孫濤

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 放射科,江蘇 南京 210029

床邊攝影是放射科日常工作中的重要組成部分，嚴(yán)格意義上講主要適用于嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥監(jiān)護(hù)、使用骨折牽引床等患者，如不易搬動(dòng)的嬰幼兒及術(shù)后活動(dòng)不便的臥床患者[1]。隨著醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大和床位數(shù)目的增長(zhǎng)，床邊攝影的數(shù)量爆發(fā)式地增多，檢查部位日趨復(fù)雜，這都使床邊攝影工作有了新的特點(diǎn)。筆者根據(jù)工作實(shí)際，全面分析床邊攝影的現(xiàn)狀，探究其原因，并提出相應(yīng)的對(duì)策。

1 床邊攝影現(xiàn)狀及原因

1.1 圖像質(zhì)量差

圖像質(zhì)量差具體表現(xiàn)為位置不正，密度過(guò)大或偏小，寬容度小，對(duì)比度差等，使得圖像質(zhì)量不能滿足臨床的需要，很容易造成漏診、誤診。其原因可解釋為：床邊攝片的對(duì)象主要是病情危重者、復(fù)合型外傷不能搬動(dòng)的患者、心腦疾病患者、骨折后牽引不能行走的患者等，其主要特征是難以主動(dòng)配合，不可能擺成標(biāo)準(zhǔn)體位攝片；床邊攝影多用小型X線機(jī)，對(duì)管電壓和管電流要求較高，且受到自身的功率偏小、攝片空間不夠、肢體厚度過(guò)大、沒(méi)有濾線板、攝片條件過(guò)高或過(guò)低、膠片沖洗或曝光過(guò)度等多種因素的制約，只要其中某一個(gè)因素發(fā)生變化，都將導(dǎo)致圖像質(zhì)量差，重拍率高。

1.2 床邊攝影數(shù)量多

筆者所在醫(yī)院為三級(jí)甲等大型醫(yī)院，床邊攝影數(shù)量由10年前的月均300例左右增長(zhǎng)到現(xiàn)在月均900例左右，最多時(shí)一天達(dá)到50例，夜班急診完成7例床邊攝影檢查。究其原因?yàn)椋孩?醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大，窗位數(shù)目增加；② 床邊攝影質(zhì)量能達(dá)到在放射科檢查室拍攝的效果；③ 物價(jià)因素（筆者單位床邊檢查費(fèi)較低，比放射科檢查室檢查更便宜，故患者較為滿意）；④ 放射科地位與臨床科室存在差距（臨床科室工作較忙，不能或不愿意陪患者去放射科檢查，所以不論床邊攝影條件是否合適，均要求放射科進(jìn)行床邊攝影）；⑤ 患者因素（不愿前往放射科檢查）。

1.3 檢查部位多

以前床邊攝影主要以胸部攝影為主，現(xiàn)在骨科患者的術(shù)前和術(shù)后髖關(guān)節(jié)、四肢關(guān)節(jié)檢查已成常規(guī)，甚至還會(huì)要求拍攝腰椎正側(cè)位、閉空內(nèi)斜位、外斜位；消化科也曾要求進(jìn)行腹部攝片。過(guò)度檢查體現(xiàn)在影像學(xué)的方方面面，床邊攝影也不例外。

1.4 輻射劑量大

在床邊攝影過(guò)程中，患者本人、周圍患者及家屬、相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者（包括床邊攝影者）均接收一定的劑量。因?yàn)椴》康膲槠胀▔Γ匕Y監(jiān)護(hù)室沒(méi)有遮擋墻，所以阻擋X線能力差，且床邊攝影無(wú)濾線柵，散射線多。

2 相應(yīng)對(duì)策

2.1 加強(qiáng)放射防護(hù)三原則教育

國(guó)際放射放護(hù)委員會(huì)（ICRP）1977年第26號(hào)出版物中提出防護(hù)的三項(xiàng)基本原則是放射實(shí)踐的正當(dāng)化、放射防護(hù)的最優(yōu)化和個(gè)人劑量限制。

放射實(shí)踐的正當(dāng)化要求在進(jìn)行任何放射性工作時(shí)，都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行代價(jià)和利益的分析，要求任何放射實(shí)踐，對(duì)人群和環(huán)境可能產(chǎn)生的危害比起個(gè)人和社會(huì)從中獲得的利益來(lái)是很小的，即在效益明顯大于付出的全部代價(jià)時(shí)，所進(jìn)行的放射性工作就是正當(dāng)?shù)?，是值得進(jìn)行的。

放射防護(hù)的最優(yōu)化要求使放射性和照射量在可以合理達(dá)到的盡可能低的水平，避免一些不必要的照射；要求對(duì)放射實(shí)踐選擇防護(hù)水平時(shí)，必須在由放射實(shí)踐帶來(lái)的利益與所付出和健康損害的代價(jià)之間權(quán)衡利蔽，以期用最小的代價(jià)獲取最大的凈利益。放射防護(hù)的最優(yōu)化在于促進(jìn)社會(huì)公眾集體安全的衛(wèi)生保健，它是劑量限制體系中的一項(xiàng)重要的原則。

