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        中藥臨證組方精要

        2011-02-19 17:55:41
        關(guān)鍵詞:成方降氣枳殼

        宋 灝

        中藥臨證組方精要

        宋 灝

        處方學(xué);配伍;臨床中藥學(xué)

        處方用藥是治療疾病的主要手段之一,臨床中醫(yī)素有喜用“經(jīng)方”者,亦有喜用“時方”者,但無不推崇成方。因為成方是經(jīng)過歷代醫(yī)家的臨床驗證、充實提高而約定俗成。然而當(dāng)代用藥,多在辨證立法的基礎(chǔ)上自擬方劑,我們查閱了我院近年約萬張中藥飲片處方,其中約5%為有名可查之成方,30%為在成方基礎(chǔ)上的加減,65%為自擬方劑。我們發(fā)現(xiàn)一部分自擬方的配伍有失嚴(yán)謹,現(xiàn)就共性問題加以剖析,以強調(diào)組方的注意要點。

        1 忽略君臣佐使 主次欠清

        方劑應(yīng)由幾種性味、作用相關(guān)的藥物按君、臣、佐、使的規(guī)則加以組合,相輔相成,以提高療效。而自擬方中,有相當(dāng)一部分未注意君、臣、佐、使的完整統(tǒng)一,使得方劑的重點不突出、主次不分明。如集補血藥于一方,熟地黃、當(dāng)歸、阿膠、枸杞子、白芍等,而不以“氣血同源”,“氣能生血”的理論為指導(dǎo),不知仿效“當(dāng)歸補血湯”而重用黃芪以補氣生血;亦不注意血以行為和,效“四物湯”佐川芎活血以行滯。或集補氣藥于一劑:黨參、黃芪、白術(shù)、山藥等,而不知“血為氣母”之旨,效“補中益氣湯”之用當(dāng)歸養(yǎng)血以助益氣;亦不留意氣以行為貴,效“參苓白術(shù)散”佐陳皮行氣以防滯?;蚣須馑幱谝黄穑鸿讱?、枳實、佛手、陳皮、木香、香櫞皮、沉香、烏藥等相互疊用,而不是根據(jù)臟腑的位置、生理、藥物的性味、歸經(jīng)來選藥制方。如肺氣宜宣、宜降,桑杏湯宣肺、蘇子降氣湯降氣即為氣分劑,未必盡用行氣藥;脾氣宜升、胃氣宜降,“補中益氣湯”升提即作氣分劑、“旋覆代赭湯”降濁亦作氣分劑,未必盡用氣分藥?;蚣钛鏊幱谝欢眩捍ㄜ?、丹參、桃仁、紅花、牡丹皮、赤芍、三棱等,而未知血瘀有屬寒者,取三棱、五靈脂等溫性祛瘀藥為主制方;血瘀有屬熱者,選丹參、牡丹皮、赤芍等涼血祛瘀藥為主制方。更不能知常達變,法“補陽還五湯”補氣以活血,“桃紅四物湯”補血以活血,“血府逐瘀湯”行氣以活血,“小活絡(luò)丹”化痰以活血。本節(jié)所列舉的成方,其組方精要在于君藥要突出,臣藥、佐藥和使藥協(xié)調(diào)統(tǒng)一,結(jié)構(gòu)必須嚴(yán)謹。

        2 未悟“畏惡反殺” 協(xié)調(diào)尚差

        方劑配伍的技巧,如《本草綱目》云:“藥有七情:獨行者,單方不用輔也。相須者,同類不同離也,有人參、甘草、黃柏、知母之類。相使者,我之佐使也。相惡者,奪我之能也。相畏者,受彼之制也。相反者,兩不相合也。相殺者,制彼之毒也。……蓋相須相使同用者,帝道也。相畏相殺同用者,王道也;相惡相反同用者,霸道也。有經(jīng)有權(quán),在用者識悟爾?!笨v觀古人名方、驗方,常見升降合用,如“血府逐瘀湯”中的桔梗(升)配枳殼(降),同用以宣暢氣機;補瀉合用,如“溫脾湯”中附子(溫補)配大黃(瀉下),同用以溫通寒積;寒熱合用,如“交泰丸”中黃連(寒)配肉桂(溫),同用以交通心腎等,均是利用方劑配伍的“七情”技巧而組成的方劑。但自擬方的作者往往未能“識悟”,每以幾種性味完全相反、功能相互違背的藥物同列于一張?zhí)幏街小H缰沃袣庀孪葑C,既用黨參、黃芪、升麻、柴胡等升陽舉氣的藥物,同時又用代赭石、降香等降氣的藥物,如此作用截然相反的藥物配伍,不同于“補中益氣湯”中大劑升提加一味降氣之枳殼的配伍,后者小劑枳殼取其“欲升先降”之意、并非只作行氣之用。而前者用重鎮(zhèn)降氣之品,且藥味多、用量大,與升補之方不相適,恐中氣未升,反先下陷。又如治胃脘痛,既用肉桂、附子、高良姜、吳茱萸等溫中之品,同時入黃芩、黃連、梔子、龍膽等苦寒之劑,集寒、熱于一方,清熱乎?祛寒乎?治寒熱錯雜乎?仲景的“附子瀉心湯”,寒、熱之藥分別煎煮,獨具匠心,與此方在用法上大不相同。再如“左金丸”中黃連與吳茱萸合用,但黃連用量為吳茱萸之6倍,故此方為清熱劑,使用少量吳茱萸只不過是反佐黃連的苦寒之性。誠然,仲景的“烏梅丸”一方確實是寒藥與熱藥共存,但此方為治蛔厥而設(shè),其制方大法是根據(jù)藥物的“五味”特性,使蛔“得酸則靜”、“得辛則伏”、“得苦則下”,而寒熱等特性的應(yīng)用,在本方是次要的。所以,效法古人制方,必須先明了古人組方原意。

