趙 娜，牛金亮，王仙萍，王永紅

1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院影像科，山西太原 030013；3.山西省婦幼保健院婦產(chǎn)科，山西太原 030013；4.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，山西太原 030013

隨著不孕癥的發(fā)生率增加，不孕癥的診斷越來越被重視，而由輸卵管原因引起的不孕比率較高[1]，如何正確診斷輸卵管不孕及其嚴(yán)重程度一直是學(xué)者探討與探索的問題。而影像學(xué)方法在女性不孕癥診斷中尤為重要。輸卵管檢查常用的影像檢查方法有子宮輸卵管造影術(shù)（HSG），輸卵管聲學(xué)造影術(shù)（HSSG）。傳統(tǒng)X線HSG有電離輻射，育齡期婦女應(yīng)避免做此檢查，且不易發(fā)現(xiàn)子宮腔內(nèi)及管腔外病變[2]。HSSG因其受檢查醫(yī)生的操作技巧影響，圖像可重復(fù)性不高，不少病變定性有一定困難[3]，其推廣應(yīng)用受到限制。MRI能清楚顯示宮腔、黏膜、肌層、卵巢的情況及輸卵管通暢性[4]，在研究女性不孕癥方面顯得越來越重要[5]。本文搜集26例行MR-HSG的病例資料，旨在探討該影像檢查技術(shù)對女性不孕癥的臨床診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組26例，年齡23~42歲，平均28.5歲，婚后不孕2~13年不等，其中原發(fā)不孕9例 （34.6%），繼發(fā)不孕17例（65.4%）。臨床表現(xiàn)除不孕癥狀外，多數(shù)患者有陰道分泌物異常、下腹脹痛、痛經(jīng)等盆腔炎病史，實(shí)驗(yàn)室檢查雌激素、孕激素均屬正常，且男方無生育障礙。全部病例在月經(jīng)干凈后3~7 d，經(jīng)患者簽署MRI知情同意書后方可進(jìn)行。所有患者在參與本研究之前未進(jìn)行傳統(tǒng)X線HSG檢查。

1.2 MRI掃描設(shè)備與對比劑

采用GE1.5T高場Signa HDx磁共振掃描儀，使用“8”通道體部線圈。對比劑為釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）注射液：20 ml（9.38 g）國藥準(zhǔn)字 H1096004。

1.3 掃描序列

常規(guī)平掃需根據(jù)病變和掃描部位，分別選擇軸、冠或矢狀位T1WI、T2WI序列掃描；增強(qiáng)后選擇軸、冠或矢狀位進(jìn)行壓脂T1WI序列檢查。

1.4 檢查方法

在無菌條件下由經(jīng)驗(yàn)豐富的婦產(chǎn)科醫(yī)生對患者進(jìn)行球囊雙腔管子宮插管后，再進(jìn)入MR室檢查。常規(guī)MR平掃后，經(jīng)球囊雙腔管以0.25 ml/s（1 ml/4 s）的速度向?qū)m腔內(nèi)注射20 ml釓噴酸葡胺注射液，同時(shí)采用TRICKS技術(shù)連續(xù)成像，對宮腔及輸卵管進(jìn)行MR-HSG檢查，得到5個(gè)連續(xù)的壓脂梯度回波序列圖像。緊接著用20 ml生理鹽水沖洗，以減少對比劑的殘留。由兩位有經(jīng)驗(yàn)的MR診斷醫(yī)生分析造影圖像的質(zhì)量及病變顯示情況。

2 結(jié)果

23例患者成功接受MR-HSG檢查，其中，子宮內(nèi)膜異位2例，表現(xiàn)為與子宮后方、直腸后壁粘連，兩側(cè)卵巢的單房或多發(fā)性不均囊性腫塊，境界不清；T1WI、T2WI均呈高信號，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化。多囊卵巢4例，卵巢呈單或雙側(cè)串狀囊性改變，囊壁薄、均勻，邊緣光滑，無分房結(jié)構(gòu)，與周圍組織分界清楚，也可為多房結(jié)構(gòu)，囊壁不均，有結(jié)節(jié)狀突起；T2WI呈高信號，增強(qiáng)掃描囊壁有強(qiáng)化。子宮肌瘤1例，子宮體增大，不能與鄰近子宮肌層區(qū)別；T2WI呈低信號，T1WI呈等信號，增強(qiáng)掃描病灶中度強(qiáng)化。子宮先天性畸形5例（單角子宮2例、雙角子宮1例、縱隔子宮2例），子宮失去原有子宮倒三角形態(tài)，宮腔充盈缺損，顯示相應(yīng)圖像。子宮、輸卵管正常者11例，子宮為正常倒三角形、全部顯影，雙側(cè)輸卵管顯影至傘端并迅速向盆腔內(nèi)彌散；單側(cè)輸卵管阻塞者5例，單側(cè)輸卵管顯影，盆腔內(nèi)有對比劑滲出。雙側(cè)輸卵管阻塞者7例，僅見部分輸卵管顯影或完全未顯影或顯影完全但未見對比劑溢至盆腔。輸卵管阻塞者在腹腔鏡下得到證實(shí)。

