鐘 琳

重慶市南川區(qū)第二人民醫(yī)院外科，重慶 408400

肝膽外科手術(shù)是臨床上常見的治療肝膽疾病的方法，而引流管的放置在肝膽外科手術(shù)中起著非常重要的作用，其并發(fā)癥嚴(yán)重影響著患者的康復(fù)速度，因此臨床肝膽外科T管引流并發(fā)癥的護(hù)理就顯得尤為重要。筆者為探究肝膽外科T管引流各種并發(fā)癥的發(fā)生率及其原因，分析了我院肝膽外科2002年6月～2010年3月進(jìn)行膽道T管引流的2356例患者的臨床資料，分析其各種并發(fā)癥發(fā)生率及其原因，對對應(yīng)的護(hù)理措施進(jìn)行改進(jìn)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2002年6月～2010年3月在我科進(jìn)行膽道T管引流的2356例患者，其中，男1171例，女1185例；年齡3～82歲，平均49.2歲。

1.2 護(hù)理方法及隨訪

所有患者均行膽道T管引流術(shù)，T管術(shù)后放置時(shí)間最短2周，最長10個(gè)月，平均22.5 d；住院期間，護(hù)理人員每日記錄24 h膽汁總量及顏色、質(zhì)地，并定期更換引流袋及進(jìn)行引流管周圍換藥（1次/3 d）；對部分患者遵醫(yī)囑進(jìn)行膽道沖洗，囑患者出院后定期復(fù)查隨訪，觀察有無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥

在2356例患者中，共39例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為1.66%。其中，T管脫落13例（33.3%），進(jìn)行保守治療后緩解好轉(zhuǎn)；T管堵塞12例（30.8%），予以膽道鏡取石及膽道沖洗治療后緩解好轉(zhuǎn)；膽道感染8例（20.5%），經(jīng)抗感染治療緩解好轉(zhuǎn)；膽漏5例（12.8%），其中，2例進(jìn)行保守治療后好轉(zhuǎn)，3例經(jīng)超聲引導(dǎo)穿刺后好轉(zhuǎn)；膽管十二指腸瘺1例（2.6%），行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療好轉(zhuǎn)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生原因分析與護(hù)理措施

2.2.1 T管脫落

2.2.1.1 原因分析 本次研究的T管脫落患者中，4例因術(shù)后患者發(fā)生麻醉后精神障礙自行拔管而發(fā)生；3例帶管時(shí)間較長，造成皮膚固定線松脫，帶動(dòng)T管一起脫落；3例因患者體位變化中忽略固定于床上的引流管而脫落；3例屬醫(yī)源性脫落，均為醫(yī)生誤將T管當(dāng)作腹腔引流管拔除。

2.2.1.2 護(hù)理措施 ①加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，特別是對于全麻患者尚未完全清醒的情況，應(yīng)引起足夠重視，妥善固定T管并保護(hù)其不被患者自行拔除。②對于帶管時(shí)間較長的患者，應(yīng)囑其保護(hù)皮膚固定線，注意不要使其松脫。③在護(hù)理過程中必須向患者交代清楚，改變體位的時(shí)候不可影響T管的固定，避免誤拔。④醫(yī)生在腹腔引流術(shù)后拔管中必須嚴(yán)格區(qū)分腹腔引流管和T管，避免誤拔。

2.2.2 T管堵塞

2.2.2.1 原因分析 本次研究共出現(xiàn)12例T管堵塞，其中，8例發(fā)生于術(shù)中，4例發(fā)生于術(shù)后。術(shù)中8例包括3例因T管選擇不當(dāng)引起，其中2例管型過厚，1例管腔過小，均發(fā)生結(jié)石碎片阻塞；3例因T管防放置不當(dāng)引起，其中2例T管扭曲，1例T管折疊；2例因膽總管殘留結(jié)石引起。術(shù)后4例包括1例蛔蟲阻塞，1例血塊阻塞，2例泥砂結(jié)石凝結(jié)。

2.2.2.2 護(hù)理措施 ①定期檢查T管通暢情況，及時(shí)以生理鹽水沖洗渾濁膽汁和結(jié)石。②保持引流管正常位置，避免受壓、扭曲。③出現(xiàn)T管堵塞應(yīng)立刻報(bào)告醫(yī)生，查明原因并及時(shí)處理。

2.2.3 膽道感染

2.2.3.1 原因分析 本次研究共出現(xiàn)8例膽道感染，主要為經(jīng)T管向膽道注藥或更換引流袋、創(chuàng)口護(hù)理等操作時(shí)未嚴(yán)格遵循無菌原則時(shí)出現(xiàn)的逆行性感染。

2.2.3.2 護(hù)理措施 ①術(shù)后1周內(nèi)禁止加壓沖洗引流管[1]。②每日更換引流袋，患者平臥位時(shí)應(yīng)使引流袋低于腋中線，避免膽汁逆流造成逆行性感染。③每日應(yīng)對引流管周圍皮膚進(jìn)行消毒，T管護(hù)理過程嚴(yán)格遵循無菌原則。

