馬曉慧，孫福川，王 鯤，呂麗萍，李 素，郝 瑩，王培軍＊＊，孫夢琪

(1 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)辦公室，黑龍江 哈爾濱 150086;2 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)倫理教研室，黑龍江 哈爾濱 150086;3 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院紀(jì)委，黑龍江 哈爾濱 150086;4 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院黨辦，黑龍江 哈爾濱 150086;5 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院檔案室，黑龍江 哈爾濱 150086;6 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，黑龍江 哈爾濱 150086)

醫(yī)院管理與醫(yī)德建設(shè)是醫(yī)院建設(shè)的兩個(gè)重要組成部分，二者相輔相成，醫(yī)德建設(shè)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理目標(biāo)的基礎(chǔ)，管理的績效需要通過醫(yī)德形式表現(xiàn)出來。［1］可以認(rèn)為，對“通過醫(yī)德形式表現(xiàn)”的評價(jià)就是醫(yī)德考評，可見醫(yī)德考評在醫(yī)院建設(shè)中的重要地位。由于對“通過醫(yī)德形式表現(xiàn)”的績效考核遠(yuǎn)未形成規(guī)范化、制度化的評估體系，因此，可將醫(yī)德考評視為一個(gè)發(fā)展中的評估體系，并在實(shí)踐中不斷完善。［2］通過對一些醫(yī)院醫(yī)德考評的做法和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行研究，可以得出這樣的結(jié)論:我國目前的醫(yī)德考評體系中，自律導(dǎo)向非常薄弱，甚至處于空白狀態(tài)，醫(yī)德評價(jià)中的自律導(dǎo)向問題亟待研究。

1 醫(yī)德考評中強(qiáng)化自律導(dǎo)向的必要性

2007年，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見(試行)》(以下稱《意見》)，規(guī)定全國各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)師、護(hù)士及其他衛(wèi)生專業(yè)人員都將參加年度醫(yī)德考評，并建立醫(yī)德檔案，以促進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的改善。

作為醫(yī)學(xué)職業(yè)行為準(zhǔn)則，醫(yī)德進(jìn)入醫(yī)院管理運(yùn)行機(jī)制，用規(guī)章與制度的有效方式來約束監(jiān)督醫(yī)德行為在當(dāng)前是十分必要的。制度帶有根本性、全局性、穩(wěn)定性和長期性，推進(jìn)制度創(chuàng)新，既是加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的基礎(chǔ)性工程，也是從根本上搞好醫(yī)患關(guān)系的重要途徑。［3］《意見》下發(fā)后，各地各醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在制定方案，進(jìn)行醫(yī)德考評并建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案，取得了較好的成效。醫(yī)德考評是對醫(yī)德這一柔性的內(nèi)涵進(jìn)行剛性的約束，它展示了醫(yī)德優(yōu)秀者的風(fēng)采，并讓落后者看到了差距，對醫(yī)院鼓勵(lì)優(yōu)秀者、教育少數(shù)醫(yī)德缺失者、鞭策大多數(shù)處于中間狀態(tài)的醫(yī)務(wù)人員更加有理有據(jù)。醫(yī)德考評是對醫(yī)務(wù)人員道德修養(yǎng)的全方位監(jiān)督，對有悖醫(yī)德的行為也會(huì)起到遏制作用。

2 醫(yī)德考評中的自律導(dǎo)向

醫(yī)德考評雖有自我評價(jià)環(huán)節(jié)，但總體而言，目前最受重視的是他律。我們強(qiáng)調(diào)醫(yī)德考評中的自律導(dǎo)向，是因?yàn)樽月墒窍蛩砂l(fā)展的必不可少的條件。如果醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)德考評不認(rèn)可，也就是說不能轉(zhuǎn)變?yōu)樽月?，那么醫(yī)德考評就不可能起到它所應(yīng)該起到的作用。當(dāng)醫(yī)德考評缺乏自律的配合時(shí)，行為主體就會(huì)產(chǎn)生一種被迫感，醫(yī)德行為就變成勉強(qiáng)的了，這實(shí)際上就失去了醫(yī)德考評的意義。一個(gè)優(yōu)秀的管理者應(yīng)該努力培養(yǎng)員工的主動(dòng)性，培養(yǎng)員工的自尊心。［4］醫(yī)德考評的目的是醫(yī)德素養(yǎng)的提高，是醫(yī)德考評機(jī)制所產(chǎn)生的效果，即通過對過去的醫(yī)德的考評獲得未來的醫(yī)德的提高。而只有在醫(yī)德考評中始終強(qiáng)化它的自律導(dǎo)向，才會(huì)使醫(yī)務(wù)人員在這種具有一定的強(qiáng)制性的醫(yī)德管理中不致產(chǎn)生抵觸情緒。

