張波

河北省邢臺市第一醫(yī)院放療科，河北邢臺 054001

放射治療是晚期局部非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）治療的主要手段之一，其局部控制的好壞直接影響到遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生，也是NSCLC治療失敗的主要原因之一。大量研究表明局部未能有效控制的病灶仍有可能成為發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)源地[1]。由于晚期非小細(xì)胞肺癌病灶通常體積較大并且受脊髓、肺等危機器官照射劑量的限制，即使三維適形放療其照射劑量仍在56～60 Gy，很難控制腫瘤局部復(fù)發(fā)。我院對40例晚期局部非小細(xì)胞肺癌進行二程縮野局部加量放療，可使腫瘤照射劑量達到66～70 Gy，復(fù)查CT局部未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，而且未出現(xiàn)嚴(yán)重放射性肺損傷?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

40例患者均為初治病例而且均經(jīng)氣管鏡或CT引導(dǎo)下肺穿刺病理證實，按照AJCC 2002分期為ⅢA及ⅢB期。病理學(xué)分類：21例鱗癌，16例腺癌，3例腺鱗癌；男性26例，女性14例；病變部位，左肺17例，右肺23例；年齡42～76歲，平均57歲。KPS評分均≥70分。所有病例均采用三維適形放療且完成了計劃所規(guī)定的照射劑量。

1.2 治療方法

1.2.1 行CT掃描及靶區(qū)勾畫 本組40例患者均采用仰臥位，C枕，熱塑體膜固定，雙手交叉抱頭，西門子16排螺旋CT增強掃描，層厚為5 mm，掃描范圍自環(huán)甲膜至雙側(cè)上腹部（包括雙側(cè)腎上腺），后將掃描圖像傳輸至計劃系統(tǒng)（北京大恒），勾畫腫瘤靶區(qū)（GTV、CTV及PTV）及危機器官包括雙肺、脊髓、心臟。GTV1為CT顯示腫瘤病灶及周圍毛刺，CTV1為由GTV1放8 mm，如對于右中下葉、左舌葉及左下葉病變發(fā)灶，如果縱膈淋巴結(jié)受侵，隆突下淋巴結(jié)包入CTV1；左肺上葉病變，如果縱膈淋巴結(jié)（包括隆突下淋巴結(jié)）受侵主動脈窗淋巴結(jié)應(yīng)包入CTV1，如果隆突下淋巴結(jié)或者縱膈淋巴結(jié)受侵，同側(cè)肺門應(yīng)包入CTV1[2]。PTV1由CTV1均勻外放5 mm。進行第2次CT定位掃描后，勾畫靶區(qū)GTV2，其為CT上可見病灶及橫徑大于10 mm的淋巴結(jié)；其均勻外放6 mm為CTV2，在此基礎(chǔ)上外放5 mm為PTV2。所有患者靶區(qū)均由同一位主任醫(yī)師和不同住院醫(yī)師共同完成。

1.2.2 三維適形放療計劃設(shè)計 計劃Ⅰ采用4～6個共面照射野，各射野均包括PTV并最大限度避開脊髓、心臟等危機器官，并按照盡量減少健側(cè)肺受照射體積的原則進行設(shè)野。計劃Ⅱ同樣為4～6個共面照射野，射野角度與計劃Ⅰ相重疊。處方劑量為95%PTV所接受的劑量，計劃Ⅰ處方劑量為46～50 Gy，計劃Ⅱ為16～20 Gy，PTV均勻性控制在5%以內(nèi)，雙肺V20小于30%，V30小于20%，脊髓的最大劑量小于45 Gy，心臟的平均劑量小于30 Gy（上述劑量均為計劃Ⅰ與計劃Ⅱ數(shù)值相加）。所有計劃均經(jīng)CT驗證后實施。

1.2.3 療效觀察 GTV1與GTV2的體積變化：在治療計劃中，GTV1和GTV2為勾畫的可見腫物及腫大淋巴結(jié)（有PET-CT檢查資料的患者，GTV1和GTV2為勾畫為腫瘤的生物靶區(qū)），分別讀取計劃Ⅰ及Ⅱ，并對GTV1和GTV2腫瘤體積進行比較。

1.2.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 患者均采用近期療效和1、2年局控率及總生存率。肺、心臟的急性、后期放射反應(yīng)按RTOG標(biāo)準(zhǔn)評價。

1.2.5 隨訪情況 主要根據(jù)病例記錄、復(fù)查CT及電話隨訪情況，生存期從治療開始時間計算，終止日期為死亡時間或末次隨訪日。存活病例末次隨訪時間為2010年8月24日，隨訪率100%。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤體積的變化

NSCLC放射治療中腫瘤退縮，GTV1為56.7～180.9 cm3，GTV2體積為35.6～118.5 cm3。GTV體積絕對縮小中位值為9 cm3，縮小中位比例為29%。

