張夢澤 呂承洲 呂武 中國醫(yī)科大學(xué)七年制臨床醫(yī)學(xué)系

胃癌復(fù)發(fā)研究現(xiàn)狀與進(jìn)展

張夢澤 呂承洲 呂武 中國醫(yī)科大學(xué)七年制臨床醫(yī)學(xué)系

淋巴結(jié)清掃范圍是否充分及脫落癌細(xì)胞是影響胃癌治療及患者預(yù)后的主要因素，淋巴結(jié)的清掃范圍一直是存在爭論的問題，同時脫落癌細(xì)胞的檢測亦是治療的主要方面，本文就上述兩個問題的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展作一綜述。

胃癌；淋巴結(jié)清掃；脫落癌細(xì)胞

我國因胃癌死亡的人數(shù)居惡性腫瘤之首[1],而目前我國胃癌病人中早期胃癌檢出率較低，多數(shù)在系統(tǒng)治療時已達(dá)到進(jìn)展期胃癌，進(jìn)展期胃癌的術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，直接影響我國胃癌患者的預(yù)后及存活率。胃癌的主要轉(zhuǎn)移方式為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此術(shù)中淋巴結(jié)的清掃是否充足是胃癌復(fù)發(fā)的重要影響因素之一。同時脫落癌細(xì)胞引起種植轉(zhuǎn)移亦是胃癌復(fù)發(fā)的重要因素。

1.淋巴結(jié)清掃范圍

1.1. 應(yīng)重點(diǎn)清掃的淋巴結(jié)

胃癌根治的關(guān)鍵在于淋巴結(jié)清掃[2],對提高胃癌患者5年生存率起到至關(guān)重要的作用。按解剖學(xué)分析，胃周共有16組淋巴結(jié)，臨床上根據(jù)不同部位、不同階段的胃癌, 將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為III 站。第I站為第3、4、5、6 組淋巴結(jié); 第II 站是第1、7、8、9 組淋巴結(jié); 第III 站為第2、10、11、12、13、14、15 和16 組淋巴結(jié)。第I站最常發(fā)生轉(zhuǎn)移，第III站常最后轉(zhuǎn)移。日本第 13 版胃癌處理規(guī)約[3]中將第一站淋巴結(jié)完全清除為 D1，第二站淋巴結(jié)完全清除為 D2，第三站淋巴結(jié)完全清掃為D3。目前日本胃癌規(guī)約推薦的D2 根治術(shù)作為可切除進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式, 已成為國際上絕大多數(shù)專家和學(xué)者的共識[4]，選擇性D3根治術(shù)推廣也很普遍。胃癌根治術(shù)行淋巴結(jié)清掃時應(yīng)有重點(diǎn)，其中No.6、1、12應(yīng)重點(diǎn)清掃，No.6是胃癌中最易發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，即使較早期的胃癌也不可忽視No.6淋巴結(jié)的清掃[5]。總結(jié)10 000例胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果顯示,第6 組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率在胃上部癌為7%, 胃中部癌為14%, 而在胃下部癌則為48%[6]。所以徹底清掃No.6很有必要。中山大學(xué)胃癌診治研究中心資料顯示: No. 12淋巴結(jié)在胃中、下部癌組轉(zhuǎn)移率較高, 約為12%,提示No. 12淋巴結(jié)應(yīng)屬于區(qū)域淋巴結(jié)的可能性較大, 宜常規(guī)清掃[7]。

