景秀香

吉林省四平市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，吉林四平 136001

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）是最常見的心律失常，90%為折返機(jī)制所致。折返部位和類型可以通過食道調(diào)搏電生理檢查來確定。我院2005年1月～2011年4月采用食道調(diào)搏方法誘發(fā)和終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速54例，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)、體會(huì)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2005年1月～2011年4月采用食道調(diào)搏方法誘發(fā)和終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速54例，男32例，女22例；年齡23～61歲，平均37歲;冠心病6例，預(yù)激綜合征2例，其余46例無器質(zhì)性心臟病依據(jù);心電圖P波與QRS波群重疊無法辯認(rèn)42例，P′波位于R波前者4例，均在發(fā)作期間用食道調(diào)搏終止發(fā)作，再誘發(fā)鑒別其類型。

1.2 儀器及記錄

使用蘇州產(chǎn)XD-2A多功能心臟電生理調(diào)搏儀。受檢者經(jīng)鼻腔插入雙極食道起搏導(dǎo)管，根據(jù)食道單極心電圖雙相高大P波作電極定位。檢查時(shí)用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)記錄。

1.3 方法

采用分級(jí)遞增性起搏、連續(xù)遞增性起搏、超速抑制、程控刺激法誘發(fā)和終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。

1.4 PSVT的類型及判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速（SART）：①P′波與竇性P波形態(tài)相同；②心房率規(guī)則，多在120～180次；③心房早搏刺激可誘發(fā)，刺激迷走神經(jīng)可終止發(fā)作。

房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過速（IART）：①P′波形態(tài)與竇性P波不同；②可伴有房室傳導(dǎo)阻滯；③房早刺激可誘發(fā)，刺激迷走神經(jīng)不能終止發(fā)作，可加重房室傳導(dǎo)阻滯。

房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）：①兩種P-R間期；②心房程序刺激顯示房室傳導(dǎo)時(shí)間跳躍式延長(zhǎng)（≥60 ms）；呈不連續(xù)的S-R曲線；③表現(xiàn)為不典型的文氏周期，多呈4∶3或3∶2房室傳導(dǎo)文氏現(xiàn)象；④心動(dòng)過速開始S-R間期延長(zhǎng)；⑤逆行P波重疊于QRS波終末部分，R-P′短P-R長(zhǎng)。

房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）：①心房程序刺激易誘發(fā)PSVT；②不伴有房室分離；③P′波在 QRS 波之后 R-P′＞0.12 s；復(fù)律后顯示預(yù)激綜合征，隨調(diào)搏頻率增加預(yù)激波更明顯SR＜0.12 s； ④調(diào)搏頻率＞180次時(shí)呈 1∶1房室傳導(dǎo)，QRS波群正常，S-R＜0.20 s，提示 L-G-L 綜合征。

2 結(jié)果

2.1 心動(dòng)過速類型

AVNRT 38例（70.4%），居 PSVT之首位，故 AVNRT是PSVT的最常見原因，其電生理基礎(chǔ)是房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)，少數(shù)是房室結(jié)多徑路傳導(dǎo)[2]。房室旁道所致AVRT 8例（14.8%），居本組第2位，8例均經(jīng)房室結(jié)前向傳導(dǎo)、房室旁道逆向傳導(dǎo)。 SART 4例（7.4%），IART 4例（7.4%），這兩類相對(duì)少見。

2.2 PSVT的誘發(fā)與終止

54例PSVT均經(jīng)食道調(diào)搏終止發(fā)作，成功率達(dá)100%。48例誘發(fā)PSVT成功，誘發(fā)成功率為88.9%。AVNRT 32例，AVRT 8例，SART 4例和IART 4例，6例顯示有房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)，但未誘發(fā)出室上性心動(dòng)過速。

3 討論

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的主要機(jī)制是折返機(jī)制[3]，折返機(jī)制是早搏刺激可誘發(fā)也可以終止心動(dòng)過速，發(fā)作和終止突發(fā)突止，因而是陣發(fā)性的。

AVNRT是由于房室交界區(qū)存在快徑路和慢徑路兩條傳導(dǎo)途徑?？鞆铰穫鲗?dǎo)速度快，但有效不應(yīng)期長(zhǎng)。慢徑路傳導(dǎo)速度慢，但有效不應(yīng)期短。正常房室傳導(dǎo)沿快徑路下傳，適時(shí)的房早遇到快徑路的不應(yīng)期，只能沿慢徑路下傳，當(dāng)傳到下端共同點(diǎn)時(shí)，快徑路恢復(fù)應(yīng)激，激動(dòng)逆行傳回心房，而此時(shí)慢徑路也恢復(fù)了應(yīng)激，使激動(dòng)再次下傳，如此反復(fù)即形成PSVT。食道調(diào)搏表現(xiàn)為跳躍式房室傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng) （S-R≥60 ms）和不連續(xù)傳導(dǎo)曲線。本組房室結(jié)雙徑路占PSRT的70.4%，可見是一種常見電生理現(xiàn)象。

AVRT是由正常房室傳導(dǎo)和房室旁道組成的。心動(dòng)過速時(shí)折返激動(dòng)經(jīng)正常傳動(dòng)系統(tǒng)從心房傳至心室，然后經(jīng)旁道逆行傳回心房，如此循環(huán)，形成房室折返性心動(dòng)過速。行心室起搏，如較長(zhǎng)S1S1間期起搏時(shí)出現(xiàn)室房分離或S1S2S3程控刺激室房呈遞減性傳導(dǎo)，一般可排除房室旁道。目前，可用射頻消融術(shù)治療，效果滿意[4]。

SART是發(fā)生在竇房結(jié)內(nèi)的微折返。常發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者，如冠心病、心肌病、病竇綜合征的老年人。心動(dòng)過速頻率不是很快，對(duì)患者影響不嚴(yán)重，心房超速起搏或心房程序刺激可誘發(fā)和終止，有時(shí)可見竇性回波，特征為A2A3＜A1A或A1A2+A2A3＜A1A，可以通過刺激迷走神經(jīng)終止發(fā)作。

本組對(duì)正在發(fā)作的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速患者給予超速抑制或程控刺激終止發(fā)作，終止后采用分級(jí)遞增刺激和程控刺激對(duì)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速進(jìn)行分類，體會(huì)經(jīng)食道心房調(diào)搏簡(jiǎn)便、安全、復(fù)律快、無藥物毒副作用[5]的優(yōu)點(diǎn)。既可用于治療、診斷，尚可用于篩選抗心律失常藥物，適合于基層醫(yī)院治療、教學(xué)和科研，值得普及和應(yīng)用。

[1]黃宛.臨床心電圖學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:327-348.

[2]胡大一.室上性心動(dòng)過速的研究進(jìn)展[J].心電學(xué)雜志,2002,21(2):77-78.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì),中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心臟起搏與心電生理分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì),等.室上性快速心律失常治療指南[J].中華心血管病雜志,2005,33(1):3.

[4]永福,劉艷明,馬春艷,等.經(jīng)食管射頻消融房室折返性心動(dòng)過速95例分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(14):2543.

[5]劉志隆,周志超,簡(jiǎn)春燕.食道調(diào)搏術(shù)在心律失常中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,7(24):148-149.