胡永召，丁立功

河南省開封市中醫(yī)院骨傷科，河南開封 475001

臭氧消融術(shù)又稱氧-臭氧化學(xué)溶盤術(shù)（chemiodiscolysis with O2-O3mixture），是將氧-臭氧浸潤在髓核、神經(jīng)根和（或）神經(jīng)節(jié)周圍，以治療椎間盤突出癥，目前主要是在C形臂機或CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮注射椎間盤內(nèi)和椎旁間隙治療。自2000年南方醫(yī)院在我國率先開展該項手術(shù)以來，在不到十年的時間里，經(jīng)皮臭氧髓核消融技術(shù)在國內(nèi)得到了迅速的發(fā)展。筆者復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)就臭氧消融治療腰椎間盤突出癥的現(xiàn)狀及進展綜述如下：

1 臭氧消融治療椎間盤突出癥的機制

根據(jù)動物試驗及臨床研究，目前臭氧消融治療椎間盤突出癥比較明確的作用機制主要有以下幾個方面。

1.1 臭氧的不穩(wěn)定性和強氧化作用

蛋白多糖是椎間盤髓核內(nèi)主要的大分子結(jié)構(gòu)之一，使髓核內(nèi)基質(zhì)產(chǎn)生高滲透壓，當(dāng)臭氧注入椎間盤髓核組織內(nèi)，臭氧作為一種不穩(wěn)定的強氧化劑，瞬時氧化髓核組織內(nèi)的蛋白多糖，使蛋白多糖的功能喪失，髓核組織的滲透壓力下降，導(dǎo)致水分喪失而萎縮，從而降低椎間盤內(nèi)壓力，使癥狀消除[1]；同時，其強氧化作用，能夠改變細(xì)胞膜的通透性和細(xì)胞核內(nèi)的染色體，使髓核細(xì)胞變性，壞死溶解，致使蛋白多糖的合成和分泌減少，進而水分丟失，髓核體積縮小[2]，對脊髓和神經(jīng)根的壓迫消失，而臭氧對纖維環(huán)和其他組織結(jié)構(gòu)幾乎無任何損傷[3]。

1.2 抗炎、鎮(zhèn)痛作用

突出的椎間盤壓迫脊髓和神經(jīng)根周圍的血管，使靜脈回流受阻，出現(xiàn)組織水腫，產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，Iliakis等[4]通過研究表明：①臭氧可誘導(dǎo)抗氧化酶的過度表達(dá)，中和反應(yīng)性氧化產(chǎn)物，清除氧自由基而鎮(zhèn)痛；②拮抗炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子釋放，進而擴張血管，改善回流，減輕局部的滲出和水腫，抑制前列腺素、緩激肽及致痛物質(zhì)的合成和釋放；③刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮（NO）及血小板衍生因子（PDGF）等引起血管擴張，促進炎癥吸收，進而起到抗炎、鎮(zhèn)痛的作用。Bonetti等[5]通過研究認(rèn)為O2-O3混合氣體較抗炎藥物具有更加確切的抗炎、鎮(zhèn)痛作用。特別是O2-O3混合氣體聚集在神經(jīng)根管附近和硬膜前間隙內(nèi)可以更加有效地緩解神經(jīng)根受壓所致的疼痛。另外，Bocci[6]還推測用細(xì)針注射臭氧治療腰椎間盤突出癥產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用可能是一種類似于 “化學(xué)針灸”的作用機制，即抑制無髓損傷感受器纖維，通過激活疼痛感受抑制機制，從而刺激抑制性中間神經(jīng)元釋放腦啡呔而鎮(zhèn)痛。

1.3 免疫調(diào)節(jié)作用

椎間盤突出患者突出的髓核釋放的糖蛋白等化學(xué)物質(zhì)以及血管長入突出的髓核，均可使機體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，而臭氧能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，激活T淋巴細(xì)胞，使細(xì)胞因子、干擾素、白介素等釋放增加，提高機體免疫功能[7]。

