王勝?lài)?guó)，馬興明，王文強(qiáng)，邵鐵玲，溫術(shù)民，寧志文，馬小軍，劉韶君

河北省秦皇島市第二醫(yī)院骨科，河北秦皇島 066600

肱骨遠(yuǎn)端C型骨折常為粉碎性，骨折累及關(guān)節(jié)面，手術(shù)操作困難，容易并發(fā)尺神經(jīng)損傷，松動(dòng)發(fā)生率高。本研究采用經(jīng)肱三頭肌側(cè)方入路，雙側(cè)解剖板固定治療閉合性肱骨遠(yuǎn)端C型骨折，固定牢固，術(shù)后無(wú)尺神經(jīng)損傷并發(fā)癥，早期行功能鍛煉，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2002年1月～2010年5月我院閉合性肱骨遠(yuǎn)端C型（AO Müller分型）骨折患者 100例，男 69例，女 31例；年齡20～69 歲，平均（42±20）歲；全部為閉合性損傷，其中，摔傷35例，墜落傷48例，車(chē)禍傷17例；均在傷后0～8 d內(nèi)手術(shù)，平均5 d。骨折按 AO Müller分型[1]，全部為 C型，其中，C1型28例，C2型46例，C3型26例。術(shù)前傷肢均不合并神經(jīng)、血管損傷?；颊呔鶡o(wú)糖尿病、高血壓等全身系統(tǒng)疾病。

1.2 手術(shù)方法

臂叢麻醉后，患者取健側(cè)臥位，支架托傷肢。做肘后正中縱切口，長(zhǎng)約10 cm，切開(kāi)深筋膜，并向兩側(cè)潛行分離，暴露尺神經(jīng)并加以保護(hù)；向兩側(cè)縱向分離肱三頭肌肌腱，骨膜下剝離，顯露骨折；直視下復(fù)位骨折，用直徑2.0 mm克氏針臨時(shí)固定；C臂機(jī)透視，確認(rèn)骨折復(fù)位滿(mǎn)意后，在肱骨內(nèi)、外側(cè)骨脊分別放置各一塊長(zhǎng)短適合的解剖板，依次鉆孔、攻絲后，擰入螺釘；對(duì)于C1、C2型骨折，可在肱骨最遠(yuǎn)端固定1～2枚拉力螺釘；C3型骨折可使用全螺紋松質(zhì)骨螺釘維持復(fù)位；檢查固定穩(wěn)定性，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍良好后，常規(guī)尺神經(jīng)前移，放置引流管，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后使用廣譜抗生素3～5 d。術(shù)后第2天開(kāi)始行肘關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉25～47 d，平均32 d。每隔20 d拍攝肘關(guān)節(jié)X光片。

1.4 評(píng)估方法

術(shù)后第2日，檢查傷肢肌力和感覺(jué)，與對(duì)側(cè)感覺(jué)對(duì)比。術(shù)后切口紅腫或形成不愈合竇道即判定為感染。根據(jù)術(shù)中X光片，骨塊移位超過(guò)2 mm即判定為移位和系統(tǒng)不穩(wěn)。X光片顯示骨小梁通過(guò)骨折線，可判定骨愈合。按Aitken和Rorabeek標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)定肘關(guān)節(jié)功能，優(yōu)：肘關(guān)節(jié)伸屈＞110°，無(wú)痛；良：肘關(guān)節(jié)伸屈＞75°，無(wú)明顯疼痛；可：伸屈＞60°，有輕微疼痛；差：伸屈＜60°，經(jīng)常疼痛。 優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)

2 結(jié)果

患者手術(shù)時(shí)間為 3～5 h，平均（4.0±0.5）h，術(shù)后無(wú)尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)損傷癥狀，全部肢體肌力V級(jí)，感覺(jué)與對(duì)側(cè)相近，無(wú)一例感染，術(shù)后未發(fā)生螺釘或骨折移位且無(wú)并發(fā)癥發(fā)生?；颊咝g(shù)后骨折全部愈合，愈合期為 4～9 個(gè)月，平均（6.0±2.2）個(gè)月。術(shù)后隨訪 8～18 個(gè)月，平均（11.0±2.8）個(gè)月，最后一次隨訪，行肘關(guān)節(jié)功能評(píng)定，優(yōu)45例，良44例，可9例，差2例，優(yōu)良率為89%。

