錢遠(yuǎn)宇，羅惠玲，徐 利，劉金華

1.解放軍總醫(yī)院急診科，北京100853；2.烏魯木齊市第一人民醫(yī)院，新疆烏魯木齊 830002

過量、過急的體能訓(xùn)練容易發(fā)生橫紋肌溶解，這種由于劇烈的運(yùn)動所致的橫紋肌溶解稱為運(yùn)動性橫紋肌溶解癥(exertional rhabdomylysis，ER)，其主要表現(xiàn)為血磷酸肌酸激酶、肌紅蛋白升高，伴肌肉酸痛、尿色加深等表現(xiàn)，嚴(yán)重者并發(fā)急性腎功能衰竭、多臟器功能障礙綜合征。近期，我們收治了4例因體能訓(xùn)練導(dǎo)致的ER，現(xiàn)將其臨床特點(diǎn)及治療情況報(bào)道如下：

1 臨床資料

病例1：患者男，19歲，因快速仰臥起坐數(shù)次后感腹肌腫痛1 d來診，既往體健，否認(rèn)肝病及腎病史。入院后神志清，精神差，體溫37℃，查體腹平軟，全腹壓痛，無反跳痛，肌肉表面觸痛明顯?；?yàn)檢查尿素氮3.34 mmol/L，肌酐73.9 μmol/L，K+4.05mmol/L，Na+142.3 mmol/L，Cl-104.5 mmol/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶57.2 U/L，乳酸脫氫酶221.7 U/L，磷酸肌酸激酶5798 U/L，磷酸肌酸激酶同工酶8.8 U/L。B超示，兩側(cè)下腹部腹壁肌肉回聲增強(qiáng)，紋理失常、模糊，符合橫紋肌溶解癥。

病例2：患者男，18歲，因體能訓(xùn)練5 km后自覺全身肌肉酸痛半天來診，伴無力。既往體健，否認(rèn)肝病及腎病史。入院后查體示雙側(cè)大腿、腹肌等多處肌肉觸痛明顯。抽血化驗(yàn)示尿素氮 2.82 mol/L，肌酐 69.9 μmol/L，K+3.49 mmol/L，Na+141.6mmol/L，Cl-106.3mmol/L，血清肌酶中谷草轉(zhuǎn)氨酶41.2 U/L，乳酸脫氫酶 334.8 U/L，磷酸肌酸激酶1206.7 U/L，磷酸肌酸激酶同工酶14.43 U/L。

病例3：患者男，戰(zhàn)士，19歲 因體能訓(xùn)練30 km后自覺全身肌肉酸痛于當(dāng)天來診，訴胸悶、氣短明顯，即往體健。入院后較煩躁，查體全身肌肉觸痛，伴下肢肌肉輕度腫脹。生化監(jiān)測提示尿素氮2.2 mmol/L，肌酐82.1 μmol/L，K+3.97 mmol/L，Na+139.4 mmol/L，Cl-107 mmol/L，血清肌酶中谷草轉(zhuǎn)氨酶45.5 U/L，乳酸脫氫酶334.8 U/L，磷酸肌酸激酶4764.9 U/L，磷酸肌酸激酶同工酶442.1 U/L，肌鈣蛋白0.005 ng/ml。B超示兩大腿內(nèi)、前、外側(cè)淺部肌肉紋理模糊，回聲不均勻，且以增強(qiáng)回聲為主，相間低回聲，符合橫紋肌溶解癥。

病例4：患者男，18歲，因體能訓(xùn)練行引體向上后自覺全身肌肉酸痛，無力半天為入院。入院后神志清，上肢肌肉表面觸痛明顯?；?yàn)示尿素氮4 mmol/L，肌酐80 μmol/L，電解質(zhì)中 K+3.69 mmol/L，Na+135.9mmol/L，Cl-104.6 mmol/L，血清肌酶中谷草轉(zhuǎn)氨酶55.2 U/L，乳酸脫氫酶305 U/L，磷酸肌酸激酶6969.9 U/L，磷酸肌酸激酶同工酶8.561U/L，肌鈣蛋白0.009 ng/ml。診斷：橫紋肌溶解癥。

入院后均臥床休息，靜脈輸注葡萄糖氯化鈉、生理鹽水4000～5000 ml。充分補(bǔ)液后如果尿少酌情應(yīng)用速尿20 mg間斷靜推，對病情較重者，給予碳酸氫鈉注射液125 ml靜滴。病例1和病例4由于肌酸激酶過高，及時(shí)床旁持續(xù)血濾治療12 h治療。積極預(yù)防并發(fā)癥，每8小時(shí)監(jiān)測血生化（腎功能，激酶水平，電解質(zhì)）尿常規(guī)，血常規(guī)水平。