2 適應(yīng)證和禁忌證

目前臭氧消融治療椎間盤突出癥的適應(yīng)證和禁忌證尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且多為腰椎間盤突出癥而設(shè)。2000年Andreula[8]提出適應(yīng)證為：臨床表現(xiàn)為腰背痛或（和）坐骨神經(jīng)痛、神經(jīng)根受壓體征明顯，輕度神經(jīng)功能缺失，保守治療至少8～12周以上無效者；CT或MRI檢查顯示為椎間盤輕度或中等度突出（不大于1 cm），與臨床定位癥狀一致，且臨床癥狀與腰椎退行性改變關(guān)系不大者。禁忌證為：影像檢查示突出髓核形成游離塊者，臨床檢查示嚴(yán)重運動神經(jīng)功能損傷者。2005年由何曉峰等[9]對經(jīng)皮腰椎間盤臭氧注射術(shù)進行了規(guī)范，適應(yīng)證為：輕至中度的單純性包容性腰椎間盤突出合并相應(yīng)神經(jīng)功能障礙，經(jīng)CT或MRI檢查證實者，非包容性中度突出者（突出＜5 mm）亦在適應(yīng)證之列。禁忌證為：髓核組織脫垂入或游離于椎管內(nèi)；身體條件不允許或精神異常者；甲亢、葡萄糖-6-磷酸脫氧酶（G6PD）缺乏癥，出血傾向為絕對禁忌。李榮等[10]認(rèn)為，相對適應(yīng)證包括退化性脊椎關(guān)節(jié)病、腰椎手術(shù)失敗綜合征，禁忌證包括凝血功能障礙、穿刺部位感染、相關(guān)肢體的運動功能已受損、馬尾綜合征、游離的椎間盤突出、椎間盤突出并鈣化、椎管狹窄、超過Ⅰ度的脊椎滑脫、妊娠。馬劍等[11]認(rèn)為禁忌證包括：椎間盤突出發(fā)生鈣化；合并馬尾神經(jīng)壓迫綜合征；重度椎體滑脫；椎管內(nèi)或脊柱其他疾病，如脊柱結(jié)核、椎管內(nèi)腫瘤、椎體轉(zhuǎn)移腫瘤等；嚴(yán)重的肝、腎功能不全者。

3 治療方法及臨床療效

3.1 臭氧消融治療頸椎間盤突出癥

臭氧消融治療頸椎間盤突出癥采用前入路穿刺至頸椎間盤。由于頸前區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有許多重要的組織，如頸總動脈、頸靜脈、甲狀腺、氣管、喉返神經(jīng)、食管等，穿刺過程中有可能損傷這些組織結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，若穿刺過度則會造成脊髓損傷，因此臨床應(yīng)用較少。南方醫(yī)院采用臭氧介入治療30余例頸椎間盤突出癥患者，有效率為78.1%。并指出對于頸椎間盤突出程度較輕，根性癥狀為主，無明顯脊髓受壓萎縮及骨質(zhì)增生的患者治療效果較好[12]。牟桂玲等[13]在CT和C形臂機聯(lián)合監(jiān)測引導(dǎo)下臭氧消融治療頸椎間盤突出癥30例，行盤內(nèi)及盤外椎間孔處注射，治療后1個月和6個月的有效率分別為70%和80%，并指出臭氧消融術(shù)治療頸椎間盤突出癥的應(yīng)用給頸椎間盤突出癥患者提供了一種新的微創(chuàng)治療手段。

3.2 臭氧消融治療腰椎間盤突出癥

相對于臭氧消融治療頸椎間盤突出癥而言，臭氧消融術(shù)在腰椎間盤突出癥中應(yīng)用相當(dāng)廣泛，且技術(shù)日臻完善。

3.2.1 單純臭氧治療 ①傳統(tǒng)椎間盤內(nèi)、椎旁間隙注射及臨床療效：傳統(tǒng)椎間盤內(nèi)、椎旁間隙注射治療腰椎間盤突出癥是最基本最常用的注射方法，簡便、準(zhǔn)確、安全、有效。何曉峰等[14]在C形臂機透視下對600例椎間盤突出患者行經(jīng)皮穿刺至腰椎間盤，實施盤內(nèi)及椎旁間隙臭氧注射術(shù)，總有效率為80.2%。彭勇等[15]對80例臨床有明確腰背痛及坐骨神經(jīng)性疼痛，經(jīng)CT、MRI確診為椎間盤突出患者，在CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺椎間盤內(nèi)及椎旁間隙注射臭氧治療術(shù)，80%術(shù)后立即癥狀緩解，術(shù)后1周有效率達(dá)95%，經(jīng)隨訪3個月后，有效率均上升至96.25%。②其他注射方法及臨床療效：為了更進一步提高療效，擴大治療范圍，有報道采用其他的穿刺方法，除了將臭氧注射到椎間盤內(nèi)及椎旁間隙，還進一步將臭氧注射到突出的髓核內(nèi)，實施靶點注射，取得了很好的治療效果。劉剛等[16]應(yīng)用雙針、直針、彎針等穿刺技術(shù)使穿刺針尖到達(dá)突出物及盤內(nèi)的方法，治療椎間盤突出癥256例，有效率達(dá)88.7%，并指出雙針注射可使臭氧與髓核更充分接觸以及彎針穿刺直達(dá)突出物，以提高療效。李繼亮等[17]在CT引導(dǎo)下對50例腰椎間盤突出癥患者，采用盤內(nèi)、椎旁及突出物內(nèi)注射臭氧來治療腰椎間盤突出癥，總有效率達(dá)92%。張振海等[18]采用CT介入盤內(nèi)置管多次多點注射臭氧治療腰椎間盤突出癥120例，總有效率為96.7%，并認(rèn)為CT介入盤內(nèi)置管多次多點注射臭氧治療腰椎間盤突出癥既不增加患者的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，又提高了療效，是一種較好的注射方法。郭偉麗等[19]在CT引導(dǎo)向下利用臭氧采用盤內(nèi)、盤外聯(lián)合注射，治療了78例腰椎間盤突出的患者，其中，盤外注射自骶管裂孔進針，使導(dǎo)管沿骶骨后緣和硬膜囊之間上行達(dá)前間隙，導(dǎo)管尖端直接接觸到突出的髓核組織，結(jié)果優(yōu)良率為74.2%，有效率為23.3%，并指出，盤內(nèi)盤外結(jié)合應(yīng)用臭氧操作簡便，成功率高；經(jīng)骶骨孔置管并保留，增加臭氧應(yīng)用量，可消除多節(jié)段椎間盤突出，適應(yīng)證廣；由于導(dǎo)管與突出的髓核直接接觸，注藥到位。

