陳桂菊

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬四院普外一科，黑龍江哈爾濱 150006

肝內(nèi)膽管結(jié)石屬于外科常見疾病，其發(fā)病率達(dá)膽石癥的30%～47%[1]。目前臨床上治療主張對發(fā)生結(jié)石肝組織進(jìn)行手術(shù)切除[2]，但該手術(shù)難度較大，且術(shù)后并發(fā)癥較多，故應(yīng)加強(qiáng)其圍術(shù)期護(hù)理。筆者對我院2008年4月～2009年1月收治的53例肝內(nèi)膽管結(jié)石經(jīng)肝切除術(shù)治療的患者臨床資料進(jìn)行了回顧，并分析、總結(jié)了肝切除術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

53例患者中，男 13例，女 40例；年齡 26～74歲，平均（46.2±3.5）歲。所有患者均有腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、黃疸等臨床癥狀，體格檢查示肝區(qū)叩痛，術(shù)前經(jīng)腹部B超、MRCR檢查，明確診斷為肝內(nèi)膽管結(jié)石，且部分患者合并有膽囊結(jié)石，其中合并有膽總管結(jié)石者42例。53例患者中，行單純性左外葉肝切除者39例，行左半肝切除者10例，行右肝段切除者3例，行左外葉肝切除同時(shí)右肝切開取石1例。其中，同時(shí)進(jìn)行膽總管探查者49例。既往有上腹手術(shù)史者12例。所有患者均根據(jù)黃志強(qiáng)主編的《黃志強(qiáng)膽道外科手術(shù)學(xué)》[3]中手術(shù)指征采用肝切除術(shù)治療。

1.2 方法

所有患者在行全身麻醉下均肝切除術(shù)、膽囊切除。患者仰臥位，做右肋緣下切口，其中有上腹膽道手術(shù)史者取原手術(shù)切口。圍術(shù)期對患者加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，以確保手術(shù)順利進(jìn)行。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 心理護(hù)理 肝內(nèi)膽管結(jié)石常反復(fù)發(fā)作，容易使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼的負(fù)面情緒，護(hù)理人員在手術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)對患者的心理護(hù)理，使其放松心情，解除思想負(fù)擔(dān)，最大限度地配合治療和護(hù)理。一方面護(hù)理人員應(yīng)熱情接待患者，帶領(lǐng)患者熟悉病房相關(guān)制度和設(shè)施，減少因陌生環(huán)境帶給患者的恐懼、緊張情緒；另一方面，護(hù)理人員應(yīng)在術(shù)前對患者進(jìn)行膽管結(jié)石疾病相關(guān)知識的宣講，幫助患者了解疾病，并做好術(shù)前準(zhǔn)備，為取得良好手術(shù)效果打好基礎(chǔ)。

1.3.1.2 密切觀察患者病情 護(hù)理人員應(yīng)在術(shù)前密切觀察患者有無腹痛、發(fā)熱等情況，有無血壓下降、脈速等休克指征，同時(shí)囑咐患者少活動、多休息，并遵醫(yī)囑進(jìn)行保肝等支持療法。同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注患者皮膚、黏膜顏色變化，以便早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后黃疸，并盡早處理。護(hù)理人員還應(yīng)密切監(jiān)測患者肝功變化等。

1.3.1.3 飲食指導(dǎo) 在急性炎癥期間，護(hù)理人員應(yīng)囑患者禁食，必要時(shí)及時(shí)行胃腸減壓和給予靜脈營養(yǎng)等。在慢性炎癥期，可讓患者每次進(jìn)少量半流食，以低脂肪、高蛋白食物為主，同時(shí)禁食煙酒。

1.3.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前遵醫(yī)囑進(jìn)行保肝治療，同時(shí)對合并高血壓、糖尿病患者進(jìn)行血壓、血糖控制。術(shù)前3 d護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、臥床大小便、有效咳嗽和咳痰等訓(xùn)練。術(shù)前1 d晚遵醫(yī)囑進(jìn)行皮膚、胃腸道準(zhǔn)備。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理

