宋 灝

中藥臨證組方精要

宋 灝

處方學(xué)；配伍；臨床中藥學(xué)

處方用藥是治療疾病的主要手段之一，臨床中醫(yī)素有喜用“經(jīng)方”者，亦有喜用“時(shí)方”者，但無不推崇成方。因?yàn)槌煞绞墙?jīng)過歷代醫(yī)家的臨床驗(yàn)證、充實(shí)提高而約定俗成。然而當(dāng)代用藥，多在辨證立法的基礎(chǔ)上自擬方劑，我們查閱了我院近年約萬張中藥飲片處方，其中約5%為有名可查之成方，30%為在成方基礎(chǔ)上的加減，65%為自擬方劑。我們發(fā)現(xiàn)一部分自擬方的配伍有失嚴(yán)謹(jǐn)，現(xiàn)就共性問題加以剖析，以強(qiáng)調(diào)組方的注意要點(diǎn)。

1 忽略君臣佐使 主次欠清

方劑應(yīng)由幾種性味、作用相關(guān)的藥物按君、臣、佐、使的規(guī)則加以組合，相輔相成，以提高療效。而自擬方中，有相當(dāng)一部分未注意君、臣、佐、使的完整統(tǒng)一，使得方劑的重點(diǎn)不突出、主次不分明。如集補(bǔ)血藥于一方，熟地黃、當(dāng)歸、阿膠、枸杞子、白芍等，而不以“氣血同源”，“氣能生血”的理論為指導(dǎo)，不知仿效“當(dāng)歸補(bǔ)血湯”而重用黃芪以補(bǔ)氣生血；亦不注意血以行為和，效“四物湯”佐川芎活血以行滯。或集補(bǔ)氣藥于一劑：黨參、黃芪、白術(shù)、山藥等，而不知“血為氣母”之旨，效“補(bǔ)中益氣湯”之用當(dāng)歸養(yǎng)血以助益氣；亦不留意氣以行為貴，效“參苓白術(shù)散”佐陳皮行氣以防滯?；蚣須馑幱谝黄穑鸿讱?、枳實(shí)、佛手、陳皮、木香、香櫞皮、沉香、烏藥等相互疊用，而不是根據(jù)臟腑的位置、生理、藥物的性味、歸經(jīng)來選藥制方。如肺氣宜宣、宜降，桑杏湯宣肺、蘇子降氣湯降氣即為氣分劑，未必盡用行氣藥；脾氣宜升、胃氣宜降，“補(bǔ)中益氣湯”升提即作氣分劑、“旋覆代赭湯”降濁亦作氣分劑，未必盡用氣分藥。或集活血化瘀藥于一堆：川芎、丹參、桃仁、紅花、牡丹皮、赤芍、三棱等，而未知血瘀有屬寒者，取三棱、五靈脂等溫性祛瘀藥為主制方；血瘀有屬熱者，選丹參、牡丹皮、赤芍等涼血祛瘀藥為主制方。更不能知常達(dá)變，法“補(bǔ)陽還五湯”補(bǔ)氣以活血，“桃紅四物湯”補(bǔ)血以活血，“血府逐瘀湯”行氣以活血，“小活絡(luò)丹”化痰以活血。本節(jié)所列舉的成方，其組方精要在于君藥要突出，臣藥、佐藥和使藥協(xié)調(diào)統(tǒng)一，結(jié)構(gòu)必須嚴(yán)謹(jǐn)。

2 未悟“畏惡反殺” 協(xié)調(diào)尚差

方劑配伍的技巧，如《本草綱目》云：“藥有七情：獨(dú)行者，單方不用輔也。相須者，同類不同離也，有人參、甘草、黃柏、知母之類。相使者，我之佐使也。相惡者，奪我之能也。相畏者，受彼之制也。相反者，兩不相合也。相殺者，制彼之毒也?！w相須相使同用者，帝道也。相畏相殺同用者，王道也；相惡相反同用者，霸道也。有經(jīng)有權(quán)，在用者識悟爾?！笨v觀古人名方、驗(yàn)方，常見升降合用，如“血府逐瘀湯”中的桔梗（升）配枳殼（降），同用以宣暢氣機(jī)；補(bǔ)瀉合用，如“溫脾湯”中附子（溫補(bǔ)）配大黃（瀉下），同用以溫通寒積；寒熱合用，如“交泰丸”中黃連（寒）配肉桂（溫），同用以交通心腎等，均是利用方劑配伍的“七情”技巧而組成的方劑。但自擬方的作者往往未能“識悟”，每以幾種性味完全相反、功能相互違背的藥物同列于一張?zhí)幏街?。如治中氣下陷證，既用黨參、黃芪、升麻、柴胡等升陽舉氣的藥物，同時(shí)又用代赭石、降香等降氣的藥物，如此作用截然相反的藥物配伍，不同于“補(bǔ)中益氣湯”中大劑升提加一味降氣之枳殼的配伍，后者小劑枳殼取其“欲升先降”之意、并非只作行氣之用。而前者用重鎮(zhèn)降氣之品，且藥味多、用量大，與升補(bǔ)之方不相適，恐中氣未升，反先下陷。又如治胃脘痛，既用肉桂、附子、高良姜、吳茱萸等溫中之品，同時(shí)入黃芩、黃連、梔子、龍膽等苦寒之劑，集寒、熱于一方，清熱乎？祛寒乎？治寒熱錯(cuò)雜乎？仲景的“附子瀉心湯”，寒、熱之藥分別煎煮，獨(dú)具匠心，與此方在用法上大不相同。再如“左金丸”中黃連與吳茱萸合用，但黃連用量為吳茱萸之6倍，故此方為清熱劑，使用少量吳茱萸只不過是反佐黃連的苦寒之性。誠然，仲景的“烏梅丸”一方確實(shí)是寒藥與熱藥共存，但此方為治蛔厥而設(shè)，其制方大法是根據(jù)藥物的“五味”特性，使蛔“得酸則靜”、“得辛則伏”、“得苦則下”，而寒熱等特性的應(yīng)用，在本方是次要的。所以，效法古人制方，必須先明了古人組方原意。

