張冬磊 ，郝建宇 *，楊 寧

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100020；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100020

肝臟是體內(nèi)合成凝血、纖溶因子的重要器官，在維持凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)間相對(duì)平衡中起到重要作用。肝硬化可使這種相對(duì)平衡的狀態(tài)被打破，患者血栓調(diào)節(jié)蛋白（Thrombomodulin，TM）及抗凝系統(tǒng)多項(xiàng)指標(biāo)可出現(xiàn)明顯的異常。白蛋白（Albumin，ALB）是由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成，測(cè)定其水平可以反映肝臟合成蛋白質(zhì)的能力，同時(shí)它也是肝硬化患者進(jìn)行Child-Pugh分級(jí)的指標(biāo)之一[1]。Child-Pugh分級(jí)是根據(jù)肝硬化患者血清膽紅素、腹水、肝性腦病、凝血酶原時(shí)間及血清ALB來(lái)進(jìn)行評(píng)分分級(jí)，是被普遍認(rèn)可的評(píng)估方法。本研究通過(guò)檢測(cè)肝硬化患者TM及抗凝系統(tǒng)指標(biāo)的變化，明確其與ALB的關(guān)系并評(píng)價(jià)其判斷肝硬化患者病情的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2008年1月～2010年3月乙型肝炎、丙型肝炎、酒精性肝硬化住院患者106例，診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合2000年病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]和2006年酒精性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。男86例，女 20 例；年齡 29～78 歲，平均（56.2±12.2）歲；乙型肝炎和丙型肝炎肝硬化患者分別為49例和10例，酒精性肝硬化患者為47例。Child-Pugh A級(jí)、B級(jí)和C級(jí)患者分別為56例、36例和14例。排除標(biāo)準(zhǔn)為肝癌及其他惡性腫瘤、內(nèi)鏡下治療術(shù)、脾臟切除術(shù)和服用抗凝藥物等。

1.2 標(biāo)本采集

抽取患者空腹靜脈血10 ml，置于含有0.109 mol/L枸櫞酸鈉抗凝液的塑料管中（抗凝液與血樣體積比為1∶9），3000 r/min離心10 min，吸取血漿儲(chǔ)存于-80℃待測(cè)以下指標(biāo)：TM、抗凝血酶-Ⅲ（Antithrombin-Ⅲ，AT-Ⅲ）、蛋白-C（Protein C，PC）、蛋白-S（Protein S，PS）和 ALB。

1.3 方法

1.3.1 TM檢測(cè) 采用固相酶聯(lián)免疫吸附測(cè)試法，試劑為法國(guó)DIACLONE提供的CD141 ELISA KIT。嚴(yán)格按照說(shuō)明操作并從標(biāo)準(zhǔn)曲線查出TM含量。

1.3.2 AT-Ⅲ檢測(cè) 應(yīng)用發(fā)色底物法，試劑采用中國(guó)上海太陽(yáng)生物技術(shù)有限公司提供抗凝血酶Ⅲ活性測(cè)定試劑盒。嚴(yán)格按照說(shuō)明操作并從標(biāo)準(zhǔn)曲線上查出待測(cè)血漿AT-Ⅲ活性。

1.3.3 PC、PS檢測(cè) 應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法，試劑采用中國(guó)上海太陽(yáng)生物技術(shù)有限公司提供的PC、PS含量測(cè)定試劑盒。嚴(yán)格按照說(shuō)明操作并從標(biāo)準(zhǔn)曲線查出PC、PS含量。

1.3.4 ALB檢測(cè) 采用DADE-Behring RXL全自動(dòng)生化分析儀，試劑由Dade-Behring公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD檢驗(yàn)。相關(guān)分析采用Pearson法計(jì)算相關(guān)系數(shù)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TM、抗凝系統(tǒng)變化與Child-Pugh分級(jí)的關(guān)系

TM隨肝功能惡化而逐漸升高，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A級(jí)與B級(jí)、C級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。AT-Ⅲ隨肝功能惡化而逐漸減低，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A級(jí)、B級(jí)與C級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PC和PS均隨肝功能惡化而逐漸減低，PC三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A級(jí)與B級(jí)、C級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PS三組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 TM、AT-Ⅲ、PC、PS與 ALB 相關(guān)性分析

TM與ALB呈顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)r＝-0.607（P＜0.01）。AT-Ⅲ、PC和PS與ALB均呈顯著的正相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)分別 r＝0.448（P＜0.01）、0.363（P＜0.01）和 0.321（P＜0.01）。

3 討論

肝臟能夠合成大部分凝血、纖溶因子，同時(shí)也能夠滅活和清除多數(shù)活化凝血因子[4]。肝臟對(duì)維持凝血和抗凝系統(tǒng)平衡有著重要作用。肝硬化患者由于凝血和抗凝系統(tǒng)的異常，與正常人相比具有靜脈血栓形成和出血的傾向[5-6]。TM是一種單鏈糖蛋白，廣泛分布于血管內(nèi)皮細(xì)胞及血小板中[7]。目前TM被認(rèn)為是血管內(nèi)皮損傷最敏感的指標(biāo)之一[8]，正常人血漿中TM含量極低，炎癥、損傷等情況可使血管內(nèi)皮細(xì)胞功能及結(jié)構(gòu)發(fā)生改變使血TM水平升高。TM能活化PC并且協(xié)同PS使因子Ⅴ及Ⅶ活化從而參與凝血過(guò)程。本研究發(fā)現(xiàn)TM隨肝功能惡化而逐步升高，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Child-Pugh A級(jí)與B級(jí)、C級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肝硬化患者TM升高與肝細(xì)胞損傷相關(guān)，TM越高說(shuō)明肝細(xì)胞的損傷程度越嚴(yán)重，本結(jié)果與國(guó)外研究結(jié)果類似[9]。

