李肅

沈陽市婦嬰醫(yī)院，遼寧沈陽 110014

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（cesarean scarspregnancy，CSP）即指子宮下段剖宮產(chǎn)切口部位的妊娠。有剖宮產(chǎn)的婦女再次妊娠時(shí)，胚胎著床在前次剖宮產(chǎn)的子宮切口處，隨著妊娠的進(jìn)展，絨毛與子宮肌層粘連、植入，嚴(yán)重者可造成子宮破裂，導(dǎo)致子宮切除。CSP是一種罕見的異位妊娠。隨著剖宮產(chǎn)率的增高，此病的發(fā)生率呈上升趨勢，為提高對該病的診治，回顧性分析我院近5年收治的12例CSP患者的臨床資料，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2004年1月～2009年12月診治CSP患者12例。年齡23～42歲，孕次2～6次。均有剖宮產(chǎn)史，其中3例為2次剖宮產(chǎn)史，9例為1次剖宮產(chǎn)史；手術(shù)方式均為子宮下段剖宮產(chǎn)；此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間9個(gè)月～16年，7例有人工流產(chǎn)史，2例有藥物流產(chǎn)史，最多人工流產(chǎn)5次。12例均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間為37 d～2個(gè)月余不等，6例有陰道流血，均無腹痛。婦檢：宮頸外觀正常，子宮體大小正常，子宮形態(tài)不規(guī)則，子宮峽部膨大。陰道彩超提示子宮下段處不均質(zhì)回聲團(tuán)，血流豐富，有3例彩超提示包塊凸向腹腔。尿妊娠試驗(yàn)均陽性，血 β-HCG 為 560～2 268 IU/L。

1.2 治療方法

①彩超提示子宮下段不均質(zhì)回聲團(tuán)未凸向?qū)m外者，給予藥物治療+負(fù)壓吸宮或鉗刮術(shù)。甲氨蝶呤+米非司酮以殺死胚胎組織、減少出血、保留子宮、保存生育功能為目的。保守治療：甲氨蝶呤 0.4 mg/（kg·d）肌內(nèi)注射，連續(xù) 5 d；米非司酮50 mg口服，每12小時(shí)1次，連續(xù)3 d。在血β-hCG明顯下降、超聲提示胚胎死亡，局部無血流后，在備血，輸液及開腹探察準(zhǔn)備條件下，于腹部B超監(jiān)視下行清宮術(shù)，術(shù)中出血200～1 500 ml，靜點(diǎn)止血藥及縮宮素、垂體后葉素等出血逐漸減少。②彩超提示包塊凸向腹腔者行手術(shù)治療。全麻或持續(xù)性硬膜外麻醉下行剖腹探查術(shù)，視術(shù)中情況行子宮瘢痕病灶切除術(shù)或切除子宮。

2 結(jié)果

9例保守治療+刮宮治療，術(shù)中出血200～1 500 ml，靜點(diǎn)止血藥及縮宮素、垂體后葉素等出血逐漸減少。3例手術(shù)患者中2例行宮瘢痕病灶切除術(shù)及子宮修補(bǔ)術(shù)；另1例無生育愿望，要求直接行子宮切除術(shù)。手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血250 ml。3例手術(shù)后病理檢查均為瘢痕處妊娠。

3 討論

3.1 診斷

隨著剖宮產(chǎn)率的增加，有剖宮產(chǎn)史的患者再次妊娠的病例越來越多，而剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠的診治越來越引起臨床醫(yī)生的重視。本病在妊娠早期臨床表現(xiàn)與自然流產(chǎn)相似，常常表現(xiàn)為停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血或突發(fā)性大量流血。本病的診斷主要依靠超聲影像學(xué)檢查，陰道超聲檢查是本病的主要診斷方法，因此，對有剖宮產(chǎn)史再次妊娠的患者，尤其是有陰道流血時(shí)，應(yīng)常規(guī)行陰式B超或彩超檢查以提高檢出率，術(shù)前明確診斷對保留子宮和減少術(shù)中及術(shù)后出血有重要意義。超聲診斷：子宮內(nèi)未見妊娠囊；宮頸管內(nèi)無妊娠囊；妊娠囊生長在子宮峽部前壁；妊娠囊或團(tuán)塊與膀胱之間肌壁菲薄。超聲檢查還可顯示團(tuán)塊內(nèi)部或周邊血流信號，顯示胚胎著床部位、子宮肌壁的厚度以及有否胎盤植入。根據(jù)以上特點(diǎn)可鑒別宮頸妊娠、輸卵管妊娠等，而且可協(xié)助制訂正確的治療方案。

3.2 治療

術(shù)前明確診斷，選擇合適方法終止妊娠是減少術(shù)中及術(shù)后大出血等并發(fā)癥的關(guān)鍵。 治療方法包括保守治療+清宮術(shù)及手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)根據(jù)具體情況可行病灶楔形切除術(shù)、瘢痕修補(bǔ)術(shù)和全子宮切除術(shù)等。手術(shù)治療以清除病灶、控制出血為原則。保守治療以保留子宮、保存生育功能為目的。近幾年來開展的宮腹腔鏡診治術(shù)及子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）等治療，各種治療均有一定的適應(yīng)證。

3.2.1 藥物治療加刮宮術(shù) 適用于停經(jīng)時(shí)間短，陰道流血少，HCG濃度低，B超提示妊娠囊或團(tuán)塊狀物位于子宮下段瘢痕處，未侵及肌層或僅侵及部分肌層。以殺死胚胎組織、減少出血、保留子宮、保存生育功能為目的。使用甲氨蝶呤+米非司酮，致使滋養(yǎng)細(xì)胞死亡，使絨毛變性壞死而致胚胎死亡，待血HCG下降至正常水平后行刮宮術(shù)。此時(shí)胚胎以死亡局部血液供應(yīng)減少，故降低了刮宮時(shí)的大出血。

3.2.2 手術(shù)治療 適合于停經(jīng)時(shí)間長，彩超提示子宮瘢痕處包塊凸向腹腔者或胎盤植入范圍大、程度深者，及不恰當(dāng)干預(yù)措施已引發(fā)大出血危及患者生命者。手術(shù)能迅速控制出血，止血效果確切，去除病灶，穩(wěn)定病情，手術(shù)時(shí)根據(jù)具體情況可行病灶楔形切除術(shù)、瘢痕修補(bǔ)術(shù)和全子宮切除術(shù)等。在治療過程中，或藥物治療后刮宮術(shù)中發(fā)生不可控制的大出血，子宮切除是挽救生命的有效方法。

3.4 預(yù)防

首先應(yīng)降低剖宮產(chǎn)率，嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)指征，防治剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后子宮感染，避免子宮內(nèi)膜損傷。對于有剖宮產(chǎn)史者，應(yīng)加強(qiáng)避孕宣教，降低非意愿妊娠率。剖宮產(chǎn)史患者再次妊娠早期應(yīng)行陰式彩超，對早期診斷及治療均有指導(dǎo)意義。

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