杜祥民 張永壽

1 引言

減少病人的手術(shù)創(chuàng)傷，一直是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一個(gè)努力目標(biāo)。20世紀(jì)80年代，由腹腔鏡開(kāi)啟了外科手術(shù)的“微創(chuàng)化”時(shí)代，但腹腔鏡有局限：手術(shù)器械轉(zhuǎn)動(dòng)角度受限，造成了一些手術(shù)盲區(qū)，而且只能提供給外科醫(yī)生二維的手術(shù)視野。這些因素限制了腹腔鏡技術(shù)向更復(fù)雜外科手術(shù)的拓展，也成為當(dāng)前腹腔鏡技術(shù)發(fā)展中的“瓶頸”。進(jìn)入21世紀(jì)，為克服腹腔鏡技術(shù)的不足，外科手術(shù)機(jī)器人手術(shù)逐漸地成為微創(chuàng)外科手術(shù)的主要潮流。手術(shù)機(jī)器人的開(kāi)發(fā)并迅速投入臨床應(yīng)用，以其全新的理念和效果被認(rèn)為是外科發(fā)展史上的一次革命，也預(yù)示著第三代外科手術(shù)時(shí)代的來(lái)臨[1]。

醫(yī)療外科機(jī)器人系統(tǒng)的研究和開(kāi)發(fā)引起了西方許多發(fā)達(dá)國(guó)家如美國(guó)、意大利、日本等國(guó)政府和學(xué)術(shù)界的極大關(guān)注，并投入了大量的人力和財(cái)力。1994年美國(guó)的Computer Motion公司研制了第一臺(tái)協(xié)助微創(chuàng)手術(shù)的內(nèi)窺鏡自動(dòng)定位系統(tǒng)，取名伊索(Aesop)，從而邁出了機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)研制的關(guān)鍵一步[2]。在手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)方面取得突破性進(jìn)展的應(yīng)首推美國(guó)的Intuitive Surgical公司，該公司是開(kāi)發(fā)革命性微創(chuàng)手術(shù)儀器和技術(shù)的先驅(qū)。他們已經(jīng)成功的通過(guò)改進(jìn)手術(shù)程序，使外科手術(shù)的精確和技術(shù)超越了人類雙手的極限，從而拓寬了微創(chuàng)手術(shù)（MIS）的應(yīng)用。1999年1月由Intuitive Surgical公司制造的“達(dá)芬奇”（da Vinci）機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)獲得歐洲CE市場(chǎng)認(rèn)證，標(biāo)志著世界第一臺(tái)真正的手術(shù)機(jī)器人的誕生；2000年7月通過(guò)了美國(guó)FDA市場(chǎng)認(rèn)證后，“達(dá)芬奇”成為世界上首套可以正式在手術(shù)室中使用的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)。

2 系統(tǒng)介紹及功能

“達(dá)芬奇”手術(shù)機(jī)器人是世界上僅有的、可以正式在腹腔手術(shù)中使用的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，也是目前最復(fù)雜和最昂貴的外科手術(shù)系統(tǒng)之一。該系統(tǒng)充分結(jié)合了美國(guó)航天航空局和眾多研究機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)的先進(jìn)技術(shù)，代表了當(dāng)今世界外科手術(shù)機(jī)器人的最高水平。它的手術(shù)特點(diǎn)猶如萊昂納多·達(dá)·芬奇的畫(huà)作手法一樣精細(xì)，能將手術(shù)造成的創(chuàng)傷降到最低點(diǎn)。目前，廣泛應(yīng)用于臨床的是Intuitive Surgical公司開(kāi)發(fā)出的最新的第三代產(chǎn)品。

“達(dá)芬奇”機(jī)器人實(shí)際上是一種“內(nèi)窺鏡手術(shù)器械控制系統(tǒng)”，與通常意義上的機(jī)器人有明顯差別。手術(shù)系統(tǒng)主要有3個(gè)子系統(tǒng)組成：醫(yī)師操控臺(tái)、床旁機(jī)械臂手術(shù)系統(tǒng)和3D成像系統(tǒng)。3個(gè)看似獨(dú)立的子系統(tǒng)在為病人實(shí)施手術(shù)時(shí)雖然各有分工，各司其職，但相輔相成，緊密關(guān)聯(lián)。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，進(jìn)行手術(shù)的醫(yī)生在操控臺(tái)上操作，系統(tǒng)將醫(yī)生在病人體外的動(dòng)作精確傳遞到機(jī)械臂，轉(zhuǎn)化為手術(shù)器械在病人體內(nèi)的動(dòng)作，從而完成外科手術(shù)。

