凌鳳英，卓 新

廣東省梅州市平遠(yuǎn)人民醫(yī)院，廣東梅州 514600

在醫(yī)療實(shí)踐中，中心靜脈導(dǎo)管（central venouscatheter，CVC）成為進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測、安全輸液、血液凈化及靜脈營養(yǎng)支持等的主要途徑。然而，隨之產(chǎn)生的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 （central venous catheter-related bloodstream infection，CVC-RBI）也日益突出，這不僅增加了患者的病死率，并且加重了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。本文就CVC-RBI進(jìn)行分析，為臨床和護(hù)理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2004年1月～2009年12月實(shí)施中心靜脈置管523例，發(fā)生CVC-RBI 50例，其中，男28例，女22例；年齡 31～75歲；導(dǎo)管留置時(shí)間 5～49 d，平均 28 d；導(dǎo)管留置過程中，發(fā)熱34例，低血壓8例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高29例，局部紅腫熱痛16例。

1.2 CVC-RBI診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用血培養(yǎng)細(xì)菌定量對比法，分別從外周靜脈和中心靜脈導(dǎo)管各采5～10 ml血進(jìn)行培養(yǎng)、定量，當(dāng)為同一種細(xì)菌時(shí)，導(dǎo)管血的細(xì)菌數(shù)大于外周血5～10倍，或者利用導(dǎo)管血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結(jié)果的時(shí)間比外周靜脈血早2 h以上，便可以診斷導(dǎo)管相關(guān)性感染[1]。

1.3 治療方法

采用單腔三向瓣膜式導(dǎo)管（型號(hào)為4Fr）由美國巴德公司制造，選擇合適的靜脈穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，置管后用無菌紗布及繃帶局部壓迫止血24 h。

2 結(jié)果

2.1 感染發(fā)生率及部位

本組共發(fā)生血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染50例（9.6%），其中，鎖骨下靜脈3例（6.0%），頸內(nèi)靜脈9例（18.0%），股靜脈11例（22.0%），其余27例均為出口感染。

2.2 病原菌種類

金黃色葡萄球菌19例（38.0%）、表皮葡萄球菌15例（30.0%）、不動(dòng)桿菌屬9例（18.0%）、念珠菌屬4例（8.0%）、綠膿假單胞菌 2例（4.0%）、腸道桿菌 1例（2.0%）。

2.3 置管時(shí)間不同者感染發(fā)生率

中心靜脈插管留置時(shí)間大于7 d者發(fā)生CVC-RBI 49例，僅1例發(fā)生于留置時(shí)間＜7 d。

3 討論

3.1 CVC-RBI的常見致病菌

CVC-RBI的致病菌中，主要以革蘭陽性菌為主，其中，金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌占多數(shù)，主要來源于皮膚表面[2]。近年來革蘭陰性菌也呈明顯上升的趨勢，主要來源于腸道細(xì)菌移位和醫(yī)務(wù)人員的手污染[3]，其中以腸桿菌和銅綠假單胞菌為主，尤其以腸瘺患者和不能及時(shí)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者居多。由于廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致白色念珠菌大量繁殖，真菌在院內(nèi)血源性感染中比例也越來越高，本組占8.0%。

3.2 留置部位與感染的關(guān)系

中心靜脈導(dǎo)管插入主要有三個(gè)部位：鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈。多項(xiàng)研究表明，股靜脈導(dǎo)管的感染發(fā)生率和并發(fā)癥遠(yuǎn)高于頸內(nèi)和鎖骨下靜脈，并且股靜脈和頸內(nèi)靜脈較鎖骨下靜脈導(dǎo)管置入點(diǎn)細(xì)菌定植發(fā)生更早，增加了導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的風(fēng)險(xiǎn)[4]。本組鎖骨下靜脈僅發(fā)生3例，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

