鄧振博，謝紅兵，那順達(dá)來，肖輝杰，朱海斌，黃賢文

廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院外二科，廣東廣州 511470

腰椎間盤突出癥是臨床常見疾病，腰椎間盤存在于腰椎的各個(gè)椎體之間，是腰椎的重要組成部分，對人體的腰椎有著保護(hù)、緩沖、連續(xù)的作用，主要由髓核、軟骨板、纖維環(huán)三部分組成。當(dāng)外傷或者退變等原因造成纖維環(huán)后凸或斷裂，髓核脫出，則稱為腰椎間盤突出，突出壓迫神經(jīng)會(huì)起各種癥狀，如腰腿痛、大小便失禁甚至癱瘓等。本研究采用微創(chuàng)小切口椎板開窗法對87例腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行治療，取得了理想的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2007年3月～2010年12月我院腰椎間盤突出患者87例，其中，男57例，女30例；年齡22～62歲，平均47歲；病程 3 個(gè)月～10 年，平均 61.5 個(gè)月；L4～5突出 44 例，L5～S1突出 36 例，L3～4突出 7 例，L4～5和 L5～S1雙突出 12 例。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取俯臥位，腹部懸空，采用C臂X光機(jī)透視椎間隙，確定椎間盤手術(shù)的部位并標(biāo)記。常規(guī)消毒后鋪巾，在已定位的腰椎棘突中央做長3 cm的皮膚切口，緊貼棘突剝離患側(cè)骶棘肌，顯露椎板間隙，小椎板拉鉤插于橫突間關(guān)節(jié)突外，牽開椎旁肌，清除椎板及間隙上軟組織，用小槍狀椎板咬骨鉗咬除病變間隙上、下椎板骨質(zhì)各一小部分，形成一個(gè)直徑為1.0～1.5 cm的骨窗口，分離、切除其間黃韌帶，顯露硬脊膜及神經(jīng)根。如果發(fā)現(xiàn)合并側(cè)隱窩及神經(jīng)根管狹窄，則先擴(kuò)大側(cè)隱窩及神經(jīng)根管，使神經(jīng)根不受卡壓，以可松動(dòng)0.5～1.0 cm為度。在棉片保護(hù)下牽開神經(jīng)根，顯露突出的椎間盤，用小尖刀十字切開后縱韌帶及纖維環(huán)，髓核鉗取出髓核組織，長注射器注射生理鹽水沖洗椎間隙，清除殘存髓核，檢查硬脊膜及神經(jīng)根受壓松解滿意，然后將創(chuàng)口沖洗干凈，止血，創(chuàng)口置引流條1根，接負(fù)壓引流，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后臥床休息，引流管術(shù)后24～48 h拔除；術(shù)后第2天開始直腿抬高鍛煉，3～5 d后行腰背肌功能鍛煉，10～12 d術(shù)口拆線；術(shù)后1～2周佩戴腰圍下床走路。

1.4 療效評價(jià)

療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)nakai分級[1]，優(yōu)：癥狀與體征全部消失，活動(dòng)自如，隨訪1年無復(fù)發(fā)；良：癥狀與體征改善較大，但勞累和天氣變化時(shí)偶有腰痛及下肢酸痛，休息后癥狀消失，可繼續(xù)原工作；可：癥狀和體征有所改善，偶有腰痛或者下肢不適，只能從事輕度的體力勞動(dòng)；差：癥狀和體征均無改善。優(yōu)良率=（優(yōu)+良+可）例數(shù)/總例數(shù)。

2 結(jié)果

本組87例患者，治療出院后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為5個(gè)月～4年，優(yōu) 75例，良 8例，可 2例，差 2例，優(yōu)良率為97.7%。

3 討論

腰椎間盤突出癥患者多數(shù)可經(jīng)非手術(shù)保守性治療緩解或治愈，但對于已確診的腰椎間盤突出癥，經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)治療無效或馬尾神經(jīng)受壓的患者，可考慮行椎間盤髓核摘除術(shù)[2-3]，但是常規(guī)的手術(shù)具有切口大，恢復(fù)過程慢，剝離骶棘肌多，術(shù)后腰椎不穩(wěn)等缺點(diǎn)，因此，全椎板或半椎板施行腰椎間盤手術(shù)方式逐漸被棄用。微創(chuàng)開窗手術(shù)作為一種有限創(chuàng)傷手術(shù)，目前已成為外科治療腰椎間盤突出癥的主要方法[4]，筆者治療體會(huì)如下：①嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證，明確診斷。準(zhǔn)確定位手術(shù)間隙，術(shù)前需閱讀腰椎正、側(cè)位片及CT或MRI圖像，了解有、無移行椎，根據(jù)臨床表現(xiàn)及體征結(jié)合術(shù)前影像學(xué)及術(shù)中C臂X線透視圖像確定椎間盤病變位置。微創(chuàng)小切口術(shù)野小，顯露范圍有限，要求術(shù)者熟練脊柱外科操作，以保證順利完成手術(shù)，減少術(shù)中副損傷。②術(shù)中避免硬脊膜和神經(jīng)根損傷。微創(chuàng)開窗手術(shù)視野較小，因此，避免硬脊膜和神經(jīng)根的損傷是非常重要的。術(shù)中切開黃韌帶應(yīng)將硬脊膜和神經(jīng)根向內(nèi)牽移，并避免過度牽拉，掏除髓核應(yīng)該在后縱韌帶的前椎間隙內(nèi)操作，這樣可以有效地避免損傷硬脊膜和神經(jīng)根[5-8]。另外，術(shù)中還應(yīng)注意保護(hù)椎管靜脈叢，減少出血，從而保持術(shù)野清晰，避免撕破硬脊膜和傷及神經(jīng)根。③注意硬脊膜囊神經(jīng)根張力的探查。手術(shù)非單純摘除突出的椎間盤髓核，因椎間盤突出常伴有椎管狹窄，故需在摘除髓核時(shí)必須探查硬脊膜囊神經(jīng)根的張力，以其可無張力移動(dòng)0.5～1.0 cm為度[9]，否則需行側(cè)隱窩及神經(jīng)根管擴(kuò)大減壓術(shù)，盡量去除壓迫因素。微創(chuàng)開窗手術(shù)術(shù)前和術(shù)后應(yīng)積極指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，主要是為了防止神經(jīng)根的再次粘連和椎旁肌及下肢肌肉的萎縮，減少腰椎不穩(wěn)及腰背痛的發(fā)生率。術(shù)后3 d可在床上進(jìn)行腰背肌鍛煉，術(shù)后1周在腰圍的保護(hù)下可下床走動(dòng)，但需注意運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度避免腰肌扭傷[10]。

綜上所述，微創(chuàng)開窗手術(shù)治療腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快，對脊柱穩(wěn)定性影響小，并發(fā)癥少，效果確切的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

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