姜 恬，宛小燕

(1 四川大學華西公共衛(wèi)生學院教學科，四川 成都 610041;2 四川大學華西公共衛(wèi)生學院《現(xiàn)代預防醫(yī)學》編輯部，四川 成都 610041)

隨著現(xiàn)代醫(yī)療體系的變化和社會環(huán)境的發(fā)展，醫(yī)師的職業(yè)道德受到了挑戰(zhàn)。除依靠各國(地區(qū))法律和法規(guī)的約束外，還需要建立適應時代要求的現(xiàn)代醫(yī)學職業(yè)精神，提高醫(yī)師個人的職業(yè)素養(yǎng)，更重要的是強化醫(yī)師行業(yè)整體的職業(yè)素養(yǎng)。［1］

1 國外醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)(medical professionalism)的發(fā)展

1.1 美國內科醫(yī)學委員會職業(yè)素養(yǎng)項目(project professionalism)簡介

醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)，這一概念是在1994年由美國內科醫(yī)學委員會(ABIM)正式提出。1990年，ABIM啟動了“職業(yè)素養(yǎng)”項目，希望通過項目達成以下四個具體目標:①定義職業(yè)素養(yǎng);②提高對職業(yè)素養(yǎng)這一概念的意識;③通過培訓項目提供一種灌輸職業(yè)素養(yǎng)的方式;④開發(fā)適合住院醫(yī)師等在培訓期的評估策略。ABIM的臨床能力評估委員會的成果之一是明確闡述了職業(yè)素養(yǎng)包含的要素:不僅是人道主義，也包括利他主義、職責和服務、誠信和專業(yè)水平等。

在國外，醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)的發(fā)展與人們對醫(yī)學專業(yè)的認識密不可分。古希臘的希波克拉底誓言是西方醫(yī)學最早的行醫(yī)規(guī)范和道德要求;在中世紀的英國，人們提出“專業(yè)”(profession)一詞，專指“有學識的職業(yè)”(在當時指神學、醫(yī)學和法學三種職業(yè))，提出專業(yè)人員應對社會(及對每個患者)承擔起責任;20世紀初，美國現(xiàn)代醫(yī)學教育改革先驅Abraham Flexner進一步拓寬了“專業(yè)人員”的定義，強調人道主義、服務、專業(yè)水準和自律等要素;1983年，ABIM提出的人道主義包括尊重、憐憫和同理心、榮譽和正直，這被認為是醫(yī)生的非認知屬性所發(fā)生的概念性改變。［2］此后十年，對職業(yè)素養(yǎng)的研究進入了萌芽階段［3］:20世紀90年代至21世紀初，關于“醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)”的定義層出不窮。在當今的醫(yī)學教育中，職業(yè)素養(yǎng)被明確限定為一系列具體的要素。但是，不同的個人和組織強調的要素有所差異。［4］

2002年，美國內科學基金、美國醫(yī)師學院基金和歐洲內科醫(yī)學聯(lián)盟共同發(fā)起倡議并發(fā)表《新世紀的醫(yī)師職業(yè)精神——醫(yī)師宣言》。它提出了21世紀醫(yī)師職業(yè)道德的行為規(guī)范和行為準則?；驹瓌t包括:①將患者利益放在首位;②患者自主;③社會公平。此外，也有學者提出一些有關醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)的框架或概念。其涉及的范圍有正面的約定，也有負面的約定，包括尊重他人、整合、無私、責任、任務、沉著以及對多樣性的敏感性等概念。［5］

1.2 國外部分學者對醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)的評論

醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)是一個復雜的概念。有人認為，應該從個體水平和群體水平在社會、政治和經濟的角度對概念進行深層次理解，而不僅僅是局限在關注適當的態(tài)度和行為方面。［6］Rhodes認為應該構建一個能夠解釋醫(yī)生必需的特質和態(tài)度的理論結構(如醫(yī)學專業(yè)的道德)和一種能夠指導醫(yī)生行為(如醫(yī)學的專業(yè)職責)的準則(Rhodes 2001)。［7］