2.1 宣傳教育的自律導(dǎo)向

醫(yī)德考評需要宣傳，要讓所有醫(yī)務(wù)人員都知曉考評的目的、意義以及各個(gè)環(huán)節(jié)乃至整個(gè)方案。在宣傳教育中，要強(qiáng)調(diào)醫(yī)德考評中他律的必要性，更要強(qiáng)調(diào)醫(yī)德自律的重要性。要使醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)到，醫(yī)德考評是一種他律的約束，其最終目的是將這種約束轉(zhuǎn)化為主體內(nèi)在的心理需求，沒有這種轉(zhuǎn)化，醫(yī)德只能是外在約束而不能變?yōu)槿说淖杂X行為。而且，沒有醫(yī)德自律的提升，醫(yī)德考評就會(huì)失去醫(yī)務(wù)人員的主動(dòng)參與。

在宣傳教育中要明確告知醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)德考評與醫(yī)德自律相比，即便是對行為人個(gè)體來說，后者也更為重要:如果說醫(yī)德考評不能夠做到“面面俱到”，那么當(dāng)行為人因自律精神缺失出現(xiàn)了違背醫(yī)德的事件時(shí)，雖然可能僥幸“躲”過醫(yī)德考評的“追究”，而其職業(yè)道德所遭受的公眾的潛在的質(zhì)疑，對其個(gè)人的影響將是深遠(yuǎn)的。一個(gè)職業(yè)醫(yī)生的公信力將伴隨著他的一生，對醫(yī)德行為“不在意”的醫(yī)生，他的職業(yè)生涯將寸步難行。

2.2 各種評價(jià)的自律導(dǎo)向

醫(yī)德考評中一般都有自我評價(jià)、科室評價(jià)、單位評價(jià)、患者和社會(huì)評價(jià)4個(gè)主要環(huán)節(jié)，自我評價(jià)是反映自律程度的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，因而更要重視這一環(huán)節(jié)的自律導(dǎo)向。

“吾日三省吾身”(《論語》)，作為醫(yī)務(wù)人員，如果達(dá)到這樣的境界，那么他就能夠義無反顧地恪守醫(yī)德，并且能夠?qū)嵤虑笫堑剡M(jìn)行自我評價(jià)。實(shí)事求是難能可貴，而決定它的就是自我評價(jià)者的自律精神。有了這種精神，就會(huì)以病人至上的最高原則剖析自己的行為，而不是找借口為自己的醫(yī)德不檢開脫。

科室評價(jià)和單位評價(jià)都是在醫(yī)務(wù)人員自我評價(jià)的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，在這兩個(gè)環(huán)節(jié)中，重點(diǎn)是要根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際醫(yī)德表現(xiàn)，評價(jià)其自我評價(jià)是否實(shí)事求是。因?yàn)樽晕以u價(jià)者的自律精神決定了他是否實(shí)事求是，所以把重點(diǎn)放在“實(shí)事求是”上就是注重了醫(yī)德的自律導(dǎo)向。這個(gè)過程實(shí)際也是對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德狀況客觀分析考評的過程。

醫(yī)德考評的另一個(gè)主要環(huán)節(jié)是患者和社會(huì)評價(jià)，患者和社會(huì)評價(jià)包括問卷調(diào)查、召開患者及家屬座談會(huì)、回訪患者、設(shè)立熱線電話和意見箱、網(wǎng)絡(luò)交流以及聘請醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督員等多種形式。醫(yī)院質(zhì)量水平的高低很大程度上取決于被服務(wù)者的個(gè)人體驗(yàn)和主觀評價(jià)。［5］由于針對同一目標(biāo)客體評價(jià)者的多寡懸殊，患者主觀評價(jià)對醫(yī)院整體來說是客觀的，所以，在把患者評價(jià)作為重要參考指標(biāo)的同時(shí)，更應(yīng)引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確對待患者評價(jià)?；颊咴u價(jià)的象征意義在于對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德的“提醒”，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德記錄實(shí)際掌握在自己的心中。

