王莉莉

廣西壯族自治區(qū)北海市合浦衛(wèi)生學校，廣西北海 536100

在知識急劇增長、更新和信息網(wǎng)絡全球化的今天，不可能將浩繁的信息及知識儲存于腦中，也沒有必要記憶全部的知識。因此，臨床教學應注重對基本原理的理解，基本方法的運用，創(chuàng)新思維的啟迪和實際操作能力的培養(yǎng)。教學方式應由過去傳授具體知識為主的灌輸式，改變?yōu)榕囵B(yǎng)學生自我發(fā)展為主的啟發(fā)式；學習過程由過去的階段式學習改變?yōu)榻K生學習。在臨床教學中學生自學能力參差不齊，不習慣用基礎知識分析臨床現(xiàn)象，背熟了課本卻不能有序地對疾病診治，更談不上鑒別診斷。針對這一問題，筆者在臨床教學探索中逐漸引入循證醫(yī)學，培養(yǎng)學生的自學能力及臨床思維。

1 引導學生提出具體的臨床問題

循證醫(yī)學（evidence based medicine，EBM）是一種新的臨床醫(yī)學教育觀。傳統(tǒng)醫(yī)學是以經(jīng)驗醫(yī)學為主，即根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗、直覺或病理生理原理等處理患者；現(xiàn)代醫(yī)學模式是在具備經(jīng)驗醫(yī)學的同時強調(diào)EBM，即根據(jù)科學研究的依據(jù)處理患者。在實施EBM前，首先要提出需要解決的具體臨床問題，然后用合適的方法去檢索資料[1]。因此，應用EBM時首先應引導學生提出具體的臨床問題。在臨床教學中可以病案導入新課或在見習中分析具體患者的同時引導學生提出問題。這些問題主要包括：①臨床表現(xiàn)。如何正確獲得和解決從病史、體檢中得到的發(fā)現(xiàn)。②病因。如何確定病因。③鑒別診斷。當考慮患者臨床病變可能的同時，如何根據(jù)發(fā)生的可能性、嚴重性和可治療性進行排隊。④診斷試驗。為了肯定或排除某一診斷，如何選擇診斷試驗并解釋其結果。⑤預后。如何估計患者可能產(chǎn)生的臨床過程以及可能產(chǎn)生的并發(fā)癥。⑥治療。如何選擇對患者有好處而無害處的治療手段。⑦如何預防。如何通過確定和改變危險因素降低疾病發(fā)生的機會，如何通過早期篩選早期診斷疾病。⑧自我提高。如何學習最新的知識，保持知識更新，改進醫(yī)療技術，進行更好，更有效的臨床實踐?，F(xiàn)在的衛(wèi)校學生為初中畢業(yè)生，而且成人中專較多，學生文化層次及自學能力參差不齊，習慣于“你教我學”、“你講我聽”的被動學習狀態(tài)，有較強的依賴心理，多采用課后或考試前背書的學習方式，沒有對所學的臨床知識縱橫聯(lián)系，提出問題及疑問的習慣。因此，學習中應注意循序漸進，開始時，教師可以針對病例的某個簡單方面設問，如臨床表現(xiàn)、病因，分析病歷中的陰性癥狀或體征的意義，然后逐漸提出多方面及較難的問題，如鑒別診斷、分析預后等，最后引導及訓練學生提出問題，使學生遇到病例時習慣地提出問題。如羊膜早破、敗血癥病例，羊膜早破后會有什么后果，為什么黃疸會進行性加重，為什么肝臟腫大，如何進行診斷試驗，如何選擇抗菌素，如何處理黃疸等問題。在學習新生兒敗血癥時列出病例及提出問題。對學習目的不明確、缺乏學習動力和興趣或?qū)W習不求甚解的學生，通過病案及提出問題不失為激發(fā)學生學習興趣及求知欲的一種好方法。

2 指導學生回答問題

目前臨床科教學仍采用與疾病相關的主要學科分別授課的方式，學生學一科，背一科，考一科，丟一科，存在知識點零散，授課不符合臨床思維的缺點。而醫(yī)學知識具有系統(tǒng)性和相關性，因此，先指導學生從本學科及已熟悉的相關基礎或橋梁學科的教科書中尋求問題的答案，如新生兒敗血癥的黃疸與肝膽的解剖，生理的膽紅素代謝，病理的膽紅素產(chǎn)生、代謝及危害，臨床的診治方法及預后等緊密相關，涉及基礎及橋梁學科甚至醫(yī)學倫理道德，從教師啟發(fā)性的回答到指定的教科書范圍讓學生討論或回答，引起學生對相關知識的回憶及提取，促進所學知識的鞏固和融會貫通，有助于知識點的全面掌握及橫向思維。

