這一點也許與其本身特殊的組織學(xué)表現(xiàn)有關(guān)，診斷時多已屬晚期[5]。本例患者術(shù)中只行筋膜外全子宮雙附件切除術(shù)，而未行根治術(shù)，術(shù)后常規(guī)病理示：（全子宮）宮頸微偏性腺癌，侵及1/2肌層，之后雖建議其行正規(guī)放療，但患者不僅未曾放療且未曾定期檢查。但該患者目前已術(shù)后兩年多，至今仍健在，且無不適主訴，在目前文獻(xiàn)報道的宮頸微偏腺癌病例中算是比較特殊的一例。

MDA是一種罕見的宮頸腺癌，我院從未報道過該類病案，且全國的文獻(xiàn)報道也寥寥無幾。因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，病理組織學(xué)改變輕微，常易漏診及誤診，使患者錯過最佳治療時機，預(yù)后較差。因此筆者認(rèn)為關(guān)鍵的是臨床醫(yī)生應(yīng)加強對該病的認(rèn)識，如高度懷疑本病，應(yīng)向病理科醫(yī)生提供詳細(xì)的臨床資料，請其重視，仔細(xì)閱片，必要時作CEA、P53、Ki-67、ER、PR等相關(guān)免疫組化染色檢查，進(jìn)一步協(xié)助診斷，爭取達(dá)到早診斷、早治療的目的。

[1]薛麗京,薛玲,劉燕,等.宮頸微偏腺癌1例臨床病理分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].廣州醫(yī)藥,2010,(41)6:22-24.

[2]崔麗杰.宮頸微偏腺癌3例誤診分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2009,(15)13:170-171.

[3]許海燕,方延寧.宮頸微偏腺癌臨床與病理分析[J],實用醫(yī)藥雜志,2009,（26）6:25-26.

[4]謝云亭.宮頸微偏腺癌臨床病理學(xué)分析[J].山東醫(yī)藥,2010,(54)14:105-106.

[5]馬小兵,向聚才,孫紅,等.子宮頸微偏腺癌3例[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2009,(38)20:3539-3540.