3 討論

肱骨遠(yuǎn)端C型骨折是高能量損傷，需要切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。常用的內(nèi)固定方法有雙加壓鋼板固定、1/3管形鋼板聯(lián)合重建、雙張力帶法及“Y”形鋼板固定等?？耸厢槒埩?nèi)固定在固定碎骨塊方面具有優(yōu)勢(shì)，但內(nèi)固定的穩(wěn)定性不能保證，一般需要加用較長(zhǎng)時(shí)間的石膏外固定，不能早期行功能鍛煉，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限。單鋼板固定若鋼板薄弱，強(qiáng)度不夠，則會(huì)引起骨折固定不堅(jiān)固，不能抵抗肢體的應(yīng)力，使局部應(yīng)力過(guò)于集中，引起鋼板疲勞導(dǎo)致螺釘松動(dòng)、拔釘、斷裂；如果鋼板過(guò)厚，容易形成應(yīng)力遮擋，阻礙骨折的正常愈合。Y形鋼板柄長(zhǎng)達(dá)肱骨下1/3，可以作為肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)固定方法的首選，但是Y形鋼板的雙叉與內(nèi)外髁的貼附程度差，內(nèi)固定穩(wěn)定性差，直接影響術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能的鍛煉；Y形鋼板固定肱骨遠(yuǎn)端外形不規(guī)則，使內(nèi)固定空間減小，且鋼板放置時(shí)位置不能太低，不能侵占鷹嘴窩，從而使鋼板與骨面接觸減小，不能保證遠(yuǎn)端至少有2～3枚螺絲釘固定，達(dá)不到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的效果；并且Y形鋼板為平面結(jié)構(gòu)，并非解剖板，放于肱骨遠(yuǎn)端背側(cè)，與骨干平行，抗骨折處張力作用差，不利于患肢早期功能鍛煉，術(shù)后易致肘關(guān)節(jié)僵硬；另外，肱骨內(nèi)外上髁是前臂屈伸肌的起點(diǎn)，為張力、應(yīng)力集中之處，Y形鋼板的兩翼對(duì)肱骨內(nèi)外上髁的把持力較差，有時(shí)可引起骨折移位、鋼板折斷；對(duì)于C3型骨折，Y形鋼板固定也受到限制。據(jù)王承志[3]報(bào)道，采用上臂尺側(cè)入路，雙側(cè)解剖板固定肱骨遠(yuǎn)端C型骨折23例，肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為86%，尺神經(jīng)損傷高達(dá)22%。Liu等[4]報(bào)道，采用肱三頭肌“舌形瓣”入路和經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路，肘關(guān)節(jié)前方和遠(yuǎn)端顯露較差，“舌形瓣”縫合后須長(zhǎng)時(shí)間外固定，導(dǎo)致骨化性肌炎。據(jù)許軍等[5]報(bào)道，經(jīng)肱三頭肌側(cè)方入路雙板內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端骨折優(yōu)良率為82.4%。

本研究采用解剖鋼板的理由是：普通鋼板固定骨折是依靠骨與鋼板的摩擦力達(dá)到穩(wěn)定，解剖鋼板是根據(jù)肱骨遠(yuǎn)端解剖形狀制作的，該鋼板分為肱骨內(nèi)側(cè)、外側(cè)兩塊，兩塊鋼板在設(shè)計(jì)上與肱骨遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)一致，能很好的貼附骨面，接觸面積大，放置位置合理，固定牢固。內(nèi)外側(cè)雙鋼板呈90°固定肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的方法，已被大量生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明是有效地骨折內(nèi)固定方法[6]。整復(fù)C3骨折時(shí)，內(nèi)固定物不能侵占尺骨鷹嘴窩，橫穿髁部的螺釘也不可穿透滑車(chē)關(guān)節(jié)軟骨或潛入滑車(chē)下，否則手術(shù)后肘關(guān)節(jié)將喪失部分功能[7-8]，而內(nèi)外側(cè)雙鋼板在多軸面上預(yù)制了螺釘孔，因此，對(duì)于髁部C型骨折不需要加用克氏針等輔助內(nèi)固定就能達(dá)到有效固定效果，與其他內(nèi)固定材料相比，有明顯優(yōu)勢(shì)，為術(shù)后早期功能鍛煉提供了可靠的保證，預(yù)防了術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，為臨床治療肱骨遠(yuǎn)端骨折提供了一種可靠、有效地內(nèi)固定治療方法。解剖鋼板不需要塑形就能與肱骨遠(yuǎn)端緊密相貼，摩擦力增大，并可達(dá)到解剖復(fù)位，操作簡(jiǎn)單，明顯縮短手術(shù)時(shí)間。手術(shù)入路采用肘關(guān)節(jié)后正中入路，暴露清楚，先行尺神經(jīng)、橈神經(jīng)游離保護(hù)，避免了神經(jīng)損傷。但本術(shù)式也存在一定缺點(diǎn)，即手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，固定材料價(jià)格高于單一鋼板固定。

綜上所述，雙側(cè)解剖板內(nèi)固定肱骨遠(yuǎn)端C型骨折，固定可靠，神經(jīng)損傷率低，術(shù)后可以早期行功能鍛煉，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。

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