韓震

（蘇州市立醫(yī)院司法鑒定所，江蘇蘇州215002）

醫(yī)療損害賠償法律適用的探討

韓震

（蘇州市立醫(yī)院司法鑒定所，江蘇蘇州215002）

在醫(yī)療損害責(zé)任納入《侵權(quán)責(zé)任法》的基礎(chǔ)上，提出了醫(yī)患糾紛分為醫(yī)療糾紛和非醫(yī)療糾紛兩大類，醫(yī)療糾紛和非醫(yī)療糾紛各有四種具體情況。從法律適用的角度，探討了各種醫(yī)患糾紛類型賠償?shù)姆梢罁?jù)；強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)是過錯(cuò)責(zé)任；醫(yī)療損害賠償應(yīng)根據(jù)醫(yī)方的過錯(cuò)程度予以確定。

醫(yī)療損害；侵權(quán)責(zé)任法；醫(yī)患糾紛；分類；賠償

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療活動(dòng)中，患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員發(fā)生包括醫(yī)療糾紛和其他民事權(quán)益的爭(zhēng)議，并要求追究相關(guān)責(zé)任或賠償損失的事件，統(tǒng)稱為醫(yī)患糾紛。從醫(yī)患糾紛的概念來看，確定醫(yī)患糾紛賠償責(zé)任的法律依據(jù)問題就顯得尤其重要，《侵權(quán)責(zé)任法》頒布后對(duì)這一問題提供了更新的視角，本文從醫(yī)患糾紛分類的角度探討醫(yī)療損害賠償?shù)姆蛇m用。

1 醫(yī)患糾紛的分類

從醫(yī)患糾紛的概念以及法律適用的角度來看，可以清楚地分為醫(yī)療糾紛和非醫(yī)療糾紛[1]兩大類，其中醫(yī)療糾紛[1]是指患方認(rèn)為醫(yī)方在診療護(hù)理過程中存在醫(yī)療過失，并導(dǎo)致不良后果的發(fā)生，要求醫(yī)方承擔(dān)違約賠償責(zé)任或侵權(quán)賠償責(zé)任而產(chǎn)生的糾紛。醫(yī)療糾紛和醫(yī)療損害賠償糾紛是同一個(gè)概念的兩種不同提法，司法實(shí)踐中，醫(yī)療損害賠償糾紛更為常見。醫(yī)療損害賠償糾紛目前尚無統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)，有人將其分為醫(yī)療事故賠償糾紛和非醫(yī)療事故賠償糾紛。《北京市高級(jí)人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的意見（試行）》[2]（以下簡(jiǎn)稱《北京意見》）中，基于醫(yī)療事故的法律概念，又將醫(yī)療損害賠償糾紛分為醫(yī)療事故損害賠償糾紛和一般醫(yī)療損害賠償糾紛。但《侵權(quán)責(zé)任法》已摒棄了醫(yī)療事故的概念[3]，將所有的醫(yī)療侵權(quán)行為統(tǒng)一為醫(yī)療損害。因此，只有在《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)療損害賠償糾紛進(jìn)行分類才具現(xiàn)實(shí)意義。

非醫(yī)療糾紛是指發(fā)生在診療護(hù)理過程以外的糾紛。其特點(diǎn)雖然也是發(fā)生在醫(yī)患之間，但其糾紛的性質(zhì)并不特殊，在其他平等的民事主體之間同樣存在。應(yīng)補(bǔ)充說明的是非醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)產(chǎn)生的糾紛如整容美容糾紛，盡管其中存在醫(yī)療行為，但也不屬醫(yī)患糾紛，應(yīng)屬一般人身?yè)p害賠償糾紛。

2 醫(yī)療糾紛適用法律概述

2.1 醫(yī)療糾紛適用法律的格局發(fā)生了變化

目前我國(guó)處理醫(yī)療糾紛適用的法律，主要有《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）、《民法通則》、《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》（以下簡(jiǎn)稱《解釋》）、《最高人民法院關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》）、《合同法》、《侵權(quán)責(zé)任法》。2003年1月《通知》中明確表述：條例施行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛，訴到法院的，參照條例的有關(guān)規(guī)定辦理；因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛，適用民法通則的規(guī)定?！锻ㄖ返某雠_(tái)有效地維護(hù)了醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，同樣也奠定了醫(yī)療糾紛處理適用法律“二元論”的基礎(chǔ)。正是由于《條例》和《民法通則》沖突，催生了《侵權(quán)責(zé)任法》的出臺(tái)，而《侵權(quán)責(zé)任法》出臺(tái)后基本上解決了醫(yī)療糾紛賠償案在訴訟案由和法律適用二元化的問題[3]，使得《條例》在處理醫(yī)患糾紛中的地位邊緣化，醫(yī)療事故也幾乎僅作為衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行行政處罰的依據(jù)[3]。