        3 較多使用補劑 有礙運化

        在自擬方中,以補劑居多,且不論該補與否,只談一下關(guān)于補劑的組方結(jié)構(gòu)。補氣、補陽之劑,多由甘溫辛熱的藥物組成,這類藥物本身多兼醒脾助運之功,故少有滋膩之慮。但養(yǎng)血、滋陰、填精、生津的藥物,味厚性涼質(zhì)膩,多有阻礙脾胃運化之虞。組成這類方劑,如能在補藥之中加入辛溫健運、醒脾助運之品以為輔佐,使補而不滯。如“歸脾湯”中之木香;“沙參麥冬湯”中之扁豆;“六味地黃湯”中之茯苓等,于滋補之中寓消運,體現(xiàn)了補而不滯的原則。但自擬方往往忽視了健脾助運化藥物的作用,單以養(yǎng)陰、生津、填精、補血的藥物組方,加理氣之品恐傷陰,佐辛溫之品懼耗液,犯了只知堆砌藥物以成方、未顧及脾胃這一后天之本的大忌。

        4 套用西醫(yī)診斷 忽視辨證

        中醫(yī)臨床提倡中西醫(yī)雙重診斷,這對全面認識疾病有一定的裨益。但選方用藥仍應(yīng)以辨證論治為原則,注意理、法、方、藥的完整性。自擬方往往套用西醫(yī)診斷,以某病用某藥,“對號入座”,忽視了辨證論治之本。如“感冒”即用所謂“抗病毒”的板藍根、大青葉等,而不辨其屬寒屬熱、表實表虛、四時節(jié)氣,分別從“麻黃湯”、“桂枝湯”、“銀翹散”之意化裁組方。又如治癰疽即用所謂“抗菌”藥物,如銀花、連翹、黃連、黃柏、蒲公英、紫花地丁等,組方中不辨陰證、陽證、虛證、實證而分別采用“消”、“補”、“托”之法。再如治療高血壓即用所謂“降壓”的天麻、鉤藤、石決明、決明子、夏枯草等組方,而不辨其是陰虛所致,或痰瘀所致,或血虛所致。

        5 立方兩重味多 失于簡活

        自擬方的立法多違古訓(xùn),方劑的藥味甚多,倘病情復(fù)雜,方小恐病重藥輕,而投以大方重劑,然盡管如此,亦應(yīng)辨明標(biāo)本緩急,治療亦應(yīng)分先后主次,隨證更方,循序漸進。如此則無需守一呆滯大方。臨證往往精簡之小方,如輕舟快帆,直達病所,湊效甚捷。方藥繁雜的根本原因,乃辨證欠清晰,治療無定數(shù),恐有遺漏,而采取“廣泛撒網(wǎng)”策略,由于“面面俱到”,一方即出,拘泥不變,而成刻板。殊不知藥物合用,有互相協(xié)同而增效者,有互相牽制而降效者,后者乃制方之忌。

        同時,自擬方的藥物劑量偏大,劑量超過常用量上限,反致患者納減胃傷,所謂醫(yī)源造病,尤以小兒更應(yīng)注意。亦與現(xiàn)代衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)理念相悖。

        上述5點,簡析了自擬方在配伍結(jié)構(gòu)上尚存的不足。作者苛求,絕非厚古薄今,而是強調(diào)在精于辨證的前提下正確用藥。處方須結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹,切合病機;藥物須先明性味功用,用量大小。如此擬方,才能超越古人,以示來者。

        10.3969/j.issn.1672-2779.2011.09.054

        1672-2779(2011)-09-0080-02

        河南駐馬店市第二中醫(yī)院藥劑科(駐馬店463000)

        2011-03-31)

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