程海廷 ，王志芹 ，王 杰 ，吳智勇 *，任 偉

1.湖北省十堰市武當山旅游經(jīng)濟特區(qū)醫(yī)院外Ⅱ科，湖北十堰 442714；2.武漢市武昌醫(yī)院，湖北武漢 430000；3.武漢大學人民醫(yī)院心血管外科，湖北武漢 430060

心臟外傷死亡率高，僅少數(shù)能及時發(fā)現(xiàn)并得到有效救治。本文回顧2005年1月～2010年5月筆者救治的創(chuàng)傷性心臟損傷11例，分析其損傷原因及診治經(jīng)驗并報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例均為男性患者，年齡17～63歲，就診時間35min～4 d。其中刀刺傷5例，傷口部位不盡相同，2例傷口位于左第四肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)，1例傷口位于右第五肋間鎖骨中線處，1例傷口位于季肋部，1例前胸及后背數(shù)個傷口，體表傷口長3～6 cm，伴有失血性休克，有1例伴有心包填塞表現(xiàn)，并伴有心音遙遠。傷口均有不同程度的出血，有2例胸前傷口傷道指探指向心臟方向；冠脈支架介入導致冠脈損傷2例，均經(jīng)心包穿刺引流出血性積液超過500 ml，但是此后仍然出現(xiàn)心包填塞癥狀；永久心內(nèi)起搏器植入導致右室破裂1例，該患者主訴起搏器植入后胸痛，CT發(fā)現(xiàn)起搏器電極刺穿右心室但B超僅提示少量心包積液；車禍傷導致右心室裂傷1例，同時伴有肋骨異?；顒?；自殺啤酒瓶殘端刺入心臟導致右室流出道裂傷1例?；@球架傾倒導致胸腹聯(lián)合傷1例。

1.2 診治方法

有明確外傷病史者出現(xiàn)明確心包填塞癥狀，經(jīng)B超檢查有中度心包積液均有手術(shù)探查指征。本組7例患者在全麻下正中開胸探查，行心臟修補術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)心包腔內(nèi)有大量血凝塊，積血200 ml左右。4例合并胸腔內(nèi)肺或肋間動脈損傷者3例行前外側(cè)切口，1例行后外側(cè)切口，術(shù)中見胸腔內(nèi)積血1000～3000 ml。合并肝脾破裂1例，同期開腹探查行脾切除和肝修補。術(shù)中探查右室流出道損傷5例、右室心尖部貫通傷1例、右房損傷2例、冠脈損傷2例、下腔靜脈損傷1例。進胸后盡快吸出積血，加強輸血、補液。右室流出道損傷者使用氈條水平褥式縫合裂口控制出血，右室心尖部貫通傷采用荷包縫合加水平褥式加固止血，冠脈出血者縫閉出血冠脈。術(shù)后加強臟器保護。

2 結(jié)果

全組手術(shù)時間 76～245 min，平均(111.8±39.7)min，均未采用體外循環(huán)。術(shù)中死亡1例，系多處刀刺傷，分別刺入左肺、右室流出道、多支肋間動脈。患者因失血性休克死亡。其余患者均治愈出院。本組患者無二次開胸止血、急性肝腎功能衰竭及中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。出院復查心臟彩超3例患者少量心包積液，其余均正常出院。