2.3 考評效應(yīng)的自律導(dǎo)向

既然是考評，就要有結(jié)果的確定，有相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施，以體現(xiàn)醫(yī)德考評的嚴(yán)肅性。考評結(jié)果一般分為醫(yī)德高尚、良好、一般、欠缺、低劣等檔次。倡導(dǎo)自律導(dǎo)向是要讓醫(yī)務(wù)人員明了，考評結(jié)果不是“終身制”，對于一個(gè)以救死扶傷為使命的醫(yī)務(wù)工作者來說，應(yīng)該是生命不息、道德修養(yǎng)不止，應(yīng)當(dāng)把醫(yī)德原則和規(guī)范轉(zhuǎn)化為自己的道德品質(zhì)，自己會(huì)就有可能成為有口皆碑的醫(yī)德高尚的人。他律規(guī)范是有限的行為，而醫(yī)德自律將引導(dǎo)醫(yī)務(wù)工作者一生的行為。

3 全方位活動(dòng)的自律導(dǎo)向

以醫(yī)德考評為著力點(diǎn)，以醫(yī)德自律為導(dǎo)向，使醫(yī)務(wù)人員形成自我反思、自我激勵(lì)、自我超越的心理機(jī)制，使醫(yī)德考評由被動(dòng)為之變?yōu)榉e極參與，形成人人崇尚醫(yī)德高尚、人人追求醫(yī)德高尚的風(fēng)氣，這是醫(yī)德考評的目的。但醫(yī)德自律導(dǎo)向不止于醫(yī)德考評。醫(yī)德考評的目的也就是醫(yī)德建設(shè)的目的，而在醫(yī)院里醫(yī)德是無所不在的，醫(yī)院醫(yī)德建設(shè)當(dāng)然不僅僅是醫(yī)德考評實(shí)踐，醫(yī)院的文化建設(shè)、品牌建設(shè)、醫(yī)德建設(shè)、學(xué)習(xí)型醫(yī)院建設(shè)、醫(yī)德培訓(xùn)教育、思想政治工作等，都是或都含有醫(yī)德建設(shè)的內(nèi)涵。這些工作與醫(yī)德考評一樣，也都要融入并強(qiáng)化醫(yī)德自律導(dǎo)向。醫(yī)德自律導(dǎo)向的實(shí)質(zhì)就是，通過考評以及參與所有與醫(yī)德實(shí)踐密切相關(guān)的活動(dòng)，使醫(yī)務(wù)人員將道德評價(jià)轉(zhuǎn)化為自我道德修養(yǎng)，把外在的道德規(guī)范化為自己內(nèi)心的信念、良知，形成良好的穩(wěn)定的醫(yī)德人格，從而自覺地去遵循、踐行基本的醫(yī)德理念。

健康所系，性命相托。醫(yī)務(wù)人員的行為決定著病人的康復(fù)安危，而在很多情況下，他們的工作只有靠其醫(yī)德自律來保證，即慎獨(dú)精神。［6］慎獨(dú)是最典型的自律，它的容量為他律遠(yuǎn)不可及。在醫(yī)德建設(shè)中，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德自律蔚成風(fēng)氣，整個(gè)醫(yī)院自會(huì)形成醫(yī)德神圣不容玷污的濃郁氛圍。這樣的氛圍更會(huì)促使醫(yī)務(wù)人員群體的醫(yī)德自律成為一種必然，成為一種需要，成為須臾不離的信條。

［1］杜淑英，王香平，李作兵.醫(yī)院管理過程中的倫理思考［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2007，20(3):82 －83.

［2］梁紅娟，李剛，馬曉，等.科學(xué)實(shí)施醫(yī)德考評［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23⑶:75.

［3］新華時(shí)評.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)重在制度創(chuàng)新［EB/OL］.http://news.qq.com/a/20081028/000048.htm，2008 －10 －28.

［4］阿爾伯特·哈伯德.自動(dòng)自發(fā)［M］.陳書凱，編譯.北京:機(jī)械工業(yè)出版社，2003:103.

［5］李磊，趙陽，夏景林，等.復(fù)旦大學(xué)附屬醫(yī)院出院病人滿意度調(diào)查研究［J］中國醫(yī)院管理，2010，30(11):56.

［6］楊眉.慎獨(dú):從自律走向自由——人格心理學(xué)課核心特質(zhì)討論［N］.中國青年報(bào)，2003－05－29.