（1）醫(yī)師操作臺(tái)

該操作臺(tái)是達(dá)芬奇系統(tǒng)的控制核心，由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)、監(jiān)視器、操作手柄及輸出設(shè)備等組成。在手術(shù)中，醫(yī)師坐在無(wú)菌區(qū)外的控制臺(tái)前，雙手正常位套入操作手柄指環(huán)，通過(guò)雙手動(dòng)作傳動(dòng)帶動(dòng)手術(shù)臺(tái)上仿真機(jī)械臂完成各種操作，并可通過(guò)聲控、手控或踏板控制腹腔鏡。術(shù)者雙腳置于控制臺(tái)腳踏上配合完成電切、電凝等相關(guān)操作，并用一個(gè)雙目?jī)?nèi)窺鏡觀察患者體腔內(nèi)三維圖像。

（2）床旁機(jī)械臂手術(shù)系統(tǒng)

包括2～3只工作臂及1只持鏡臂。持鏡臂用于術(shù)中握持腹腔鏡物鏡，與傳統(tǒng)腹腔鏡助手握持相比，可提供更加穩(wěn)定的圖像，避免傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)中助手疲勞致手部抖動(dòng)出現(xiàn)視野不穩(wěn)定的問(wèn)題。工作臂用于完成術(shù)中各種操作，有7個(gè)自由度，包括臂關(guān)節(jié)上下、前后、左右運(yùn)動(dòng)與機(jī)械手的左右、旋轉(zhuǎn)、開(kāi)合、末端關(guān)節(jié)彎曲共7種動(dòng)作，可作沿垂直軸360°和水平軸270°旋轉(zhuǎn)，且每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度均＞90°。外科醫(yī)師通過(guò)操作手柄經(jīng)計(jì)算機(jī)翻譯和傳送外科醫(yī)師手部動(dòng)作到機(jī)械臂器械末端，可進(jìn)行上下、左右、旋轉(zhuǎn)等連續(xù)動(dòng)作，使其比人手有更大的靈活性。手術(shù)臺(tái)旁可有一名醫(yī)師助手和一名刷手護(hù)士，根據(jù)術(shù)者的意愿負(fù)責(zé)替換機(jī)器人的機(jī)械手，并可經(jīng)輔助孔操作，進(jìn)行牽拉、吸引等協(xié)助手術(shù)的一些工作。

（3）3D成像系統(tǒng)

內(nèi)裝da Vinci系統(tǒng)的圖像處理設(shè)備，并配有監(jiān)視器，還可放置輔助手術(shù)設(shè)備(如二氧化碳充氣系統(tǒng))，一個(gè)雙高強(qiáng)光源系統(tǒng)，一個(gè)雙CCD攝像系統(tǒng)。術(shù)中由臺(tái)下巡回護(hù)士操作。傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)的一個(gè)主要弊端在于二維平面成像，術(shù)者在監(jiān)視器中無(wú)法辨別組織前后相對(duì)關(guān)系，只有經(jīng)過(guò)充分練習(xí)后才可掌握操作。達(dá)芬奇機(jī)器人的3D高清影像系統(tǒng)可完全解決這一問(wèn)題，為術(shù)者提供真實(shí)的術(shù)野，利于術(shù)中辨認(rèn)組織關(guān)系，同時(shí)使縫合、打結(jié)等操作更簡(jiǎn)便易學(xué)，提高手術(shù)效率[1-3]。

從開(kāi)放性的第一代外科手術(shù)到腹腔鏡手術(shù)為代表的第二代外科手術(shù)，手術(shù)切口大、創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后并發(fā)癥較多、疼痛較明顯，給病人造成心理和生理上的痛苦。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，以“達(dá)芬奇”為代表的機(jī)器人手術(shù)具有3個(gè)明顯優(yōu)勢(shì)：一是突破了人眼的局限，可以進(jìn)入人體內(nèi)部的機(jī)器鏡，使手術(shù)視野放大20倍。機(jī)械手臂增加了活動(dòng)的自由度，大大提高了手術(shù)醫(yī)師的操作能力，能將控制柄的大幅度移動(dòng)按照比例轉(zhuǎn)換成患者體內(nèi)的精細(xì)動(dòng)作。二是突破了人手的局限，在原來(lái)手伸不進(jìn)的區(qū)域，機(jī)器手可以在360度的空間下靈活穿行，完成轉(zhuǎn)動(dòng)、挪動(dòng)、擺動(dòng)、緊握等動(dòng)作，且機(jī)械手上有穩(wěn)定器，具有人手無(wú)法相比的穩(wěn)定性及精確度，防止人手可能出現(xiàn)的抖動(dòng)現(xiàn)象，狹窄解剖區(qū)域中比人手更靈活，因而可輔助完成精細(xì)復(fù)雜等各類高難度手術(shù)。三是無(wú)需開(kāi)腹，創(chuàng)口僅在1 cm左右，創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快，大大縮短了術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后存活率和康復(fù)率都大大提高。