AT-Ⅲ由肝細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞合成。它與凝血酶通過(guò)精氨酸-絲氨酸肽鍵相結(jié)合，形成AT-Ⅲ凝血酶復(fù)合物而使酶滅活，而復(fù)合物則被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)所消除。正常血漿中凝血酶的抑制活性的50%～67%由AT-Ⅲ承擔(dān)。它還是因子Ⅶa、Ⅺa、Ⅹa和Ⅻa等蛋白酶的抑制劑。PC是依賴維生素K合成的蛋白，主要由肝細(xì)胞合成與分解。在凝血過(guò)程中PC可形成活化蛋白C（APC），體內(nèi)APC水平與凝血酶和PC濃度呈正相關(guān)。APC可以滅活凝血因子Ⅴa、Ⅷa并且限制因子Ⅹa與血小板結(jié)合，還能通過(guò)抑制纖溶酶原激活物抑制劑-1活性而促進(jìn)纖溶活性[10]。PS主要在肝臟等組織中合成，它是APC發(fā)揮抗凝作用的重要輔助因子，PS輔助APC裂解因子Ⅴa，并且APC對(duì)因子Ⅶa的滅活需要PS、因子Ⅴa的共同輔助。

本研究顯示AT-Ⅲ隨肝功能惡化而逐漸下降，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A級(jí)、B級(jí)與C級(jí)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PC和PS均隨肝功能惡化而逐漸減低，PC三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其A級(jí)分別與B級(jí)、C級(jí)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肝臟是合成ALB的唯一器官。ALB由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成，占血漿總蛋白的40%～60%。肝硬化患者ALB隨肝功能惡化而逐漸下降，可能與肝硬化患者肝細(xì)胞大量壞死致ALB的合成、細(xì)胞內(nèi)運(yùn)輸和釋放發(fā)生障礙相關(guān)[11]。此外還可能與門脈高壓導(dǎo)致大量腹水相關(guān)。若ALB持續(xù)降低則提示患者預(yù)后不良[12]。本研究發(fā)現(xiàn)TM與ALB呈顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系，而AT-Ⅲ、PC和PS與ALB呈顯著的正相關(guān)關(guān)系。TM越高則血清ALB水平越低，AT-Ⅲ、PC和PS越低則血清ALB水平越低。本研究通過(guò)對(duì)肝硬化患者TM和AT-Ⅲ等抗凝指標(biāo)的檢測(cè)以及上述指標(biāo)與血清ALB的相關(guān)分析，表明肝硬化患者TM、AT-Ⅲ等抗凝指標(biāo)變化與肝功能損害程度相關(guān)，TM越高或AT-Ⅲ、PC、PS水平越低提示患者肝細(xì)胞損害明顯并且出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)較大。

肝硬化患者TM和抗凝系統(tǒng)由于合成減少和消耗增多存在明顯異常，凝血和抗凝系統(tǒng)的相對(duì)平衡被打破，患者出血和血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)增加。TM隨病情嚴(yán)重而逐漸升高而AT-Ⅲ、PC和PS則相反，上述指標(biāo)與ALB呈顯著的相關(guān)關(guān)系，因此對(duì)肝硬化患者檢測(cè)以上指標(biāo)對(duì)監(jiān)測(cè)病情和判斷預(yù)后具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

[1]Puhg RN,Murray-Lyon IM,Dawson JL,et al.Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices[J].Br J Surg,1973,60(8):646-649.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案[J].中華肝臟病雜志,2000,8(6):324-329.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.酒精性肝病診療指南[J].中華肝臟病雜志,2006,3(3):164-166.

[4]Huber K,Kirchheimer JC,Korninger C,et al.Hepatic synthersis and clearance of components of the fibrinolytic system in healthy volunteers and in patients with different stages of liver cirrhosis[J].Thromb Res,1991,62(5):491-500.

[5]Sogaard KK,Horvath-Puho E,Gronbaek H,et al.Risk of venous thromboembolism in patients with liver disease:a nationwide populationbased case-control study[J].Am J Gastroenterol,2009,104(1):96-101.

[6]Paramo JA,Rocha E.Hemostasis in liver disease[J].Semin Thromb Hemost,1993,19(3):184-190.

[7]Wang J,Yao A,Wang JY,et al.cDNA cloning and sequencing,gene expression and immunolocalization of thmmbomodulin in the Sprague-Dawley rat[J].DNA Res,1999,6(1):57-62.

[8]Boffa MC,Karmochkine M.Thrombomodulin:an overview and potential implications in vascular disorders[J].Lupus,1998,7(suppl12):s120-125.

[9]Tacke F,Schoffski P,Trautwein C,et al.Tissue factor and thrombomodulin levels,correlated with stage of cirrhosis in patients with liver disease[J].Blood Coagul Fibrinolysis,2001,12(7):539-545.

[10]Dittman WA,Majerus PW.Structure and function of thrombomodulin:a natural anticoagulant[J].Blood,1990,75(2):329-336.

[11]沈洪亮,柏津懷,戴騰昌.肝炎后肝硬化病人前白蛋白合成速率的測(cè)定及臨床評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2004,6(2):203-204.

[12]王曉燕,魏金文,曹亮,等.血清前白蛋白與凝血指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)肝硬化Child-Pugh分級(jí)的臨床意義[J].山東醫(yī)藥,2007,47(28):72-73.