1.3.2.1 密切監(jiān)測生命體征 術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征，每小時(shí)測定和記錄患者呼吸、脈搏、血壓。術(shù)后3 d禁止患者下床活動，只允許其臥床活動，尤其要避免劇烈咳嗽，以減少手術(shù)創(chuàng)面出血。

1.3.2.2 引流管道護(hù)理 護(hù)理人員應(yīng)密切觀察各種引流管道并確保其引流通暢。術(shù)后3 d內(nèi)患者胃腸蠕動恢復(fù)且肛門排氣后可將胃管拔除，逐步給予患者流質(zhì)、半流質(zhì)食物，并過渡到普食，同時(shí)要做好口腔護(hù)理?；颊邔?dǎo)尿管可于術(shù)后2～3 d內(nèi)拔除，同時(shí)要做好會陰部衛(wèi)生，以防逆行感染。腹腔引流管護(hù)理最為重要，患者全麻清醒后應(yīng)指導(dǎo)其采用半臥位，以促進(jìn)引流，同時(shí)要密切觀察引流管是否通暢、引流液是否正常、引流量大小等，以利于判斷有無術(shù)后出血、膽瘺等。腹腔引流管通常于術(shù)后3～5 d后拔除。T形管應(yīng)妥善固定，護(hù)理人員要再三叮囑患者切勿將引流袋置于高于引流口的放置，以防發(fā)生逆行感染。

1.3.2.3 術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理 ①術(shù)后出血：術(shù)后出血與術(shù)中未徹底止血、患者凝血障礙等有關(guān)。術(shù)后尤其要加強(qiáng)對患者面色、意識狀況的變化觀察，同時(shí)要每隔半小時(shí)觀察有無發(fā)生敷料滲血、導(dǎo)尿管少尿、引流液量及顏色變化等，以便早期發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血并進(jìn)行對癥處理。尤其當(dāng)患者血性引流液在每小時(shí)200 ml以上時(shí)要及時(shí)向值班醫(yī)生匯報(bào)。②膽瘺：本研究中有1例患者發(fā)生膽瘺。膽瘺為最常見并發(fā)癥之一，如術(shù)后患者出現(xiàn)黃疸加重、腹痛加劇且引流液為膽汁狀，護(hù)理人員在將T形管妥善固定同時(shí)應(yīng)立刻向醫(yī)生匯報(bào)以盡早處理。③膈下感染：護(hù)理人員監(jiān)測患者體溫并確保其腹腔引流管通暢引流，這對膈下感染的防治十分重要。

2 結(jié)果

53例患者均取得良好的手術(shù)療效，無一例死亡。53例中，1例術(shù)后發(fā)生膈下感染，給予抗生素、加強(qiáng)營養(yǎng)等保守治療后痊愈出院。53例患者中，39例（73.6%）獲得6～24個月隨訪，且均行腹部B超復(fù)查，1例（2.6%）出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 結(jié)論

肝內(nèi)膽管結(jié)石屬于外科常見疾病，臨床上治療主張對發(fā)生結(jié)石肝組織進(jìn)行手術(shù)切除[2]，為了減少術(shù)后并發(fā)癥，故應(yīng)加強(qiáng)其圍術(shù)期護(hù)理。綜上所述，筆者對肝內(nèi)膽管結(jié)石患者行肝切除術(shù)，手術(shù)療效良好，且遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低。作為一種安全有效的治療方法，加強(qiáng)患者術(shù)前、術(shù)后護(hù)理對肝切除術(shù)取得成功至關(guān)重要。

[1]胡佳梅.膽管結(jié)石、肝葉切除術(shù)的護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2008,20(1)：93-94.

[2]莊秀芳,鄒玫.肝切除治療肝膽管結(jié)石98例圍手術(shù)期護(hù)理[J].福建醫(yī)藥雜志,2005,27(5)：188-189.

[3]黃志強(qiáng).黃志強(qiáng)膽道外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2000：610-611.