1.3 國外對醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)的最新研究

2010年，F(xiàn)rederic W.Hafferty等人以Abraham Flexner的系統(tǒng)觀點為基礎，提出了理解醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)的一套復雜理論。他們將職業(yè)素養(yǎng)定義為一個復雜的系統(tǒng)，提出7種分類的職業(yè)素養(yǎng)，指出醫(yī)師組織是如何運作的，以及當今醫(yī)學中的各種焦點問題，揭示出了不是一種而是很多不同的相互矛盾的職業(yè)素養(yǎng)在起作用。他們還建立了一個三維模型，從微觀層面、中觀層面和宏觀層面對職業(yè)素養(yǎng)進行分析。［8］

2 國內醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)研究近況

目前，我國學者從職業(yè)素質、職業(yè)精神、職業(yè)道德、職業(yè)人格、人文關懷、醫(yī)德醫(yī)風、倫理修養(yǎng)等方面做了一些探討。其中，以如何培養(yǎng)醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)的研究居多，但對其概念的內涵與外延探討較少。

孫福川指出，醫(yī)師職業(yè)精神可以理解為醫(yī)者在醫(yī)學實踐中創(chuàng)立和發(fā)展并為整個醫(yī)學界乃至全社會所肯定和倡導的基本從業(yè)理念、價值取向、職業(yè)人格及其職業(yè)準則、職業(yè)風尚的總和。［9］

周爍等在《關于醫(yī)學生職業(yè)素質培養(yǎng)的探討》一文中將醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)分為專業(yè)知識、臨床技能、人文素質和醫(yī)德修養(yǎng)四個方面。其中專業(yè)知識包括業(yè)務成績、自學能力、科研能力;臨床技能包括采集和書寫病歷的能力、體格檢查技能、臨床思維;人文素質包括人文知識水平、溝通能力、表達能力、團隊協(xié)作能力、同情心;醫(yī)德修養(yǎng)包括職業(yè)價值觀、紀律法規(guī)意識、責任感、誠信意識。［10］

3 定義醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)的意義

醫(yī)學教育的一項重要職責，就是要培養(yǎng)未來的醫(yī)生具有適應迅速變化的衛(wèi)生保健環(huán)境并進行醫(yī)療實踐的能力。［11］醫(yī)學知識和科學研究已經超越了傳統(tǒng)的國界，醫(yī)生可在不同的國家學習醫(yī)學和提供衛(wèi)生保健服務。各種多邊協(xié)議和條約為全球交流打開了方便之門，促進了建立共同教育標準和相互承認的專業(yè)執(zhí)業(yè)資格及頒發(fā)執(zhí)照的進程。在此背景下，產生了全球醫(yī)學教育的基本要求(GMER)，它包括七大領域:職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理;醫(yī)學科學基礎知識;溝通技能;臨床技能;群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng);信息管理;批判性思維和研究。僅僅依靠制定“基本要求”，并不可能就此改變畢業(yè)生的能力，必須把制定“基本要求”與對醫(yī)學生能力的評價結合起來。［12］這里提到的“醫(yī)學生能力”其實就是醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)。當人們在提出某種要求的時候，自然便有相應的期望，而“職業(yè)素養(yǎng)”正是這一期望的總和?？梢赃@樣理解，GMER從醫(yī)學教育的七大領域角度提出醫(yī)學生在畢業(yè)時必須達到的各方面標準，它是一個靜態(tài)的結果指標，為如何切實開展醫(yī)學教育提供指導;而醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)從個人或集體的角度提出醫(yī)務人員應當具備的某種品質、能力或精神，它是一個動態(tài)的抽象概念，為教育結果提供評價依據。

另一方面，我國正在進行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，以此為契機深入研究，提出適合醫(yī)師職業(yè)精神發(fā)展，即既有高尚的職業(yè)精神，又有激勵醫(yī)師積極性的機制，實施合理的醫(yī)生薪酬制度，能減少各方利益沖突對醫(yī)師職業(yè)精神的不良影響;同時完善醫(yī)師行業(yè)組織自制體系，提升行業(yè)和社會間的相互信任度，這就是研究并提升我國醫(yī)師職業(yè)精神的有效途徑。［4］