2.2 近期療效及生存狀況

放療全部結(jié)束后1個月評價療效：完全緩解2例（5.0%）部分緩解 23例（57.5%），無變化 12例（30.0%），進展 3例（7.5%）?？傆行?62.5%，1年局控率 87.6%，1年生存率78.2%，2年局控率40.6%，2年生存率32.0%，死于非腫瘤相關(guān)疾病5例，占12.5%，至隨訪日生存者3例，占7.5%。全組生存6～54個月，中位生存16個月。

2.3 治療失敗情況

死于腫瘤相關(guān)原因的患者有31例，其中遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移24例，死于腫瘤惡液質(zhì)7例，其中2例腺鱗癌均于6個月后死亡，考慮與此病理類型相關(guān)。死于放射性肺炎2例，死于心血管意外4例。

2.4 不良反應(yīng)

急性放射性肺損傷：2級占15.0%（6/40），3級占 7.5%（3/40）； 晚期放射性肺損傷 2級占 7.5%（3/40），3級占 5%（2/40），死亡2例，均為治療前有慢阻肺病史；心臟急性放射性損傷0級38例，1級2例，無晚期心臟損傷。

3 討論

放射治療在局部晚期肺癌的治療中占有重要地位。但近20年來常規(guī)療效并不顯著，5年生存率只有5%～10%。造成失敗的主要原因是局部未控和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，局部腫瘤照射劑量不足是常規(guī)放療技術(shù)治療腫瘤失敗的原因之一。提高放射治療劑量，可提高局部控制率，且部分研究顯示腫瘤局部控制者比未控制者轉(zhuǎn)移率低，生存率高[3-4]。而Mallissard[5]的研究也表明局部未控與隨后的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)，三維適形放療已經(jīng)成為肺癌放射治療的發(fā)展方向。目前三維適形放療多是一次性定位，且由于局部晚期NSCLC的腫瘤靶向體積較大，多伴有縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時又受肺照射體積的限制，腫瘤的照射量多限在60 Gy左右。根據(jù)Fletcher的基礎(chǔ)放射生物學(xué)原理[6]，根除5 cm的非小細(xì)胞肺癌射線劑量應(yīng)該達到80～90 Gy，甚至100 Gy，所以很難達到腫瘤的根治量，但是，當(dāng)腫瘤放療到40～50 Gy時其體積可有不同程度退縮，這就為腫瘤劑量的遞增提供了機會，所以本組患者均在46～50 Gy時進行了第2次CT掃描，按照腫瘤縮小后的體積確定為GTV2并進行了第二次計劃制訂，在避開脊髓、心臟等危機器官并滿足雙肺V20＜30%、V30＜20%的條件下，將GTV劑量提高到了66～70 Gy，這樣腫瘤局部控制率得到了提高但并沒有增加正常組織的放療毒副作用。大量臨床劑量學(xué)研究顯示，照射劑量與局部控制率之間存在正相關(guān)，因此在局部晚期非小細(xì)胞肺癌的治療上提高靶區(qū)劑量是治療的關(guān)鍵。根據(jù)RTOG9701[7]的研究結(jié)果：NSCLC患者在接受40、50、60 Gy 劑量后腫瘤的緩解率，包括（CR+PR）,分別是48%、53%和56%。所以筆者在腫瘤縮小的情況下給予二程縮野放療，提高腫瘤的照射劑量，而放療并發(fā)癥無明顯增加?？傊?，三維適形放療二程加量放射治療不僅提高了靶區(qū)的劑量，而且未增加放療的不良反應(yīng)，是一個值得推廣的精細(xì)放射治療方法。

[1]Koscielny S,Tnbiana M.Link between local recurrence and distant metastases in human breast cancer [J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,1999,45(1):245-246.

[2]谷銑之.腫瘤放射治療學(xué)[M].4版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2008:598-599.

[3]傅小龍,蔣國梁,王麗娟,等.局部控制在非小細(xì)胞肺癌非手術(shù)治療中意義的探討[J].上海醫(yī)學(xué),1996,19(10):559-562.

[4]王綠化,殷蔚伯.非小細(xì)胞肺癌的放射治療進展[J].中國腫瘤,2001,21(2):93-96.

[5]Malissard L,Nguyen TD,Jung GM,et al.Localized adenocarcinoma of the lung:a retrospective study of Cancer Institutes—the Radiotherapy Cooperative Group[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,1991,21(2):369-373.

[6]Fletcher G.Clinical dose-response curves of human malign-nant epithelial tumours[J].Br J Radiol,1973,46:12.

[7]Perez CA,Stanley K,Rubin P,et al.A prospective randomized study of various irradiation doses and fractionation schedules in the treatment of inoperable carcinoma of the lung preliminaty report by the Radiation Therapy Oncoiogy Group[J].Cancer,1980,45(11):2744-2753.