3 較多使用補(bǔ)劑 有礙運(yùn)化

在自擬方中，以補(bǔ)劑居多，且不論該補(bǔ)與否，只談一下關(guān)于補(bǔ)劑的組方結(jié)構(gòu)。補(bǔ)氣、補(bǔ)陽之劑，多由甘溫辛熱的藥物組成，這類藥物本身多兼醒脾助運(yùn)之功，故少有滋膩之慮。但養(yǎng)血、滋陰、填精、生津的藥物，味厚性涼質(zhì)膩，多有阻礙脾胃運(yùn)化之虞。組成這類方劑，如能在補(bǔ)藥之中加入辛溫健運(yùn)、醒脾助運(yùn)之品以為輔佐，使補(bǔ)而不滯。如“歸脾湯”中之木香；“沙參麥冬湯”中之扁豆；“六味地黃湯”中之茯苓等，于滋補(bǔ)之中寓消運(yùn)，體現(xiàn)了補(bǔ)而不滯的原則。但自擬方往往忽視了健脾助運(yùn)化藥物的作用，單以養(yǎng)陰、生津、填精、補(bǔ)血的藥物組方，加理氣之品恐傷陰，佐辛溫之品懼耗液，犯了只知堆砌藥物以成方、未顧及脾胃這一后天之本的大忌。

4 套用西醫(yī)診斷 忽視辨證

中醫(yī)臨床提倡中西醫(yī)雙重診斷，這對全面認(rèn)識疾病有一定的裨益。但選方用藥仍應(yīng)以辨證論治為原則，注意理、法、方、藥的完整性。自擬方往往套用西醫(yī)診斷，以某病用某藥，“對號入座”，忽視了辨證論治之本。如“感冒”即用所謂“抗病毒”的板藍(lán)根、大青葉等，而不辨其屬寒屬熱、表實(shí)表虛、四時(shí)節(jié)氣，分別從“麻黃湯”、“桂枝湯”、“銀翹散”之意化裁組方。又如治癰疽即用所謂“抗菌”藥物，如銀花、連翹、黃連、黃柏、蒲公英、紫花地丁等，組方中不辨陰證、陽證、虛證、實(shí)證而分別采用“消”、“補(bǔ)”、“托”之法。再如治療高血壓即用所謂“降壓”的天麻、鉤藤、石決明、決明子、夏枯草等組方，而不辨其是陰虛所致，或痰瘀所致，或血虛所致。

5 立方兩重味多 失于簡活

自擬方的立法多違古訓(xùn)，方劑的藥味甚多，倘病情復(fù)雜，方小恐病重藥輕，而投以大方重劑，然盡管如此，亦應(yīng)辨明標(biāo)本緩急，治療亦應(yīng)分先后主次，隨證更方，循序漸進(jìn)。如此則無需守一呆滯大方。臨證往往精簡之小方，如輕舟快帆，直達(dá)病所，湊效甚捷。方藥繁雜的根本原因，乃辨證欠清晰，治療無定數(shù)，恐有遺漏，而采取“廣泛撒網(wǎng)”策略，由于“面面俱到”，一方即出，拘泥不變，而成刻板。殊不知藥物合用，有互相協(xié)同而增效者，有互相牽制而降效者，后者乃制方之忌。

同時(shí)，自擬方的藥物劑量偏大，劑量超過常用量上限，反致患者納減胃傷，所謂醫(yī)源造病，尤以小兒更應(yīng)注意。亦與現(xiàn)代衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)理念相悖。

上述5點(diǎn)，簡析了自擬方在配伍結(jié)構(gòu)上尚存的不足。作者苛求，絕非厚古薄今，而是強(qiáng)調(diào)在精于辨證的前提下正確用藥。處方須結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，切合病機(jī)；藥物須先明性味功用，用量大小。如此擬方，才能超越古人，以示來者。

10.3969/j.issn.1672-2779.2011.09.054

1672-2779（2011）-09-0080-02

河南駐馬店市第二中醫(yī)院藥劑科（駐馬店463000）

2011-03-31）