2.2 醫(yī)療損害糾紛的歸責(zé)原則

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定：患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。該法條作為《侵權(quán)責(zé)任法》醫(yī)療損害部分的第一條，明確了醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)是過錯(cuò)責(zé)任。考慮到醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱的實(shí)際情況，《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定：患者有損害，因下列3種情形（具體3種情形下述）之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)。因此，在3種情形下，患方無需舉證醫(yī)方是否有過錯(cuò)（推定過錯(cuò)），但對(duì)醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系的舉證責(zé)任，即患者受到損害，是否因3種情形造成的，由誰(shuí)來舉證，《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)此未作具體規(guī)定，有律師認(rèn)為患方應(yīng)對(duì)因果關(guān)系舉證[4]，也有律師認(rèn)為患方無需對(duì)因果關(guān)系舉證[5]，但無論是律師還是從事醫(yī)事法研究的其他學(xué)者一致的意見是：因果關(guān)系的認(rèn)定最終依據(jù)鑒定結(jié)論[6]。因此，醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任的認(rèn)定采用過錯(cuò)責(zé)任原則，輔之以有條件的推定過錯(cuò)為補(bǔ)充。如患方訴醫(yī)方誤診致患者損害，醫(yī)方誤診不一定都有過錯(cuò)，依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條，即過錯(cuò)責(zé)任原則，過錯(cuò)是醫(yī)方承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的必要條件，無過錯(cuò)即無責(zé)任，患方首先要舉證醫(yī)方的誤診是過錯(cuò)，其次還要舉證醫(yī)療行為和損害結(jié)果存在因果關(guān)系，如不能舉證，則可以通過鑒定來確定；當(dāng)然患方也可證明醫(yī)方誤診是因違反《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定的三種法定情形造成的，這種情況下，雖然可以直接推定醫(yī)方過錯(cuò)（不得抗辯），但理應(yīng)允許醫(yī)方對(duì)患者受到的損害不是因3種情形造成提出抗辯或要求鑒定。

2.3 醫(yī)療損害糾紛賠償應(yīng)根據(jù)醫(yī)方的過錯(cuò)程度確定

《侵權(quán)責(zé)任法》另一重要意義是終止了賠償標(biāo)準(zhǔn)的雙軌制現(xiàn)狀[6]?！稐l例》規(guī)定的致人死亡的，無死亡賠償金，僅賠相當(dāng)于6年當(dāng)?shù)鼐用衿骄钯M(fèi)的死亡精神損害撫慰金，而依據(jù)《解釋》的死亡賠償金最高為：按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，按20年計(jì)算。兩者間巨大的差別，導(dǎo)致醫(yī)療侵權(quán)案的賠償難以把握。如今《侵權(quán)責(zé)任法》第十六條的侵權(quán)責(zé)任賠償項(xiàng)目中明確規(guī)定了死亡賠償金，使得醫(yī)療侵權(quán)案的死亡賠償金有了明確的法律依據(jù)，從賠償?shù)慕嵌龋炱揭严蚧挤絻A斜。立法的實(shí)質(zhì)是利益的重新分配，更應(yīng)起到平衡醫(yī)患關(guān)系的重要作用，應(yīng)考慮到醫(yī)療侵權(quán)與其他如交通事故等侵權(quán)案的不同，醫(yī)療侵權(quán)的特殊性在于侵權(quán)人（醫(yī)方）是為著被侵權(quán)人（患方）的利益而為之，同時(shí)，醫(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，疾病存在多樣性，人類認(rèn)識(shí)也存在局限性，醫(yī)療的最終效果應(yīng)由醫(yī)療、患方自身和其他致病因子綜合造成的，即醫(yī)療損害糾紛存在“一果多因”，因此，醫(yī)療損害賠償應(yīng)考慮醫(yī)療過失行為和損害結(jié)果之間的因果關(guān)系程度。上海市高院《醫(yī)療過失賠償糾紛案件辦案指南》[1]第十三條規(guī)定：醫(yī)療過失與損害結(jié)果的因果關(guān)系應(yīng)通過直接因果關(guān)系、相當(dāng)因果關(guān)系、復(fù)雜因果關(guān)系分析分別加以認(rèn)定，并確定醫(yī)療過失原因力的大小，最終根據(jù)醫(yī)療過失原因力的大小，確定相應(yīng)的賠償責(zé)任?！侗本┮庖姟穂2]中第23條也明確規(guī)定：確定醫(yī)療損害賠償數(shù)額，應(yīng)當(dāng)綜合考慮醫(yī)療過失行為在醫(yī)療損害后果中的責(zé)任程度、醫(yī)療損害后果與患者原有疾病狀況之間的關(guān)系以及醫(yī)療科學(xué)發(fā)展水平、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)狀況等因素。換句話說：應(yīng)根據(jù)醫(yī)療過失的參與度（因果關(guān)系程度或侵權(quán)責(zé)任程度）來確定賠償責(zé)任的大小。從法醫(yī)臨床學(xué)角度，直接因果關(guān)系且全部責(zé)任對(duì)應(yīng)的參與度為100%；直接因果關(guān)系且主要責(zé)任對(duì)應(yīng)的參與度為80%；臨界因果關(guān)系即同等責(zé)任對(duì)應(yīng)的參與度為50%；間接因果關(guān)系且次要責(zé)任對(duì)應(yīng)的參與度為30%；間接因果關(guān)系且輕微責(zé)任對(duì)應(yīng)的參與度為10%[6]。

