劉曉宇,黎宇飛,翟立業(yè)
(1.務(wù)川仡佬族苗族自治縣公安局刑事偵查大隊,貴州務(wù)川563100;2.中國刑事警察學(xué)院法醫(yī)學(xué)系,遼寧沈陽110035;3.鳳崗縣公安局刑事偵查大隊,貴州鳳崗564200)
骨挫傷的法醫(yī)學(xué)診斷及鑒定分析2例
劉曉宇1,黎宇飛2,翟立業(yè)3
(1.務(wù)川仡佬族苗族自治縣公安局刑事偵查大隊,貴州務(wù)川563100;2.中國刑事警察學(xué)院法醫(yī)學(xué)系,遼寧沈陽110035;3.鳳崗縣公安局刑事偵查大隊,貴州鳳崗564200)
骨挫傷;磁共振成像;法醫(yī)臨床學(xué)
某女,44歲,因故與他人發(fā)生爭執(zhí)后倒地,傷后因右膝部不適即行影像學(xué)檢查。CT掃描及X線攝片示:右股骨外側(cè)髁關(guān)節(jié)面欠光滑,其余所見諸骨均未見異常改變。MRI示:右股骨外側(cè)髁、右脛骨外側(cè)平臺見斑片狀T1WI低信號、T2WI脂肪抑制序列高信號影,內(nèi)、外側(cè)半月板后角見少許線狀PDWI高信號影,前交叉韌帶顯示欠清晰,近端T2WI信號增高;內(nèi)側(cè)副韌帶增厚,T2WI信號增高;髕上囊及關(guān)節(jié)腔見T1WI低信號、T2WI稍高信號影(圖1)。影像學(xué)診斷意見:右股骨外側(cè)髁及右脛骨外側(cè)平臺骨挫傷;前交叉韌帶及內(nèi)側(cè)副韌帶損傷,內(nèi)、外側(cè)半月板后角輕度損傷;髕上囊及關(guān)節(jié)腔積液。3個月后行法醫(yī)學(xué)檢驗時,該女步態(tài)未見明顯異常。據(jù)此鑒定為輕微傷。
某男,35歲,因被他人用木棍擊打右膝部致傷,于就診時攝X線片示:髕骨骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷,呈橫形及粉碎性改變(圖2),所見其余諸骨未見明顯異常。MRI示:右脛骨外側(cè)平臺見斑片狀T1WI低信號、T2WI脂肪抑制序列呈高信號影,髕骨見橫形線狀T1WI低信號,髕上囊、關(guān)節(jié)腔見少許T1WI低信號、T2WI高信號影,右膝關(guān)節(jié)周圍軟組織見不均勻片狀T2WI高信號(圖3)。影像學(xué)診斷:右髕骨骨折,右脛骨平臺骨挫傷,髕上囊、關(guān)節(jié)腔少量積液,右膝關(guān)節(jié)軟組織挫傷。據(jù)此鑒定其髕骨骨折為輕傷。
圖1 MRI示右側(cè)膝關(guān)節(jié)脛骨平臺骨挫傷
圖2 X線片示髕骨橫行粉碎性骨折,其余骨質(zhì)未見異常
圖3 MRI示脛骨平臺外側(cè)骨挫傷
骨挫傷是指在一定的直接或間接暴力作用下,造成骨小梁細微壓縮或斷裂,引起骨松質(zhì)局限性出血,水腫、梗死,但不發(fā)生骨皮質(zhì)斷裂、移位的一種損傷,多發(fā)生于長骨的干骺部或骨端,骨挫傷的常見部位是膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、跟骨、腕關(guān)節(jié)、腰椎等[1],主要與上述部位大多具有承重功能有關(guān),在縱向外力的作用下因擠壓作用易形成骨小梁的細微壓縮和斷裂。
MRI檢查時,骨挫傷早期表現(xiàn)為不規(guī)則斑片狀、地圖狀T1低信號、T2高信號,病灶邊界欠清;隨著時間延長,其邊緣漸清晰,信號強度漸降低,尤以T2WI明顯,表現(xiàn)為等、低、混雜信號;骨皮質(zhì)及骨輪廓則不出現(xiàn)明顯變化[2],因此在X線片與CT片中對骨挫傷的檢出較為困難。MRI能敏感地顯示組織中水份的改變,骨挫傷的MRI表現(xiàn)為T1加權(quán)像信號降低,T2加權(quán)像信號升高。STIR像上病灶與周圍組織的信號對比最大,這是因為STIR成像時正常骨髓信號被抑制,高信號的挫傷區(qū)在低信號背景(正常骨髓)的襯托下更顯突出,因而STIR成像是檢出骨挫傷的理想序列,所以MRI是骨挫傷診斷率高的檢測手段[3]。骨挫傷同時可伴有關(guān)節(jié)軟骨或韌帶的損傷,而MRI亦是軟組織損傷的最佳檢測方法。因此在受傷關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯的臨床癥狀與體征,而常規(guī)X線或CT攝片等影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)骨損傷時,應(yīng)補充MRI檢查以明確診斷。在骨挫傷的法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中應(yīng)注意以下問題:
(1)膝關(guān)節(jié)外傷后,在脛骨平臺及對應(yīng)的股骨下端部位出現(xiàn)骨挫傷,又稱為“對吻”征。其中脛骨平臺多為軟骨下骨挫傷,股骨下端可能存在骨折?!皩ξ恰闭鞫酁楣晒强v向受力擠壓脛骨所致。受力有旋轉(zhuǎn)與不旋轉(zhuǎn)之分,旋轉(zhuǎn)力多表現(xiàn)為間接“對吻”征,不旋轉(zhuǎn)力多表現(xiàn)為直接“對吻”征[4]。