3 臨床應(yīng)用

世界上“達(dá)芬奇”手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)已經(jīng)廣泛地在多學(xué)科得到了應(yīng)用，例如：泌尿外科、心臟外科、胸外科、胃腸外科、肝膽外科、婦產(chǎn)科、普外科、耳鼻喉科。目前，全世界已有33個(gè)國(guó)家、800多家醫(yī)院成功開(kāi)展了60多萬(wàn)例機(jī)器人手術(shù)，使得“達(dá)芬奇”外科手術(shù)機(jī)器人倍受廣大外科醫(yī)生的認(rèn)可和推崇。典型的有：泌尿外科：前列腺切除術(shù)、腎盂成形術(shù)、腎移植、腎切除術(shù)、精索靜脈曲張、輸精管吻合術(shù)、盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)、腎囊腫手術(shù)、輸尿管切除術(shù)、輸尿管成形術(shù)[4]；心臟外科：全腔內(nèi)心臟搭橋手術(shù)、心臟不停跳?。▎沃Щ螂p支）乳內(nèi)動(dòng)脈、二尖瓣修復(fù)術(shù)、二尖瓣置換術(shù)；胸外科：肺葉切除術(shù)、胸腺切除術(shù)、楔形切除術(shù)、食管的失弛緩癥[5]；胃腸外科：結(jié)腸切除術(shù)、半結(jié)腸切除術(shù)、直腸低位前切除術(shù)、胃旁路術(shù)、HELLER 肌切開(kāi)術(shù)、胃束帶術(shù)、胃部分切除術(shù)；肝膽外科：肝移植手術(shù)、肝葉切除術(shù)、胰切除術(shù)、脾臟切除術(shù)；婦產(chǎn)科：子宮切除術(shù)、肌瘤切除術(shù)、皮樣囊腫、LAVH、卵巢囊腫切除術(shù)、卵巢切除術(shù)、卵巢錯(cuò)位、子宮肌瘤切除術(shù)、輸卵管切除術(shù)、輸卵管-卵巢切除術(shù)、輸卵管結(jié)扎術(shù)[6]；普通外科：膽囊切除術(shù)、抗反流手術(shù)、食管賁門括約肌切開(kāi)術(shù)、胰腺手術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)、治療肥胖癥手術(shù)等[7-8]。

盡管“達(dá)芬奇”手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)在臨床中得到了越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，但是其自身存在的缺陷也不容回避。“達(dá)芬奇”機(jī)器人最主要的技術(shù)缺陷在于觸覺(jué)反饋體系的缺失，因術(shù)者雙手不直接接觸手術(shù)部位，無(wú)觸覺(jué)感知，無(wú)法判斷組織的質(zhì)地、彈性、有無(wú)搏動(dòng)等性質(zhì)。其次，系統(tǒng)的技術(shù)復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，醫(yī)師與系統(tǒng)的配合需要長(zhǎng)時(shí)間的磨合。另外， 由于生產(chǎn)商通過(guò)收購(gòu)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手和專利保護(hù)等手段在這一領(lǐng)域形成了壟斷，“達(dá)芬奇”機(jī)器人的價(jià)格昂貴、居高不下，總體購(gòu)置費(fèi)用在1700萬(wàn)人民幣左右[9]。且部分器械屬手術(shù)耗材，開(kāi)展一例手術(shù)平均耗材費(fèi)用約2萬(wàn)元，手術(shù)成本很高。同樣的手術(shù)用“達(dá)芬奇”做要比用內(nèi)鏡做多花費(fèi)40%左右的費(fèi)用[10]。此外，機(jī)器人體積龐大，需要配置專門的手術(shù)室及維護(hù)人員，手術(shù)前的準(zhǔn)備及手術(shù)中更換器械等操作耗時(shí)較長(zhǎng)[1-3]。