3 討論

磁共振成像（MRI）由于其高軟組織分辨率、多參數(shù)成像、多方位斷層和無輻射，在不孕癥女性生殖道方面的檢查明顯優(yōu)于傳統(tǒng)X線子宮輸卵管造影[4]。朱姬瑩等研究發(fā)現(xiàn)：MRI圖像顯示多囊卵巢，傳統(tǒng)X線HSG卻無法顯示；MRI顯示肌層內(nèi)肌瘤，傳統(tǒng)X線檢查只提示宮腔充盈缺損[6]。卵巢組織生殖細(xì)胞對輻射非常敏感，MR-HSG較傳統(tǒng)X線HSG避免了電離照射，檢查后短期內(nèi)無需避孕。

自TRICKS概念由Korosec等[7]于1996年首先提出并成功應(yīng)用于臨床以來，關(guān)于TRICKS序列研究的國內(nèi)外論著已有較多報(bào)道。曲華麗等[8]研究表明TRICKS技術(shù)是一種新的、有效的腹部至下肢血管成像方法，具有重要的診斷價(jià)值。Sadowski等[9]研究發(fā)現(xiàn)，用TRICKS序列的MR-HSG以其多方位采集、圖像和時(shí)間分辨率高的優(yōu)勢，能動(dòng)態(tài)顯示輸卵管開放情況，可評價(jià)女性不孕。并且，相比傳統(tǒng)X線HSG，MRHSG增加了輸卵管通暢的數(shù)量。17例患者中的6例MRHSG表現(xiàn)為輸卵管通暢，傳統(tǒng)X線HSG僅表現(xiàn)為輸卵管阻塞，考慮可能是MR-HSG對少量造影劑的流出更敏感，固有的造影劑較好。本研究將Gd-DTPA注射液作為對比劑，與其黏度低、流動(dòng)性好，能充分顯示宮腔、輸卵管細(xì)微結(jié)構(gòu)，短期內(nèi)即可觀察對比劑彌散情況有關(guān)，對患者也安全[10]。為得到更直觀清晰的圖像，本文使用TRICKS技術(shù)進(jìn)行MR-HSG應(yīng)用研究，于宮腔內(nèi)注射對比劑，充盈子宮和輸卵管后多次行冠狀位成像，連續(xù)動(dòng)態(tài)掃描觀察宮腔、輸卵管形態(tài)，以及盆腔內(nèi)對比劑彌散情況，且根據(jù)需要給予橫軸位及其他方位予以成像，能觀察宮腔和輸卵管的通暢情況。本研究2例顯示雙側(cè)輸卵管膨脹是由于輸卵管遠(yuǎn)端梗阻，腹腔鏡下診斷為輸卵管積水。1例拒絕做腹腔鏡和傳統(tǒng)X線HSG檢查，故該患者的輸卵管通暢情況無法得到證實(shí)。

導(dǎo)管定位在所有患者中是可行的，患者在經(jīng)子宮頸插入導(dǎo)管的過程中無并發(fā)癥發(fā)生[11]。本資料1例導(dǎo)管不能完全經(jīng)子宮頸進(jìn)入子宮腔，注入對比劑時(shí)滑落，即沒有得到相關(guān)診斷結(jié)果。1例因痛覺過敏及不舒適使導(dǎo)管無法插入未完成最初動(dòng)態(tài)顯像，無法完成整個(gè)檢查，該患者順利完成傳統(tǒng)X線HSG檢查。1例輸卵管通暢情況因檢查快結(jié)束時(shí)導(dǎo)管的脫出而無法顯示。

綜上所述，宮頸管插入術(shù)和宮腔內(nèi)注入對比劑進(jìn)行MR-HSG是可行的，伴隨MRI設(shè)備價(jià)格不斷下降，普及率不斷提高，病變診斷理論不斷成熟，掃描時(shí)間顯著縮短，時(shí)間分辨率提高，將推動(dòng)MR-HSG技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展[9]。MR-HSG在女性不孕應(yīng)用前景會(huì)更廣泛而深入，為臨床診治提供更多影像學(xué)信息，成為一種新型準(zhǔn)確的檢查方法。

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