(2)應(yīng)注意鑒別診斷。骨挫傷的MRI診斷應(yīng)首先排除隱匿型骨折,還應(yīng)與各種骨骼病變(包括炎癥、結(jié)核、腫瘤等)鑒別[5]。骨挫傷的愈合時間因人而異,長者可以超過1年,所以在鑒定時應(yīng)注意排除既往損傷史。大多數(shù)骨挫傷可有周圍軟組織信號改變,特別是STIR像呈明顯高信號改變,所以周圍軟組織信號改變是鑒別骨挫傷是否為新鮮損傷的重要依據(jù)[6],關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)的損傷也是一個有力的佐征。本文2件案例均有明確的膝部外傷史,并見關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)及周圍軟組織損傷的MRI表現(xiàn)。
(3)骨挫傷盡管可能有骨小梁的微小斷裂,但不會引起X線吸收的差異。而MRI顯示的骨挫傷則是骨髓的出血,水腫等[3],因此與骨折的骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷不同,不管是X線還是MRI均不能看見骨折線[3]。
(4)病理學(xué)研究顯示,骨挫傷自愈過程中形成的新骨質(zhì)缺少應(yīng)變能力,不能承受正常生理性的壓迫性撞擊,容易引起關(guān)節(jié)面塌陷及關(guān)節(jié)退變[7]。因此對伴有關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)損傷的骨挫傷,在一時不能確定時可考慮觀察一段時間后再行鑒定。
骨挫傷是指外傷所致的骨髓出血、水腫和骨小梁的細微骨折,但沒有骨折線和骨變形。因此,從本質(zhì)上來講,骨挫傷并非骨折,不能直接依據(jù)骨挫傷的影像學(xué)改變鑒定損傷程度。目前普遍公認,MRI是檢測骨挫傷最為敏感的方法。運用MRI診斷骨挫傷時,脂肪抑制技術(shù)是非常重要的,合理利用脂肪抑制技術(shù)不僅可以改善圖像的質(zhì)量,提高病變的檢出率,還可為鑒別診斷提供重要信息。有專家將骨挫傷的MRI表現(xiàn)分為三種類型:(1)干骺端和骨干區(qū)內(nèi)彌漫性信號改變,T1WI呈低信號,抑脂序列T2WI呈高信號;(2)軟骨下骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷;(3)軟骨下骨內(nèi)局限性信號改變。
骨挫傷是骨關(guān)節(jié)損傷后疼痛的常見原因,有時可能是唯一的原因。但骨挫傷一般具有自限性,一般在損傷后12至14周,MRI上損傷信號開始減弱,到2年左右完全消失。當然,還有專家指出,若超過1年骨挫傷信號仍無減弱,應(yīng)注意存在創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的可能。還有專家經(jīng)觀察后認為,膝關(guān)節(jié)骨挫傷者在傷后3.2個月,其膝關(guān)節(jié)活動度一般均能恢復(fù)到傷前水平。法醫(yī)學(xué)鑒定中,還可根據(jù)骨挫傷的部位和類型來推斷膝關(guān)節(jié)外傷的形成機理。
在閱讀此文后,我們有必要對骨挫傷做出進一步闡述,供大家在鑒定時思考。
[1]陳瑤.MRI對骨挫傷的診斷價值[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2006,7(6):588.
[2]薛海波,許昌.骨挫傷后MRI表現(xiàn)[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2004,27(5):341-342.
[3]戴平豐,袁敏劍.膝部骨挫傷的磁共振診斷[J].中華創(chuàng)傷雜志,2003,19(5):312-313.
[4]張雪寧,陳希穎.膝關(guān)節(jié)外傷后軟骨下骨挫傷和骨折后MRI表現(xiàn)—“對吻”征[J].中華骨科雜志,2002,11(11):703-704.
[5]吳立德,張曉.骨挫傷的MRI分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2003,13(8):594-595.
[6]王軍,王旭榮.膝關(guān)節(jié)骨挫傷的MRI表現(xiàn)及愈合時間的觀察[J].實用放射學(xué)雜志,2007,23(3):358-359.
[7]王瑞,趙建寧.關(guān)節(jié)附近的骨挫傷[J].人民軍醫(yī),2008,51(2):118-119.
(本文編輯:夏文濤)
DF795.4
B
10.3969/j.issn.1671-2072.2011.01.024
1671-2072-(2011)01-0088-02
2010-05-20
劉曉宇(1977-)男,法醫(yī)師,從事法醫(yī)臨床學(xué)和法醫(yī)病理學(xué)鑒定。E-mail:ytlxy@yahoo.cn。