4 定義醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)時需考慮的因素

4.1 我國自古以來的醫(yī)德傳統(tǒng)

傳統(tǒng)醫(yī)德是我國古代文化的重要組成部分，它的精髓思想至今仍有著實際指導意義。在儒家仁愛的思想下，中國傳統(tǒng)醫(yī)德講求“醫(yī)乃仁術”?！饵S帝內經》講道:“天覆地載，萬物悉備，莫貴于人?！碧岢鋈松目少F。孫思邈《千金要方》序言中說，“人命至重，有貴千金，一方濟之，德逾于此?！痹谄渌摹洞筢t(yī)精誠》一書中寫道:“凡大醫(yī)治病，必當安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦，若有疾厄來求救者，不得問其貴賤貧富，長幼妍蚩，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想……”這是我國最早的行醫(yī)道德規(guī)范。千百年來，“天地之間，莫貴于人”及“醫(yī)乃仁術”的思想始終傳承，這是中國歷代良醫(yī)奉行的最高道德準則。建國以來，我國關于醫(yī)務人員的道德規(guī)范，概括起來主要有七個方面:救死扶傷，實行社會主義的人道主義;尊重病人的人格與權利，對待病人一視同仁;態(tài)度和藹，同情、關心和體貼病人;廉潔奉公，不以醫(yī)謀私;為病人保守醫(yī)密;互學互尊，團結協(xié)作;嚴謹求實，奮發(fā)進取，鉆研醫(yī)術，精益求精。［13］

4.2 社會期望/公眾需求

隨著社會的發(fā)展和進步，不僅會出現(xiàn)醫(yī)療行為、醫(yī)療人際關系、醫(yī)療機構與社會、醫(yī)學道德與規(guī)范、價值觀念以及新技術的應用所帶來的社會問題，而且醫(yī)學科學的飛速發(fā)展和人群對醫(yī)療服務要求的提高，對醫(yī)學畢業(yè)生的職業(yè)素質的要求也會越來越高。［14］未來的醫(yī)生應當擔當7個角色——醫(yī)學專家、臨床決策者、交流者、合作者、管理者、健康教育者、學者、職業(yè)家。［15］1995年，世界衛(wèi)生組織提出五星級醫(yī)生作為全球性策略，指出未來的醫(yī)生應是保健的提供者、決策者、健康教育者、或稱為交際家、社區(qū)領導者、服務管理者。［16］

4.3 其他負面因素

將醫(yī)生的“職業(yè)素養(yǎng)”作為一種獨特的概念提出并對其進行直接的測評是最近才發(fā)展起來的。社會科學家們早期的興趣在于職業(yè)化的過程以及“職業(yè)身份”的實現(xiàn)，甚至后來對實習醫(yī)生的調查也大多是一種對“缺陷”的研究，針對的主要是所發(fā)生的錯誤或缺失的特質，例如道德標準的喪失、理想化傾向等。從這一角度看，職業(yè)素養(yǎng)在某種程度上是以反面的因素進行定義的。［2］近年來，在部分醫(yī)生身上已發(fā)生了一些不符合醫(yī)德要求的現(xiàn)象，醫(yī)學生中學術造假、作弊等不良行為也有報道。有觀點認為，造成這些負面行為有兩方面原因:一是道德觀念敗壞，二是醫(yī)療制度以及教育制度本身的缺陷。這提示我們，研究的目的不在于制止個別不良現(xiàn)象，而在于倡導和保持一種優(yōu)良而健康的行醫(yī)環(huán)境。