3.3 留置時(shí)間與感染的關(guān)系

隨著置管時(shí)間的延長，導(dǎo)管感染的發(fā)生率也隨之增高。中心靜脈插管留置時(shí)間＞7 d者可增加中心靜脈插管相關(guān)性感染的發(fā)生率[5]。本組僅1例發(fā)生于7 d之內(nèi)，這是因?yàn)榧?xì)菌沿導(dǎo)管表面向體內(nèi)遷移并完全生長起來約需7 d時(shí)間，7 d內(nèi)細(xì)菌還沒有繁殖到一定數(shù)量，少量進(jìn)入血液后被免疫系統(tǒng)和抗生素消滅，7 d后，當(dāng)細(xì)菌生長繁殖到一定數(shù)量時(shí)，便會(huì)釋放入血引起菌血癥和臨床癥狀等。當(dāng)導(dǎo)管插入后作為一種異物停留在血管內(nèi)，24～48 h內(nèi)可被纖維蛋白包裹，環(huán)導(dǎo)管內(nèi)膜形成一層疏松的纖維蛋白鞘，同時(shí)導(dǎo)管內(nèi)外壁短時(shí)間內(nèi)即會(huì)形成各種血栓，成為細(xì)菌繁殖的有利條件[6]。

另外，由于患者病因、病種不同，發(fā)生CVC-RBI的情況也有所不同，導(dǎo)管的使用也對CVC-RBI的發(fā)生有關(guān)。

4 護(hù)理

4.1 制度的建立

①制定中心靜脈置管操作準(zhǔn)入制度，由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士完成插管及護(hù)理過程。②改進(jìn)消毒隔離措施，盡可能在手術(shù)室或換藥室進(jìn)行。③定期對插管者知識(shí)掌握和指導(dǎo)方針遵守狀況進(jìn)行評估。④嚴(yán)格無菌操作，操作時(shí)應(yīng)該戴口罩、無菌手套，做好接口處的有效消毒且用無菌巾包裹，皮膚入口處應(yīng)以透明無菌敷貼覆蓋并且每日消毒更換，每日更換輸液管。注意觀察，早期發(fā)現(xiàn)感染征象。

4.2 置管過程中的護(hù)理

嚴(yán)格無菌操作，遵守正確的衛(wèi)生操作程序，按規(guī)定洗手、戴無菌手套、穿隔離衣、戴帽子、口罩。按規(guī)程消毒穿刺點(diǎn)，插管前注意消毒劑自然風(fēng)干，在置管和更換敷料前注意不可在皮膚上使用有機(jī)溶劑，使用小塊無菌紗布置于穿刺點(diǎn)上方，用無菌透明、半透明的敷料覆蓋置管部位。并注意觀察患者的表情有無痛苦。穿刺中注意更換敷料，以免造成感染。妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管滑脫、扭曲、牽拉，留在體外的導(dǎo)管應(yīng)呈“S”形或弧形固定，以利于導(dǎo)管受外力牽拉時(shí)有一定的余地[7]。

4.3 置管后的護(hù)理

由于CRI的發(fā)生率與置管時(shí)間呈正相關(guān)，因此在病情許可的情況下，應(yīng)縮短留置時(shí)間。一旦發(fā)生CVC-RBI，應(yīng)立即拔管，拔管后，積極應(yīng)用抗生素，以預(yù)防繼發(fā)感染，同時(shí)密切觀察病情，以防止其他病原菌的侵入。

5 小結(jié)

在臨床治療護(hù)理中，很多醫(yī)院對于中心靜脈置管所引起的CVC-RBI的重視程度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，缺乏有效的管理。因此，從置管開始，我們就應(yīng)該做好每一個(gè)細(xì)節(jié)，置管與拔管都要謹(jǐn)慎，方能有效減少CVC-RBI的發(fā)生。

[1]許愛國,孫榮青,馮敏,等.重癥監(jiān)護(hù)病房中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染臨床分析[J].臨床薈萃,2006,21(11):796-797.

[2]董葉麗,陳坤.外科術(shù)后中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染危險(xiǎn)因素的調(diào)查分析[J].中華護(hù)理雜志,2007,6(42):565-567.

[3]夏梅,吳蔚,徐靜.心胸外科中心靜脈導(dǎo)管感染患者的相關(guān)因素分析及預(yù)防對策[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2007,23(5):10-12.

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[5]蔡學(xué)聯(lián).護(hù)理管理在控制中心靜脈置管相關(guān)性血液感染中的作用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2006,21(8):699-700.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南[J].中華外科雜志,2008,46(19):1441-1449.

[7]蔣雅瓊.中心靜脈導(dǎo)管感染的預(yù)防與護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2010,7(9):89-91.