2.2.4 膽漏

2.2.4.1 原因分析 本次研究共出現(xiàn)5例膽漏，均發(fā)生于T管拔除后，主要由形成不全的T管竇道引起，形成因素包括多個(gè)方面，如患者年齡較大、營養(yǎng)狀況不佳、伴有糖尿病或低蛋白血癥等，引起T管竇道形成遲緩不夠牢固[2]；另外，過早拔管、術(shù)中膽總管血供損傷等因素也會造成膽道壁缺血性損傷。

2.2.4.2 護(hù)理措施 ①術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征，如出現(xiàn)發(fā)熱、冷汗、腹痛等情況，特別是腹腔引流管無膽汁引出的時(shí)候，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。②嚴(yán)格遵循拔管指征，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間正確拔管。③對患者進(jìn)行健康宣教及營養(yǎng)支持。

2.2.5 膽總管十二指腸瘺

2.2.5.1 原因分析 膽總管T管置入術(shù)后并發(fā)膽總管十二指腸瘺的情況較少見，本次研究中僅有1例患者出現(xiàn)膽總管十二指腸瘺，形成原因較為復(fù)雜，可能與T管末端裁剪不夠光滑、帶管時(shí)間較長（9個(gè)月）、術(shù)中解剖游離過多膽總管有關(guān)。

2.2.5.2 護(hù)理措施 ①選擇短臂長度適當(dāng)?shù)腡管，并將末端裁剪光滑，避免膽總管和十二指腸壁發(fā)生壓迫性潰瘍。②確實(shí)可靠地固定T管，盡量避免人為拉扯，并在符合拔除指征的前提下盡量早期拔除。③選擇直徑及長度大小合適的軟質(zhì)T管，避免長臂扭曲牽扯短臂壓迫膽管壁。④對膽總管僅游離適當(dāng)長度，避免影響膽總管壁血供，為減少膽總管壁炎性反應(yīng)，可于術(shù)后應(yīng)用少量抗生素。膽總管十二指腸瘺一旦出現(xiàn)，患者可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的膽管炎，嚴(yán)重?fù)p害肝功能，因此早期診斷非常重要，由于T管置入術(shù)患者術(shù)后均長期帶管，經(jīng)T管膽道造影檢查是首選檢查方法，另外，ERCP也具有相當(dāng)?shù)脑\斷價(jià)值。

3 討論

對于肝膽外科手術(shù)，成功與否的關(guān)鍵在于引流管的放置，它在保證手術(shù)效果，防止并發(fā)癥的發(fā)生等方面均有重要意義。選用合適的引流管可保證療效，減少甚至避免并發(fā)癥及再次手術(shù)，各種術(shù)后引流管的護(hù)理是肝膽外科護(hù)理人員工作中的重點(diǎn)。

對于腹腔引流管，放置中應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌原則，引流管必須低于出口平面避免逆行性感染，每日觀察記錄引流液的性質(zhì)，一旦出現(xiàn)持續(xù)3 h以上呈紅色或者顏色變渾濁等情況均應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生[3]；防止引流管受壓折疊，若引流量突然出現(xiàn)減少，特別是患者出現(xiàn)腹脹、發(fā)熱的情況下，應(yīng)及時(shí)檢查引流管的通暢與否；注意傾聽患者的主訴，如患者自覺引流口疼痛，應(yīng)高度懷疑引流液刺激引起，如引流后出現(xiàn)劇烈腹痛，可能是遷移性膿腫或者繼發(fā)性感染引起，甚至可能出現(xiàn)臟器破裂；腹腔引流管于引流停止后24 h內(nèi)，如無特殊情況必須拔除。

T管在放置中同樣需要嚴(yán)格遵循無菌原則，也需要每日觀察引流液性質(zhì)，正常的引流液應(yīng)是澄清透亮的墨綠色或金黃色，術(shù)后早期每日引流量為150～200 ml，隨炎癥消退、膽汁分泌量逐漸恢復(fù)正常，引流量也逐漸增加，最高可達(dá)600 ml左右，膽道下端梗阻消失后，膽汁排出體外的量減少，大部分流入腸道[4-5]，若此時(shí)引流量仍然較多，可能是膽道遠(yuǎn)端存在梗阻所致；如果膽汁突然減少，可能是T管脫位、折疊、堵塞所致；如果T管引流出現(xiàn)大量新鮮血液，多為T管壓迫膽總管壁致血管損傷所致，可以用混有腎上腺素的冷生理鹽水進(jìn)行膽道沖洗。術(shù)后2周左右，患者如無發(fā)熱、腹脹、腹痛、黃疸等狀況，可再行膽道造影了解通暢情況后拔管，拔除后以凡士林紗布堵塞傷口48 h。如患者需要帶管出院，應(yīng)在患者及其家屬充分了解T管護(hù)理的流程及注意事項(xiàng)后出院，并定期復(fù)查。

總之，術(shù)后引流管的放置狀況，是影響患者順利康復(fù)的重要因素。護(hù)士在臨床護(hù)理工作中應(yīng)做好患者的心理護(hù)理，及時(shí)給予必要的解釋和鼓勵(lì)。同時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，認(rèn)真聽取患者的不適主訴，嚴(yán)密觀察患者的生命體征及引流液的性狀，妥善固定引流管并保持其通暢。做好對患者的入院宣教。及時(shí)細(xì)致的護(hù)理是消除肝膽外科T管引流并發(fā)癥的重要保證，對患者的術(shù)后康復(fù)具有重要的意義。

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