3.2.2 與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用 由于每一種治療方法都有一定的適應(yīng)證和禁忌證，同樣一種疾病在不同的患者有不同的特點，同一患者也可能有多種疾病或一種病變的多種類型，因此，應(yīng)根據(jù)患者的病種、類型及特點選擇最合適的治療方法和最佳的治療方法組合，以取得更好的療效。近年有報道，臭氧消融技術(shù)聯(lián)合其他的方法治療腰椎間盤突出癥。彭志康等[20]對臨床與影像檢查確診為腰椎間盤突出的25例患者，先行經(jīng)皮髓核摘除術(shù)，后行椎間盤內(nèi)及椎旁注射臭氧，結(jié)果治愈21例，有效24例。并指出臭氧可彌補經(jīng)皮髓核摘除術(shù)對于小部分患者由于髓核粘碎不成形或與神經(jīng)粘連較緊，突出部分難以摘除的不足，同時，經(jīng)皮髓核摘除術(shù)后留下的殘腔和裂隙可增加臭氧的分布，充分發(fā)揮其氧化作用。張煥峰等[21]將210例腰椎間盤突出癥患者，隨機分為兩組，分別采用自擬痛安湯治療輔助CT引導(dǎo)下注射臭氧的方法和單純臭氧治療，前者的治愈率和總有效率明顯高于后者，并指出中藥輔助臭氧治療腰椎間盤突出癥，患者各項癥狀體征緩解更為明顯。

4 臭氧消融治療椎間盤突出癥可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥

臭氧消融治療椎間盤突出癥是一種相對安全、有效、微創(chuàng)的治療方法，目前，尚未見嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥的報道，主要包括過敏反應(yīng)、神經(jīng)損傷、感染、出血、頭痛、腹脹、硬膜囊損傷、肢體肌無力及肌萎縮等。王助英等[22]報道患者術(shù)中出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等疑似臭氧致呼吸道過敏癥狀，立即將患者脫離臭氧環(huán)境，并給予吸氧等對癥處理后緩解。李繼亮等[17]報道術(shù)后部分患者出現(xiàn)腹脹、腰部酸困、排尿困難及神經(jīng)根騷擾癥狀，無需處理，24 h后自行緩解。俞志堅等[23]報道了對101例臭氧消融治療腰椎間盤突出癥的患者隨訪中，發(fā)現(xiàn)23例在康復(fù)中出現(xiàn)明顯“反跳”現(xiàn)象，并指出引起反跳現(xiàn)象的主要原因可能是腰椎間盤內(nèi)注射臭氧后，髓核組織變性、壞死，進而水腫，引起椎間盤內(nèi)壓力暫時性升高所致。

在各種治療椎間盤突出癥的方法中，臭氧消融治療是一種創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，安全有效的一種治療方法，有廣闊的發(fā)展前景，應(yīng)加強基礎(chǔ)方面的研究，進一步探索臭氧治療椎間盤突出癥的機理；加強治療頸椎間盤突出癥的臨床應(yīng)用；在準(zhǔn)確定位的條件下，確保進針到達(dá)病變組織—靶點注射，對于纖維環(huán)破裂，髓核突出、脫出者，應(yīng)將臭氧直接注射到突出物或脫出物內(nèi)，以提高臨床療效。另外，進一步加強臭氧消融與其他治療方法相結(jié)合應(yīng)用的研究，如臭氧與射頻、經(jīng)皮激光減壓術(shù)、中藥、推拿手法等相結(jié)合應(yīng)用，取長補短，完美結(jié)合，達(dá)到最佳治療效果?？傊?，臭氧消融治療椎間盤突出癥正沿著精確靶點注射及與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用的方向發(fā)展。

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