3 醫(yī)療糾紛（醫(yī)療損害賠償糾紛）的分類及法律適用

醫(yī)療損害賠償糾紛（醫(yī)療糾紛）應(yīng)遵照《民法通則》精神，按《解釋》及《侵權(quán)責(zé)任法》進(jìn)行賠償。醫(yī)療損害賠償糾紛包括以下四種類型。

3.1 患方在診療中受到損害，醫(yī)方存在《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定的3種情形的糾紛

具體3種情形如下：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，患方舉證后，經(jīng)過質(zhì)證或鑒定，醫(yī)方不能證明醫(yī)療行為和損害結(jié)果沒有因果關(guān)系的。（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料。由于該情形致使醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系無法認(rèn)定，醫(yī)方理應(yīng)承擔(dān)不利的法律后果，因此無須質(zhì)證和鑒定，直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為與損害后果之間具有因果關(guān)系。（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。并導(dǎo)致不能做出（鑒定）結(jié)論的，同樣推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為與損害后果之間具有因果關(guān)系；而醫(yī)患雙方對(duì)“偽造、篡改病歷資料”可以有完全相反的理解，如上級(jí)醫(yī)生對(duì)下級(jí)醫(yī)生的病歷修改；由于手術(shù)或搶救病人延誤引起的補(bǔ)記病歷等，患方舉證后，也應(yīng)允許醫(yī)方反證或要求鑒定，經(jīng)鑒定后醫(yī)療行為與損害后果沒有因果關(guān)系的，不應(yīng)以此追究醫(yī)方的賠償責(zé)任。

3.2 侵犯知情同意權(quán)的糾紛

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條明確了醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施并取得同意，醫(yī)務(wù)人員未盡告知義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)方違反告知義務(wù)如何進(jìn)行賠償，這一直是醫(yī)事法中爭(zhēng)議較大的一個(gè)問題?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十五條中“造成患者損害的”應(yīng)包括人格權(quán)損害和或財(cái)產(chǎn)損失，如果是造成患者財(cái)產(chǎn)損失的應(yīng)賠償其實(shí)際損失；如果僅侵犯其人格權(quán)的，一般認(rèn)為，患者的知情權(quán)大多屬一般人格權(quán)范疇，與健康權(quán)損害后果無關(guān)，不存在承擔(dān)健康權(quán)損害后果賠償費(fèi)用，一般采取賠禮道歉及賠償精神損害撫慰金的具體形式[7]，而且精神撫慰金的數(shù)額不宜過大[8]。沒有造成患者損害的，患者以違反告知義務(wù)為由要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的，不應(yīng)得到支持[2]。

3.3 因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的糾紛

其中藥品缺陷糾紛主要指?jìng)瘟?、假冒和不合格藥品，而不包括藥品使用不?dāng)和藥品不良反應(yīng)，其中藥品使用不當(dāng)屬違反第五十八條第一款的情形，不屬此范疇；藥品不良反應(yīng)的定義為合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。從其定義上看已經(jīng)排除了人為過失和過錯(cuò)，根據(jù)過錯(cuò)責(zé)任原則醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以不承擔(dān)賠償責(zé)任。需要補(bǔ)充說明的是，根據(jù)《最高法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第六條之規(guī)定：產(chǎn)品缺陷的侵權(quán)訴訟適用舉證責(zé)任倒置，即是否存在缺陷由生產(chǎn)者舉證。

3.4 醫(yī)方未履行應(yīng)盡的診療義務(wù)而造成患者損害的糾紛

“診療義務(wù)”是指《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條、第六十條第三款表述的“與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)”的注意義務(wù)；以及第五十六條、第六十條第二款規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員不得拒絕診斷、治療危急患者的強(qiáng)制診療義務(wù)。這其實(shí)就是醫(yī)療事故鑒定時(shí)判斷醫(yī)療過錯(cuò)的客觀標(biāo)準(zhǔn)之一，從該法條隱約可以看出《侵權(quán)責(zé)任法》試圖涵蓋所有醫(yī)療事故中醫(yī)療侵權(quán)行為的立法思路，但該條極易引起醫(yī)患雙方的爭(zhēng)議，實(shí)踐中操作時(shí)確實(shí)難以把握，需經(jīng)過質(zhì)證或鑒定才能確定。