智力因素包括注意力、觀察力、記憶力、想象力及思維力；非智力因素包括學習動機、興趣、情感、意識與性格等，教育的重點是培養(yǎng)學生的智力因素，在培養(yǎng)智力的同時，注意發(fā)展學生動機、興趣、意志和性格等非智力因素，并使智力與非智力因素相互促進，協(xié)調(diào)發(fā)展[2]?？刹捎梅纸M討論或分工合作的方式使學生集思廣益，互相促進，培養(yǎng)協(xié)助精神及團體精神。學習成績差的學生并非都智力低，常常是非智力因素如動機、興趣、意志、情緒、自我意識上略遜一籌。對自學能力差、依賴性較強及不太愛學習的同學開始指定其負責具體的、較簡單的、范圍較窄的問題，經(jīng)過努力后能完成任務，意識到自己的進步及作用，萌發(fā)成就感，激發(fā)學習的興趣和熱情，與其他同學共同進步。通過臨床專業(yè)課與基礎課知識相互延伸、溝通、銜接，實現(xiàn)知識點的橫向延伸，有效地培養(yǎng)學生的臨床思維。

EBM要求運用目前最好的證據(jù)來解決臨床問題，由于教科書出版的周期一般為3～4年，甚至更長的時間，因此，要使用檢索資料的查閱才能找到最新進展的資料?，F(xiàn)在大部分學生沒有主動讀相關專業(yè)書籍的習慣，甚至教科書只要不考試也不愿去學。通過問卷調(diào)查在校生，85%的學生從未讀過與本學科書相關的書籍。而EBM現(xiàn)已成為臨床醫(yī)生應具備的最基本技能之一，特別是在社會日益發(fā)展的今天，EBM對解決臨床問題、探討最佳診治途徑都不失為較好的研究方法[3]，可見臨床教學中引入EBM的重要性及緊迫性。學生經(jīng)上階段利用已學的基礎知識與臨床知識聯(lián)系和延伸的訓練后，學會分析臨床問題，進一步指導學生通過圖書館、因特網(wǎng)查尋最新的臨床證據(jù)，重點放在疾病的診治方面，改進教科書中陳舊的診治方案。筆者運用EBM的目的主要是使學生掌握一種醫(yī)生的基本技能，使其在以后的臨床工作中習慣運用EBM，因此，在有限的學習時間內(nèi)采取分配查尋任務的方法，每個同學都有機會學習。從教師指定檢索的途徑、書籍到由學生自己到圖書館檢索的循序漸進過程，喜歡上網(wǎng)聊天或玩游戲的學生可利用其愛好提供相關網(wǎng)址，引導正確有效地利用網(wǎng)絡學習專業(yè)知識，著重參看研究進展、系統(tǒng)分析、大樣本RCT（隨機對照試驗）等文章。如腎病綜合征，尤其復發(fā)性腎病綜合征診斷及治療方法進展較快，相關資料很多，學生分工每人負責某方面的內(nèi)容，通過圖書館或網(wǎng)上進行查找。學生通過自己學習課外知識對疾病的診治有用，產(chǎn)生自豪感，充分調(diào)動學習的主動性，激發(fā)求知欲和創(chuàng)新熱情；同時，學會有效的檢索方法，培養(yǎng)自學能力及善于采各家之長的能力，對今后有效地解決臨床疑難問題、更新知識及自我提高幫助很大。

3 分析評價資料的科學性及實用性

組織學生將各自查尋的結果進行討論分析，主要考慮以下幾個方面：

3.1 資料提供的研究結果是否正確可靠

一般根據(jù)信息的性質(zhì)分5個等級：①設計良好的RCT。因分配方案不完全與完全隱匿的研究可高估治療效果30%～40%[4]，因此，學會判斷隨機分配方案的隱匿性十分重要。②設計較好的隊列或病例對照研究。③病例報告或有缺點的臨床試驗。④個人臨床經(jīng)驗。⑤沒有足夠的證據(jù)以形成一種意見[1]。同時考慮觀察期是否足夠長，如腎病綜合征觀察期過短可使治療效果夸大。學生按以上標準將所查資料對號入座，分析其可靠性。

3.2 評價研究結果的科學性及實用性

科學性評價主要包含診斷標準能否正確鑒別患者有無某種疾病，比較診斷試驗的靈敏度（患者中試驗的陽性率）及特異度（無患者中試驗的陰性率），高靈敏度和高特異度的診斷試驗是理想的診斷工具；治療效果的大小及準確度，可用相對及絕對危險降低率、可信區(qū)間高低判斷。