3 討論

心臟外傷病情危重，多數(shù)患者未能得到有效診治而死亡，有機會到醫(yī)院救助者也多因心包填塞、低血壓休克而病情危重變化迅速。本組1例死亡就因術(shù)前已經(jīng)失血性休克，術(shù)中心臟停搏搶救無效。此類患者多需要及時手術(shù)治療[1]，而早期診斷就成為搶救成功的關(guān)鍵。我們認為右側(cè)胸骨旁至左側(cè)鎖骨中線之間，劍突以上、頸部以下區(qū)域的胸部外傷均是心臟損傷的常規(guī)部位。對于該部位的銳器傷，應以手指探查傷道走向，必要時可擴大表皮傷口。凡是傷道指向心臟的均應考慮到心臟破裂的可能，避免漏診。閉合性心臟損傷多為復合傷，常合并胸腹腔臟器、顱腔、骨骼等的損傷，心臟傷往往被忽視，易致漏診[2]。此類患者術(shù)后易并發(fā)多器官功能衰竭死亡率很高。心包填塞是心臟損傷最常見的也是最重要的體征[3]。對于心包填塞的診斷來說，據(jù)經(jīng)筆者驗，B超是一種快速有效的診斷方法，給積極手術(shù)爭取了寶貴時間，使搶救成功率大為提高[4]。但因為有遲發(fā)型心臟出血的可能，所以不能只憑首次B超檢查陰性就排除心臟損傷的可能性。對于急診剖胸探查的指征我們認為應包括：胸部外傷史、有典型的Beck三聯(lián)征心包壓塞體征、B超提示明確的心包積液。

手術(shù)以最快進胸為原則，一般采用正中切口可顯露心臟四個腔，大血管，冠脈，同時便于延長探查腹腔，也可必要時體外循環(huán)。若合并肺臟或肋間動脈損傷可以打開胸膜行修補術(shù)，若位置較深加行前外側(cè)切口，可不考慮側(cè)臥體位，僅采用同側(cè)背部臀部墊高即可。術(shù)中切開心包后指壓創(chuàng)口，小傷口可單純“U”式縫合，縫合時應全層并有一定的跨度，既可保證止血，又能避免撕裂周圍心肌組織。對于較大的損傷由于周圍心肌水腫，需采用1-0 prolone線兩側(cè)氈片水平褥式縫合再連續(xù)縫合加固。冠脈出血者均有心外膜下血腫，因此不易同期冠脈搭橋，若受傷冠脈本身已閉塞或重度狹窄可將其直接縫閉。對于外傷性室間隔缺損者一般可在修補心臟破口時同期修補，若急診手術(shù)中條件不允許或術(shù)后發(fā)現(xiàn)外傷性室缺，我們主張在傷后3個月以內(nèi)手術(shù)為宜，若缺損較小有可能自愈；若缺損較大，此時室缺邊緣瘢痕形成，易于辨認和修補。出現(xiàn)心衰者應盡早手術(shù)[5]。

心臟損傷患者失血量大,休克時間長,組織器官有不同程度的缺血、缺氧過程。術(shù)后易并發(fā)多器官功能衰竭，如處理不當死亡率很高。所以術(shù)后處理同樣重要。應密切檢測生命體征變化，特別是尿量、體溫、神志、黃疸等情況變化，如出現(xiàn)變化要盡早發(fā)現(xiàn)并積極處理。我們術(shù)后常規(guī)腦部脫水、積極應用抗生素、護肝護腎治療、促進胃腸蠕動排便。

總之，對于疑似心臟外傷患者需盡快明確診斷，迅速積極施行手術(shù)探查，術(shù)后維持臟器功能，才能提高心臟外傷救治的成功率，避免后遺癥、并發(fā)癥。

[1]汪增煒,劉維永,張寶仁.心臟外科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:502-510.

[2]Fulda G,Brathwaite CE,Rodriguez A,et al.Blunt traumatic rupture of the heart and pericardium:a ten year experience [J].J Trauma,1991,31(2):167-172.

[3]Asensio JA,Berne JD,Demetriades D,etal.Onehundred five penetrating cardiac injuries:a 2-year prospective evaluation[J].J Trauma,1998,44(6):1073-1082.

[4]Andrade Alegre R,mon L.Subxiphoid pericardial window in the diagnosis of penetrating cardiac trauma[J].Ann Thorac Surg,1994,58(4):1139-1141.

[5]田輝,邵國豐,張志梁,等.18例外傷性心臟破裂的診治[J].中華胸心血管外科雜志,2006,22(1):72.