4 非醫(yī)療糾紛的分類及法律適用

非醫(yī)療糾紛雖然也是發(fā)生在醫(yī)患之間，由于其糾紛的性質(zhì)并不特殊，在其他平等的民事主體之間同樣存在，其賠償也應(yīng)按照一般民事侵權(quán)糾紛或違約糾紛進(jìn)行，其具體形式有以下四種類型。

4.1 醫(yī)療服務(wù)合同糾紛

只要患者選擇醫(yī)院進(jìn)行治療，與醫(yī)院之間的服務(wù)合同關(guān)系就已建立，選擇合同糾紛就應(yīng)按照《合同法》追究違約責(zé)任，其特點(diǎn)為適用二年的訴訟時(shí)效和誰(shuí)主張誰(shuí)舉證的原則，同時(shí)違約責(zé)任不包含精神損害賠償。醫(yī)療服務(wù)合同糾紛有醫(yī)療費(fèi)糾紛、整形美容糾紛等具體形式。

4.2 侵犯患者的隱私權(quán)和名譽(yù)權(quán)（包括肖像權(quán)）的糾紛

過去，每當(dāng)公共利益和個(gè)人權(quán)利（隱私權(quán)、名譽(yù)權(quán)）相沖突的時(shí)候，往往是要求個(gè)人權(quán)利服從于公共利益，而國(guó)外的立法原則則是“人權(quán)至上”。如今《侵權(quán)責(zé)任法》第六十二條將患者隱私權(quán)的納入，充分體現(xiàn)了我國(guó)尊重人權(quán)的一大進(jìn)步。醫(yī)方如若侵權(quán)，其精神撫慰金的具體數(shù)額如何把握呢？有學(xué)者認(rèn)為數(shù)額不宜過大，應(yīng)當(dāng)是象征性的賠償[8]。

4.3 醫(yī)院未盡合理的安全保障義務(wù)而導(dǎo)致患者損害的糾紛

因醫(yī)院設(shè)施或管理有瑕疵，如地面濕滑或電梯出現(xiàn)故障導(dǎo)致患者受傷、抱錯(cuò)嬰兒等。該類糾紛強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)院的“合理”的注意義務(wù)，如綜合性醫(yī)院內(nèi)患者自殺或出走，醫(yī)院無限制患者人身自由的權(quán)利，無需擔(dān)責(zé)，但若精神病醫(yī)院則另當(dāng)別論。

4.4 涉嫌刑事案件的民事賠償

患者或其家屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員人身攻擊包括毆打、辱罵等。《侵權(quán)責(zé)任法》第六十四條規(guī)定上述行為應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任，該法律責(zé)任應(yīng)包括民事、行政、刑事3種責(zé)任，其中民事賠償部分應(yīng)遵照《民法通則》規(guī)定，嚴(yán)格按《解釋》進(jìn)行賠償。

[1]滬高法民一[2005]17號(hào).醫(yī)療過失賠償糾紛案件辦案指南[S].

[2]京高法發(fā)[2005]157號(hào).北京市高級(jí)人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的意見（試行）[S].

[3]朱廣友.醫(yī)療損害責(zé)任評(píng)析[J].中國(guó)司法鑒定，2010，（2）：31-33.

[4]鄭雪倩，聶學(xué).正確理解《侵權(quán)責(zé)任法》之醫(yī)療損害責(zé)任[N].健康報(bào)，2010-02-03.（7）

[5]鄧?yán)麖?qiáng).正確理解“過錯(cuò)推定”的原則規(guī)定[N].健康報(bào)，2010-03-24（7）.

[6]劉鑫，張保珠，陳特.侵權(quán)責(zé)任法“醫(yī)療損害責(zé)任”條文深度理解與案例剖析[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：16.29.225.255.

[7]張家麟，馬軍，沈丹丹.疑難案例法官判解醫(yī)療糾紛[M].北京：中國(guó)法制出版社，2008：5-6，129-130.

[8]楊立新.侵權(quán)責(zé)任法立法疑難問題研究之五醫(yī)療損害責(zé)任的立法原則和基本類型[N].法制日?qǐng)?bào)，2010-04-08（12）.

（本文編輯：秦志強(qiáng)）

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10.3969/j.issn.1671-2072.2011.01.022

1671-2072-（2011）01－0083－03

2010-05-25

韓震（1966-），男，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事法醫(yī)臨床鑒定工作。E-mail：hanzhen2043@126.com。