4 國(guó)內(nèi)、外應(yīng)用情況

如今在美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，“達(dá)芬奇”機(jī)器人已在腹腔、胸腔、盆腔等相關(guān)手術(shù)領(lǐng)域中發(fā)揮重要作用。以前列腺癌根治手術(shù)為例，自2000年開(kāi)展首例手術(shù)機(jī)器人前列腺癌根治性切除以來(lái)，該手術(shù)已在國(guó)外得到迅速推廣。目前，在北歐國(guó)家超過(guò)一半以上的前列腺癌根治手術(shù)由手術(shù)機(jī)器人完成，而在美國(guó)，這一比例更是高達(dá)90%。至2010年6月30日，全球共有1571臺(tái)“達(dá)芬奇”手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)，主要集中于上述歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，其中美國(guó)超過(guò)1160臺(tái)，歐洲276臺(tái)。

作為Intuitive Surgical外科手術(shù)機(jī)器人在中國(guó)的獨(dú)家代理和售后服務(wù)提供商，美中互利公司已經(jīng)在中國(guó)成功安裝了20臺(tái)達(dá)芬奇外科手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)，其中內(nèi)地9臺(tái)、香港5臺(tái)、臺(tái)灣6臺(tái)。2005年11月在香港安裝了國(guó)內(nèi)第一臺(tái)da Vinci手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)，并在香港威爾士親王醫(yī)院成立了具有世界水平的“達(dá)芬奇”外科手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)培訓(xùn)中心。中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）于2007年首先引進(jìn)達(dá)芬奇外科手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)。2009年初，二炮總醫(yī)院安裝了第二臺(tái)。隨后，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院和上海的瑞金醫(yī)院、中山醫(yī)院、華山醫(yī)院、胸科醫(yī)院等陸續(xù)安裝并投入使用。

作為首家在中國(guó)大陸地區(qū)使用“達(dá)芬奇”外科手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)的用戶，301醫(yī)院自2007年開(kāi)展首例全機(jī)器人心臟手術(shù)以來(lái)，先后創(chuàng)建了國(guó)內(nèi)第一個(gè)微創(chuàng)機(jī)器人心臟外科中心并組建了國(guó)內(nèi)第一支機(jī)器人心臟手術(shù)團(tuán)隊(duì)，目前全世界只有幾個(gè)心臟外科中心能夠開(kāi)展此類機(jī)器人心臟手術(shù)，國(guó)內(nèi)尚無(wú)其它醫(yī)院擁有該系統(tǒng)開(kāi)展此類手術(shù)[11]。在高長(zhǎng)青主任的帶領(lǐng)下，至今共完成21種210例手術(shù)，其中包括全機(jī)器人心臟不停跳下房間隔缺損修補(bǔ)、心臟不停跳下房間隔缺損修補(bǔ)+三尖瓣成形、心臟不停跳下右房腫瘤切除、全機(jī)器人部分肺靜脈畸形引流矯正及全機(jī)器人微創(chuàng)不開(kāi)胸下室間隔缺損修補(bǔ)等5種國(guó)際首創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)數(shù)量、種類和質(zhì)量均處于亞洲最高水平。301醫(yī)院完成的手術(shù)量和手術(shù)種類目前在亞洲處于最高水平，不僅保持著在機(jī)器人心臟外科領(lǐng)域絕對(duì)領(lǐng)先的地位，也標(biāo)志著中國(guó)微創(chuàng)心臟外科水平達(dá)到世界先進(jìn)水平。

5 小結(jié)與展望

利用機(jī)器人實(shí)施外科手術(shù)，曾經(jīng)被認(rèn)為是一種遙遠(yuǎn)的甚至是冒險(xiǎn)的情景，但是隨著當(dāng)前科學(xué)技術(shù)日新月異的發(fā)展，外科手術(shù)機(jī)器人手術(shù)將逐漸成為微創(chuàng)外科手術(shù)的主要潮流。外科機(jī)器人技術(shù)為外科手術(shù)提供更廣闊空間，代表今后外科手術(shù)的發(fā)展方向，它可開(kāi)展更精細(xì)、精確、復(fù)雜的手術(shù)，它與其他技術(shù)，如單孔手術(shù)、激光、冷凍等結(jié)合，將使外科手術(shù)技術(shù)發(fā)生質(zhì)的飛躍。以醫(yī)療外科機(jī)器人系統(tǒng)的研究為基礎(chǔ)發(fā)展起來(lái)的醫(yī)療電子設(shè)備的產(chǎn)值在過(guò)去幾年以每年10%的速度增長(zhǎng)，預(yù)計(jì)醫(yī)用機(jī)器人在今后五年內(nèi)還會(huì)以每年20%～40%的速度增長(zhǎng)。各國(guó)政府不僅希望醫(yī)療外科機(jī)器人系統(tǒng)的研究能為疾病的治療帶來(lái)方便，產(chǎn)生良好的社會(huì)效益，更希望醫(yī)療外科機(jī)器人的系統(tǒng)研究能生成一個(gè)新的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)，獲得良好的經(jīng)濟(jì)效益。

