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        體能訓(xùn)練致橫紋肌溶解癥臨床診治分析

        2011-02-21 00:04:50錢(qián)遠(yuǎn)宇羅惠玲劉金華
        關(guān)鍵詞:肌酶谷草肌紅蛋白

        錢(qián)遠(yuǎn)宇,羅惠玲,徐 利,劉金華

        1.解放軍總醫(yī)院急診科,北京100853;2.烏魯木齊市第一人民醫(yī)院,新疆烏魯木齊 830002

        過(guò)量、過(guò)急的體能訓(xùn)練容易發(fā)生橫紋肌溶解,這種由于劇烈的運(yùn)動(dòng)所致的橫紋肌溶解稱為運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥(exertional rhabdomylysis,ER),其主要表現(xiàn)為血磷酸肌酸激酶、肌紅蛋白升高,伴肌肉酸痛、尿色加深等表現(xiàn),嚴(yán)重者并發(fā)急性腎功能衰竭、多臟器功能障礙綜合征。近期,我們收治了4例因體能訓(xùn)練導(dǎo)致的ER,現(xiàn)將其臨床特點(diǎn)及治療情況報(bào)道如下:

        1 臨床資料

        病例1:患者男,19歲,因快速仰臥起坐數(shù)次后感腹肌腫痛1 d來(lái)診,既往體健,否認(rèn)肝病及腎病史。入院后神志清,精神差,體溫37℃,查體腹平軟,全腹壓痛,無(wú)反跳痛,肌肉表面觸痛明顯。化驗(yàn)檢查尿素氮3.34 mmol/L,肌酐73.9 μmol/L,K+4.05mmol/L,Na+142.3 mmol/L,Cl-104.5 mmol/L;谷草轉(zhuǎn)氨酶57.2 U/L,乳酸脫氫酶221.7 U/L,磷酸肌酸激酶5798 U/L,磷酸肌酸激酶同工酶8.8 U/L。B超示,兩側(cè)下腹部腹壁肌肉回聲增強(qiáng),紋理失常、模糊,符合橫紋肌溶解癥。

        病例2:患者男,18歲,因體能訓(xùn)練5 km后自覺(jué)全身肌肉酸痛半天來(lái)診,伴無(wú)力。既往體健,否認(rèn)肝病及腎病史。入院后查體示雙側(cè)大腿、腹肌等多處肌肉觸痛明顯。抽血化驗(yàn)示尿素氮 2.82 mol/L,肌酐 69.9 μmol/L,K+3.49 mmol/L,Na+141.6mmol/L,Cl-106.3mmol/L,血清肌酶中谷草轉(zhuǎn)氨酶41.2 U/L,乳酸脫氫酶 334.8 U/L,磷酸肌酸激酶1206.7 U/L,磷酸肌酸激酶同工酶14.43 U/L。

        病例3:患者男,戰(zhàn)士,19歲 因體能訓(xùn)練30 km后自覺(jué)全身肌肉酸痛于當(dāng)天來(lái)診,訴胸悶、氣短明顯,即往體健。入院后較煩躁,查體全身肌肉觸痛,伴下肢肌肉輕度腫脹。生化監(jiān)測(cè)提示尿素氮2.2 mmol/L,肌酐82.1 μmol/L,K+3.97 mmol/L,Na+139.4 mmol/L,Cl-107 mmol/L,血清肌酶中谷草轉(zhuǎn)氨酶45.5 U/L,乳酸脫氫酶334.8 U/L,磷酸肌酸激酶4764.9 U/L,磷酸肌酸激酶同工酶442.1 U/L,肌鈣蛋白0.005 ng/ml。B超示兩大腿內(nèi)、前、外側(cè)淺部肌肉紋理模糊,回聲不均勻,且以增強(qiáng)回聲為主,相間低回聲,符合橫紋肌溶解癥。

        病例4:患者男,18歲,因體能訓(xùn)練行引體向上后自覺(jué)全身肌肉酸痛,無(wú)力半天為入院。入院后神志清,上肢肌肉表面觸痛明顯。化驗(yàn)示尿素氮4 mmol/L,肌酐80 μmol/L,電解質(zhì)中 K+3.69 mmol/L,Na+135.9mmol/L,Cl-104.6 mmol/L,血清肌酶中谷草轉(zhuǎn)氨酶55.2 U/L,乳酸脫氫酶305 U/L,磷酸肌酸激酶6969.9 U/L,磷酸肌酸激酶同工酶8.561U/L,肌鈣蛋白0.009 ng/ml。診斷:橫紋肌溶解癥。

        入院后均臥床休息,靜脈輸注葡萄糖氯化鈉、生理鹽水4000~5000 ml。充分補(bǔ)液后如果尿少酌情應(yīng)用速尿20 mg間斷靜推,對(duì)病情較重者,給予碳酸氫鈉注射液125 ml靜滴。病例1和病例4由于肌酸激酶過(guò)高,及時(shí)床旁持續(xù)血濾治療12 h治療。積極預(yù)防并發(fā)癥,每8小時(shí)監(jiān)測(cè)血生化(腎功能,激酶水平,電解質(zhì))尿常規(guī),血常規(guī)水平。