1.2.胃癌前哨淋巴結(jié)檢測

近年來，利用前哨淋巴結(jié)（SLN）活檢技術(shù)指導(dǎo)胃癌淋巴結(jié)清除的嘗試越來越多，但其臨床效果仍存在爭議。王琦三[8]等利用在胃壁上注射亞甲藍(lán)標(biāo)記SLN,行淋巴結(jié)清掃術(shù)。96 例患者中92 例成功檢出前哨淋巴結(jié), 檢出率為95. 8%。在T1、T2 期胃癌中, 由SLN預(yù)測胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率為93. 8%( 15/ 16) , 敏感性為87. 5%( 7/ 8) , 在T3 期胃癌中, 由SLN 預(yù)測胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率為67. 1%( 51/ 76) , 敏感性為52. 8%( 28/ 53)?？梢娖鋵η鍜叩姆秶哂兄笇?dǎo)性。另外，車紅纓等[9]利用納米炭淋巴示蹤劑，在80例胃癌手術(shù)淋巴結(jié)清掃中追蹤示蹤劑的分布情況，其結(jié)果能夠證實(shí)手術(shù)清掃范圍的足夠性。

2.脫落癌細(xì)胞

腹腔內(nèi)脫落的癌細(xì)胞( exfoliated cancer cells，ECC) 是形成腹膜轉(zhuǎn)移的先決條件和胃癌的獨(dú)立預(yù)后不良因素，胃癌術(shù)后早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的理論主要包括兩種：“種子土壤”學(xué)說及腫瘤細(xì)胞誘捕學(xué)說[10]。脫落癌細(xì)胞主要與胃癌的分化程度高低，漿膜層受侵，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及臨床分期有關(guān)。尤其在腫瘤侵及漿膜層后，術(shù)前及術(shù)中癌細(xì)胞脫落至腹腔中導(dǎo)致的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)是導(dǎo)致根治術(shù)失敗的主要原因。因此術(shù)中要注重手術(shù)的無瘤原則[11]，防止種植轉(zhuǎn)移。術(shù)中利用F-TH醫(yī)用膠封閉受侵犯的漿膜面可大大降低癌細(xì)胞的脫落，劉中寧等[12]胃癌術(shù)中應(yīng)用F-TH癌漿膜面封閉膠防止癌細(xì)胞脫落的隨機(jī)對照研究亦證明此觀點(diǎn)。術(shù)后及早的檢測到癌細(xì)胞及有效的治療亦可降低復(fù)發(fā)。在診斷腹膜轉(zhuǎn)移的檢查中，腹腔灌洗液脫落細(xì)胞學(xué)(PLC)檢查目前仍被認(rèn)為是檢查中的金標(biāo)準(zhǔn)，但其檢出率較低僅為25%左右[13]。而近年來臨床上應(yīng)用較廣泛的流式細(xì)胞學(xué)方法(flow cytometry，F(xiàn)CM)相對敏感性和檢出率更高。劉洪斌等[14]以流式細(xì)胞學(xué)(FCM) 方法檢測腹腔沖洗液癌胚抗原(CEA)。同時采用HE染色進(jìn)行腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)(PLC) 檢查。胃癌組腹腔沖洗液PLC檢測腫瘤細(xì)胞陽性檢出率為24.0% (12 /50), FCM檢測CEA陽性率為54.0% (27 /50)。說明FCM 可以更好的用來檢測胃癌患者腹腔中游離癌細(xì)胞，但FCM原理是檢測染色體數(shù)目的變化時帶來的DNA含量差異，當(dāng)在腫瘤是二倍體腫瘤或異倍體腫瘤較少時呈現(xiàn)假陽性，而影響到特異性，此問題仍需注意。

3.小結(jié)

綜上所述，胃癌腹腔復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是胃癌根治術(shù)治療失敗的主要原因，如何在早期正確診斷腹膜復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移以便采取有效的防治措施提高病人的預(yù)后是十分必要的。根治術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍及脫落癌細(xì)胞的檢測是保證治療有效關(guān)鍵因素，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，對有癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)的標(biāo)記及分子生物學(xué)等方法在腹腔脫落癌細(xì)胞檢測中的應(yīng)用，有效的預(yù)防胃癌腹腔復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，對提高胃癌患者生存率、改善胃癌患者的生活質(zhì)量，降低胃癌復(fù)發(fā)率有重要的意義。

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10.3969/j.issn.1001-8972.2011.16.101