實用性主要考慮所用的病例與實際的患者是否相同，研究成果能否適用；治療及診斷措施的技術水平、監(jiān)測管理條件及經(jīng)濟上是否可行；患者應用的好處和治療可能帶來的危險。

學生有統(tǒng)計學及文獻檢索課程，但對如何分析評價資料所知不多。EBM要求臨床醫(yī)生應善于查證和獨立評估原始文獻，給患者提供最佳的診治方案。通過學習對資料進行評價，幫助學生學會對信息進行科學的篩選，去偽存真，避免盲目輕信。

4 應用EBM教學存在的問題及思考

4.1 師生認識不足，學生的心理及能力準備不足

EBM是一種新的臨床醫(yī)學教育觀，掌握以問題為基礎的EBM教育技巧和方法，就能成為一名終身的自我教育者，對醫(yī)學生、住院醫(yī)生等的再教育至關重要[6-7]。林萍等[3]就臨床醫(yī)學生應具備的創(chuàng)造性、解決問題能力、主動學習能力、交流和溝通能力、了解EBM的能力等九種能力對教師及學生進行排序調(diào)查，結果教師及學生將EBM能力共同排于第八及第九位，表明師生對EBM的認識不足，學生的認識不足反映教育中存在著欠缺。目前，相當一部分教師課堂教學仍是“注入式”或“填鴨式”為主，其效率高、省時間、進度快，而學生也習慣于接受這種模式，對過去的應試教育有很強的適應性。實施EBM教育師生所付出的時間及精力較多，對教師知識水平及學生學習能力要求更高，開始學生感覺有難度，學習能力較差的同學更感吃力，因此，要注意循序漸進，讓學生有一定的時間去適應。學生提出問題，分析問題，橫向思維，運用知識解決臨床問題及不斷自我提高的能力等培養(yǎng)不是某學科在有限的時間內(nèi)能培養(yǎng)出來的，需各學科的長期共同努力，各學科教師都需重視素質(zhì)教育，并使學生明白為了今后在社會上具備競爭能力，應有意識地自覺培養(yǎng)自己的各方面素質(zhì)。

4.2 資料及資源缺乏

學校可查的雜志、書籍等資料及復印、打印、多媒體等設備較少；電子圖書館及校內(nèi)局域網(wǎng)在學生多時使用不方便，學生到校外網(wǎng)吧可控性差。目前，國內(nèi)EBM資源較國外少，中專生英語水平不高，不能很好地利用外文資源。筆者應用EBM教學的目的是使學生了解這種技能，以后在臨床工作中能針對具體的患者運用，因此，在教學中要有的放矢地選擇教學內(nèi)容。

4.3 評價教與學質(zhì)量標準的欠缺

目前時興用題庫出題，實行教考分離，這對規(guī)范和統(tǒng)一教學水平、考核基本理論和基本知識是很好的設想。題庫出自統(tǒng)一的教材，要應付考試，教師只能按教材全部講授，學生要考出好成績只能背熟教材內(nèi)容?？荚囍锌加洃浂?，思維少，不能完全考出學生的素質(zhì)水平。臨床教學要實施素質(zhì)教育，培養(yǎng)學生實用的臨床思維及處理問題能力，需采用多種形式的考核，除考核基本理論、基本知識外，應著重考核學生獨立思考、獨立工作、創(chuàng)新的能力，獲取知識和運用知識的能力。綜上所述，應用EBM教學方法首先應引導學生學會提出臨床問題，激發(fā)學習興趣和求知欲，再指導學生循序漸進地通過教科書、圖書館和因特網(wǎng)尋找問題答案，充分調(diào)動學習的主動性，培養(yǎng)自學能力，提高今后解決臨床疑難問題、文獻檢索和更新知識的能力。然后了解信息可靠性的5個級別，學會分析評價資料的科學性和實用性，對信息進行科學篩選[8]。EBM教學方法存在的問題主要是對教師和學生的能力和素質(zhì)要求較高，師生對EBM認識不足，學生不習慣新的學習方法，教學設備和資源不足會影響教學進行，考核形式、內(nèi)容單一可影響EBM教學評估。因此，EBM教學需要循序漸進，而且，各學科都要注重素質(zhì)教育和學習能力的培養(yǎng)，教學的目的是使學生了解EBM的技巧和方法，便于在以后臨床工作中運用，考核評估的形式、內(nèi)容也要相應地注重獲取知識、運用知識的能力考核。

[1]王吉耀.循證醫(yī)學[J].中華內(nèi)科雜志,2000,39(4):279-280.

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