        2 結(jié)果

        經(jīng)過(guò)以上綜合治療,4 d后所有患者臨床癥狀均消失,其中肌肉酸痛在第3天即明顯減輕。進(jìn)行床旁持續(xù)血濾的2例患者,血濾后檢測(cè)激酶水平均恢復(fù)到正常水平,其他2例患者也在48 h恢復(fù)正常。其他指標(biāo)血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能均恢復(fù)正常,B超復(fù)查雙腎及肌肉無(wú)異常改變。痊愈出院,隨訪2個(gè)月,未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥。

        3 討論

        橫紋肌溶解癥臨床表現(xiàn)多樣,其典型的“三聯(lián)征”包括肌肉疼痛、乏力和尿色加深,化驗(yàn)檢查以血清肌酶異常增高為特點(diǎn)[1-2],一般大于正常值5倍或大于1000 U/L有意義。本文4例因參加體能訓(xùn)練后出現(xiàn)局部肌肉疼痛、腫脹,血清肌酶明顯升高,B超示橫紋肌溶解征象,均符合ER診斷。

        臨床收治ER越來(lái)越多,但我們發(fā)現(xiàn)患者化驗(yàn)指標(biāo)與體能訓(xùn)練強(qiáng)度差異很大。本組4例患者,從30 km強(qiáng)行軍,到引體向上、仰臥起坐等日常訓(xùn)練,都可以出現(xiàn)ER,而且引體向上患者的肌酸激酶指標(biāo)最高。由此可以看到,ER的癥狀與體能訓(xùn)練強(qiáng)度可能不成正比,其原因可能與患者的個(gè)體差異性有關(guān)[3]。有研究表明,ER存在對(duì)小劑量運(yùn)動(dòng)的高反應(yīng)者,這些人即使輕微運(yùn)動(dòng)也會(huì)出現(xiàn)肌酸激酶的顯著升高,這種對(duì)運(yùn)動(dòng)的高反應(yīng)現(xiàn)象,目前認(rèn)為與其基因多態(tài)性有關(guān),其中包括ACE、CK-MM 基因等[4]。

        ER的治療,要盡快去除誘因,由于ER多伴有脫水,早期大量補(bǔ)液[5]。一般輸注晶體液,補(bǔ)液量第1個(gè)24 h可達(dá)5~10 L,這樣才能維持有效循環(huán)血量,改善腎缺血,增加腎小球?yàn)V過(guò)率。原則上應(yīng)保持尿量在200~300 ml/h,可防止肌紅蛋白管型形成。當(dāng)尿液偏酸時(shí),肌紅蛋白易分解出亞鐵血紅素,此時(shí)可靜脈應(yīng)用5%碳酸氫鈉堿化尿液,使尿pH值大于6.5,甚至大于7.5,能減少亞鐵血紅素的生成從而減輕肌紅蛋白腎毒性。輕癥患者經(jīng)過(guò)以上治療即可痊愈,但重癥患者易早行血液凈化治療,一般認(rèn)為,肌酸激酶大于5000 U/L發(fā)生急性腎衰的可能性加大。持續(xù)床旁血濾可以有效清除體內(nèi)肌酸激酶、肌紅蛋白、炎性因子等,對(duì)重癥ER的搶救往往是最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)[6]。

        ER的預(yù)防,筆者認(rèn)為要堅(jiān)持循序漸進(jìn)的訓(xùn)練原則,一旦在劇烈運(yùn)動(dòng)后肌肉疼痛腫脹明顯,尿量減少等者應(yīng)及時(shí)檢查,以及早診治,預(yù)后都較好。

        [1]Khan FY.Rhabdomyolysis:a review of literature[J].Neth J Med,2009,67(9):272-283.

        [2]Lin H,Chie W,Lien H.Epidemiological analysis of factors influencing an episode of exertional rhabdomyolysis in high school students[J].Am J Sports Med,2006,34:481-486.

        [3]劉杰,孟慶義.運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解高反應(yīng)研究進(jìn)展[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,19(7):461-463.

        [4]劉杰,駱媛,錢(qián)遠(yuǎn)宇,等.運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解高反應(yīng)者ACE/CK-MM基因多態(tài)性分析[J].山東醫(yī)藥,2009,49(26):21-23.

        [5]謝院生,劉曉巒,陳香美.運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥的診治[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào),2008,29(6):449-452.

        [6]彭侃夫,吳雄飛,孫巖,等.連續(xù)性血液凈化治療對(duì)橫紋肌溶解癥搶救的臨床研究[J].中國(guó)血液凈化,2007,6(2):67-70.

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