2 結(jié)果

經(jīng)過以上綜合治療，4 d后所有患者臨床癥狀均消失，其中肌肉酸痛在第3天即明顯減輕。進(jìn)行床旁持續(xù)血濾的2例患者，血濾后檢測激酶水平均恢復(fù)到正常水平，其他2例患者也在48 h恢復(fù)正常。其他指標(biāo)血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能均恢復(fù)正常，B超復(fù)查雙腎及肌肉無異常改變。痊愈出院，隨訪2個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥。

3 討論

橫紋肌溶解癥臨床表現(xiàn)多樣，其典型的“三聯(lián)征”包括肌肉疼痛、乏力和尿色加深，化驗(yàn)檢查以血清肌酶異常增高為特點(diǎn)[1-2]，一般大于正常值5倍或大于1000 U/L有意義。本文4例因參加體能訓(xùn)練后出現(xiàn)局部肌肉疼痛、腫脹，血清肌酶明顯升高，B超示橫紋肌溶解征象，均符合ER診斷。

臨床收治ER越來越多，但我們發(fā)現(xiàn)患者化驗(yàn)指標(biāo)與體能訓(xùn)練強(qiáng)度差異很大。本組4例患者，從30 km強(qiáng)行軍，到引體向上、仰臥起坐等日常訓(xùn)練，都可以出現(xiàn)ER，而且引體向上患者的肌酸激酶指標(biāo)最高。由此可以看到，ER的癥狀與體能訓(xùn)練強(qiáng)度可能不成正比，其原因可能與患者的個(gè)體差異性有關(guān)[3]。有研究表明，ER存在對小劑量運(yùn)動的高反應(yīng)者，這些人即使輕微運(yùn)動也會出現(xiàn)肌酸激酶的顯著升高，這種對運(yùn)動的高反應(yīng)現(xiàn)象，目前認(rèn)為與其基因多態(tài)性有關(guān)，其中包括ACE、CK-MM 基因等[4]。

ER的治療，要盡快去除誘因，由于ER多伴有脫水，早期大量補(bǔ)液[5]。一般輸注晶體液,補(bǔ)液量第1個(gè)24 h可達(dá)5～10 L，這樣才能維持有效循環(huán)血量，改善腎缺血，增加腎小球?yàn)V過率。原則上應(yīng)保持尿量在200～300 ml/h，可防止肌紅蛋白管型形成。當(dāng)尿液偏酸時(shí)，肌紅蛋白易分解出亞鐵血紅素，此時(shí)可靜脈應(yīng)用5%碳酸氫鈉堿化尿液，使尿pH值大于6.5，甚至大于7.5，能減少亞鐵血紅素的生成從而減輕肌紅蛋白腎毒性。輕癥患者經(jīng)過以上治療即可痊愈，但重癥患者易早行血液凈化治療，一般認(rèn)為，肌酸激酶大于5000 U/L發(fā)生急性腎衰的可能性加大。持續(xù)床旁血濾可以有效清除體內(nèi)肌酸激酶、肌紅蛋白、炎性因子等，對重癥ER的搶救往往是最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)[6]。

ER的預(yù)防，筆者認(rèn)為要堅(jiān)持循序漸進(jìn)的訓(xùn)練原則，一旦在劇烈運(yùn)動后肌肉疼痛腫脹明顯，尿量減少等者應(yīng)及時(shí)檢查，以及早診治，預(yù)后都較好。

[1]Khan FY.Rhabdomyolysis:a review of literature[J].Neth J Med,2009,67(9):272-283.

[2]Lin H,Chie W,Lien H.Epidemiological analysis of factors influencing an episode of exertional rhabdomyolysis in high school students[J].Am J Sports Med,2006,34:481-486.

[3]劉杰,孟慶義.運(yùn)動性橫紋肌溶解高反應(yīng)研究進(jìn)展[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,19(7):461-463.

[4]劉杰,駱媛,錢遠(yuǎn)宇,等.運(yùn)動性橫紋肌溶解高反應(yīng)者ACE/CK-MM基因多態(tài)性分析[J].山東醫(yī)藥,2009,49(26):21-23.

[5]謝院生,劉曉巒,陳香美.運(yùn)動性橫紋肌溶解癥的診治[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào),2008,29(6):449-452.

[6]彭侃夫,吳雄飛,孫巖,等.連續(xù)性血液凈化治療對橫紋肌溶解癥搶救的臨床研究[J].中國血液凈化,2007,6(2):67-70.