值得期待的是，使用“達(dá)芬奇”手術(shù)機(jī)器人，將逐步開(kāi)創(chuàng)遠(yuǎn)程手術(shù)的概念。就是讓醫(yī)生從離病人很遠(yuǎn)的地方來(lái)進(jìn)行精密的手術(shù)。如果醫(yī)生不用站在病人的身旁進(jìn)行手術(shù)，而是在離病人幾十厘米遠(yuǎn)的計(jì)算機(jī)臺(tái)旁遠(yuǎn)程控制機(jī)器人手臂，那么下一步將是從離得更遠(yuǎn)的位置來(lái)進(jìn)行手術(shù)。遠(yuǎn)程遙控手術(shù)在經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生和病人之間建立起全新的聯(lián)系，使病人在原地、原醫(yī)院即可接受遠(yuǎn)地專家的會(huì)診及其治療與護(hù)理，從而節(jié)約醫(yī)生和病人大量的時(shí)間和金錢。在一定程度上遏制持續(xù)上漲的醫(yī)療費(fèi)用、加強(qiáng)了醫(yī)生之間的技術(shù)交流和學(xué)習(xí)，并實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的均衡分布。遠(yuǎn)程遙控手術(shù)潛在的軍事價(jià)值也逐漸顯現(xiàn)，手術(shù)醫(yī)生可在后方遙控操作系統(tǒng)完成前線急需的高難度手術(shù)，這可能對(duì)平時(shí)、戰(zhàn)時(shí)傷員的救治將產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。

目前，遠(yuǎn)程手術(shù)的主要障礙就是醫(yī)生手的移動(dòng)和機(jī)器人手臂做出的反應(yīng)之間的時(shí)間延遲。但仍然有理由相信，隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，可能通過(guò)某種特殊的方式，將全球的da Vinci手術(shù)機(jī)器人聯(lián)系起來(lái)，形成一個(gè)局域網(wǎng)系統(tǒng)，先在系統(tǒng)內(nèi)實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診、手術(shù)教學(xué)，再逐步向手術(shù)機(jī)器人遠(yuǎn)程手術(shù)過(guò)渡。隨著達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)的應(yīng)用范圍和數(shù)量擴(kuò)大，其技術(shù)優(yōu)勢(shì)將為更多患者帶來(lái)益處。達(dá)芬奇機(jī)器人已攻克了諸多復(fù)雜疑難外科手術(shù)，機(jī)器人外科微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用并將成為未來(lái)醫(yī)學(xué)治療趨勢(shì)。

[1]嵇武，李寧，黎介壽.達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的應(yīng)用進(jìn)展[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2010，12(5)：427-430.

[2]張西正，侍才洪，李瑞欣，等.醫(yī)療機(jī)器人的研究與進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2009，6(1)：7-12.

[3]王翰博，孫鵬，趙勇.達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的構(gòu)成及特點(diǎn)[J].山東醫(yī)藥，2009，49(39)：110-111.

[4]蔣紹博，王慕文，王正.達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2009，49(39)：111-112.

[5]陳秀.達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人在胸外科的應(yīng)用[J].中華腔鏡外科雜志，2010，3(4)：302-305.

[6]呂東昊，牛曉宇，石鋼.計(jì)算機(jī)輔助下的腹腔鏡手術(shù)在婦科的應(yīng)用進(jìn)展[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2010，26(12)：900-902.

[7]杜峻峰，李世擁，于波，等.達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)在普通外科的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2010，31(5)：49-50.

[8]張豐，鄭民華.手術(shù)機(jī)器人在普通外科的應(yīng)用[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7(6)：570-572.

[9]楊國(guó)忠.如何看待高新技術(shù)的引進(jìn)和應(yīng)用——從衛(wèi)生部達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)技術(shù)評(píng)估會(huì)引發(fā)的聯(lián)想[J].臨床影像技術(shù)，2009，24(1)：119-135.

[10]姚寶瑩.神奇的達(dá)芬奇機(jī)器人[J].首都醫(yī)藥，2009(10)：41-42.

[11]衛(wèi)寶華.人工智能—達(dá)芬奇機(jī)器人在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)療，2010(24)：189-190.