個(gè)人劑量限制要求在放射實(shí)踐中不產(chǎn)生過(guò)高的個(gè)體照射量，保證任何人的危險(xiǎn)度不超過(guò)某一數(shù)值，即必須保證個(gè)人所受的放射性劑量不超過(guò)規(guī)定的相應(yīng)限值。ICRP規(guī)定工作人員全身均勻照射的年劑量當(dāng)量限制為50mSv[2-3]。

床邊攝影如在無(wú)充分正當(dāng)化論證的情況下實(shí)施, 對(duì)患者、同室其他不易離開的患者，以及技師本人均造成了直接或被動(dòng)多余輻射。因此作為臨床醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識(shí)床邊攝影所帶來(lái)的危害,在決定床邊攝影實(shí)踐前應(yīng)做好正當(dāng)化論證,以降低全民的受照劑量負(fù)擔(dān)，減少輻射給人類帶來(lái)危害[4]。同時(shí), 床邊攝影中放射實(shí)踐的正當(dāng)化地位, 也應(yīng)得到醫(yī)院行政主管的關(guān)注和干預(yù)。

2.2 設(shè)備更新

傳統(tǒng)屏-片系統(tǒng)由于膠片寬容度較低和無(wú)法進(jìn)行影像后處理，導(dǎo)致床邊攝影片質(zhì)量差，甚至常常出現(xiàn)患者被多次曝光才能獲得一張能夠滿足基本診斷的影像。CR（Computed Radiography，計(jì)算機(jī)放射攝影）、DR（Digital Radiography，數(shù)字放射攝影）技術(shù)在床邊攝影的應(yīng)用為我們提供了極好的解決方案。兩者均為數(shù)字化成像技術(shù)，具有強(qiáng)大的各種后處理功能，且靈敏度較高、對(duì)比分辨率高、動(dòng)態(tài)范圍寬，投照條件的寬容度較大，選用合適的mAs以后，只需適當(dāng)提高kV 值并通過(guò)影像調(diào)節(jié)處理便可得到理想化影像，降低重拍率。其可顯著減少病人的輻射劑量，并可在顯著減少照射劑量的情況下獲得高質(zhì)量照片，與屏-片系統(tǒng)相比大大降低了患者及工作人員的輻射劑量[5-6]。但CR、DR系統(tǒng)攝片也應(yīng)注意：不能過(guò)度降低照射劑量，否則易造成量子噪聲而降低圖像質(zhì)量。床旁攝片還應(yīng)建立嚴(yán)格的操作規(guī)程，注意保護(hù)好IP 板、FPD板，避免人為損壞[7-8]。

3 結(jié)束語(yǔ)

目前，雖然CR、DR床邊攝影系統(tǒng)較傳統(tǒng)的屏-片系統(tǒng)具有更高的動(dòng)態(tài)范圍和DQE，更低的X線照射量，且圖像層次更豐富，但設(shè)備資金投入大，目前就國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院的實(shí)際情況來(lái)說(shuō)，并不能夠全部購(gòu)買CR、DR。且CR、DR床邊攝影系統(tǒng)的應(yīng)用只是減少放射劑量而不是完全消除輻射，故筆者認(rèn)為我們當(dāng)前最重要的是加強(qiáng)輻射防護(hù)三原則的教育，提高全民的輻射防護(hù)意識(shí)。

[1]劉惠萍,張偉.淺談移動(dòng)DR床邊攝片的臨床應(yīng)用[J].新疆醫(yī)學(xué),2010,40:92.

[2]世界衛(wèi)生組織.放射診斷檢查的合理應(yīng)用[M].Technical Report Series No.689.劉玉清,譯.北京:人民衛(wèi)生出版社,1985.

[3]世界衛(wèi)生組織.影像診斷在臨床實(shí)踐中的有效選擇[M].Technical Report Series No.795.徐惠民,胡煥民,譯.北京:人民衛(wèi)生出版社,1993.

[4]胡安寧,陳君坤.放射實(shí)踐正當(dāng)化在數(shù)字床邊攝影中的地位[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2007,14(2):488-489.

[5]郝光遠(yuǎn),魏從全,張新廷,等.數(shù)字化床邊攝影X線防護(hù)問(wèn)題與措施[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2008,29(10):347-349.

[6]楊旭鋒,羅小梅,徐巧蘭,等.CR床邊攝影的質(zhì)量控制探討[J].影像診斷與介入放射學(xué),2007,16(2):65-67.

[7]楊洋.CR、DR系統(tǒng)的圖像質(zhì)量控制及影響因素[J].放射學(xué)實(shí)踐,2005,20(2):93-94.

[8]岳林明,張海東.CR系統(tǒng)的影像質(zhì)量控制措施的探討[J].中國(guó)輻射衛(wèi)生,2008,17(1):127-128.