4.4 醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)的定義

基于以上國內外學者的研究，筆者在此提出醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)的定義，即醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員在從事醫(yī)療活動過程中表現(xiàn)出的綜合素質，它是醫(yī)德醫(yī)風、人道主義、專業(yè)水準三個方面的總和，它是一個動態(tài)的有機整體，是個人或組織知識、態(tài)度和行為的反映。醫(yī)德醫(yī)風:醫(yī)療從業(yè)人員的職業(yè)道德和行為規(guī)范;人道主義:包括尊重他人、具備同理心和同情心;專業(yè)水準:醫(yī)生和醫(yī)學生都應具備的專業(yè)技術知識和技能、倫理修養(yǎng)和法律知識、溝通能力。

這可以作為評價醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)的概念，但具體深入理解醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)，應該考慮三個方面:一是醫(yī)師必需的特質，包含人道主義(尊重他人、同理心、同情心)、正直、誠實。二是引導醫(yī)師行為的原則，包括八個方面:①將患者利益放在首位;②患者自主及家屬知情同意;③提高業(yè)務能力;④為患者保密;⑤與患者保持恰當的職業(yè)關系;⑥提升科學知識;⑦通過解決利益沖突而維護信任;⑧對職業(yè)盡責。三是醫(yī)師對社會的承諾，包括:①社會公平;②提高醫(yī)療質量;③促進健康;④對有限的資源進行公平配置。其中，前兩個方面特質和行為可視作個體水平的表現(xiàn)，第三個方面可以視作群體水平的社會期望。

［1］Plochg T，Klazinga NS，Starfield B.Transforming medical professionalism to fit changing health needs［J］.BMC Med，2009，7(1):64.

［2］斯特恩.醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)測評［M］.鄧洪，熊婉，萬學紅，譯.成都:四川大學出版社，2008.

［3］萬學紅，呂小巖，鄭尚維.醫(yī)師職業(yè)精神研究現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢［J］.中國循證醫(yī)學雜志 .2010，10(4):376－378.

［4］Louise Arnold.Assessing Professional Behavior:Yesterday，Today，and Tomorrow ［J］.Academic Medicine，2002，77(6):502－515.

［5］Deirdre C.Lynch，Patricia M.Surdyk，Afnold R.Eiser.Assessing professionalism:a review of the literature ［J］.Medical Teacher，2004，26(4):366373.

［6］Maria Athina Martimianakis，Jerry M Maniate，Brian David Hodges.Sociological interpretations of professionalism［J］.Medical Education，2009，43:829837.

［7］Rosannond Rhodes，Erica Friedman，Devra Cohen，David Muller.Professionalism in Medical Education［J］.The A-merican Journal of Bioethics，2004，4(2):20 －22.

［8］Frederic W.Hafferty，Brian Castellani.The Increasing Complexities of Professionalism ［J］.Academic Medicine，2010，85(2):288 －301.

［9］孫福川.倫理精神:醫(yī)學職業(yè)精神解讀及其再建設的核心話語［J］.中國醫(yī)學倫理學，2006，19(6):13－17.

［10］周爍，賈國葆.關于醫(yī)學生職業(yè)素質培養(yǎng)的探討［J］.中國醫(yī)學倫理學，2010，23(1):83－84

［11］游金輝，陳耀輝，張小明，等.以人為本——注重醫(yī)學生的綜合素質培養(yǎng)［J］.成都醫(yī)學院學報，2010，(4):363－365.

［12］全球醫(yī)學教育最低基本要求［M］.北京:高等教育出版社，2003.

［13］方愛珍，王維民，李紅，等.探索醫(yī)學生職業(yè)道德教育和職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)途徑［J］.首都師范大學學報:社會科學版，2009，(S2):132－134.

［14］陳莉.從醫(yī)學社會化趨勢談醫(yī)學生社會化能力的培養(yǎng)［J］.醫(yī)學與社會，2010，23(5):98－99.

［15］周柳亞.人文素質教育在醫(yī)學生社會化過程中的導向功能［J］.醫(yī)學與社會，2003，16(12):1－3.

［16］國家教委高等教育司.面向21世紀改革高等醫(yī)藥教育［M］.上海:上海中醫(yī)藥大學出版社，1997.87－119.