◆王景明

責任編輯:姚 濤

基于數(shù)字化醫(yī)院工作方式的變化，致使醫(yī)院質(zhì)量管理的信息載體和質(zhì)量管理的組織形式、管理方式、手段、評價指標等也隨之發(fā)生變化。本文試圖對數(shù)字化條件下的醫(yī)院質(zhì)量管理進行探討。

1 數(shù)字化醫(yī)院質(zhì)量管理體系

1.1 數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)

數(shù)字化醫(yī)院是以計算機技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為基礎(chǔ)，通過對信息系統(tǒng)軟硬件、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療管理制度及各種其他醫(yī)療資源的數(shù)字化整合，建立以病人為中心、遵循醫(yī)療數(shù)據(jù)相關(guān)標準規(guī)范的現(xiàn)代醫(yī)院管理新模式。

數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的目的，簡單說就是“通用”，“通”是基礎(chǔ)，“用”是目的。首先要做到醫(yī)院信息通暢，包括醫(yī)療、護理、藥品、物資、財務(wù)經(jīng)濟等信息?！坝谩笔悄康?，衛(wèi)生部對區(qū)域協(xié)同醫(yī)療、保障全民健康以及醫(yī)療衛(wèi)生信息化提出了明確要求，具體到醫(yī)院，要結(jié)合醫(yī)院實際，從組織架構(gòu)、醫(yī)療設(shè)備、規(guī)章制度等各方面對不同醫(yī)院信息系統(tǒng)、子系統(tǒng)軟件和硬件，進行充分整合，形成醫(yī)院自己的管理模式。這樣數(shù)字化建設(shè)就會成為醫(yī)院發(fā)展的基礎(chǔ)和管理手段。醫(yī)院信息系統(tǒng)的軟、硬件系統(tǒng)集成、整合程度可以反映醫(yī)院管理水平和數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)水平。

1.2 數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)是系統(tǒng)工程

數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)是一個系統(tǒng)工程。實施數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)，會面臨2種情況:一是原有醫(yī)院信息系統(tǒng)不能滿足當前的管理與發(fā)展，需要升級或替換;另一種情況是沒有任何基礎(chǔ)，從零起步。但不管如何，本質(zhì)上都是植根于傳統(tǒng)管理理念或不能滿足要求的信息平臺之上。數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)就是要對傳統(tǒng)流程進行改造、對醫(yī)院組織進行重建，以建立新模式。在數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的不同時期，應(yīng)該應(yīng)用不同的評判標準進行醫(yī)院質(zhì)量管理，而且其貫穿于數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)、應(yīng)用和管理全過程。

首先，數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)是一把手工程，沒有一把手的親自抓、親自用，再多的投入也不能達到預(yù)期效果。院長不僅要了解醫(yī)院信息化建設(shè)效能、標準，而且要積極參與，狠抓落實。要充分認識到醫(yī)院信息化建設(shè)過程是一個不間斷的過程，技術(shù)含量高，涉及面廣，是一個龐雜的系統(tǒng)工程。

其次，在數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)具體實施過程中，要把一把手工程適時變?yōu)槿珕T工程。在信息化建設(shè)的整體規(guī)劃、技術(shù)攻關(guān)、組織實施和監(jiān)督指導(dǎo)等階段，要充分發(fā)揮管理人員、工程技術(shù)人員和醫(yī)務(wù)人員的知識互補性、積極性和創(chuàng)造性。只有全員參與、同用共管貫穿于醫(yī)院信息化建設(shè)全過程，才能使其具有群眾性、廣泛性、代表性和科學(xué)性，使信息化建設(shè)真正變成“全員工程”，從而保證信息化建設(shè)的高起點。

2 數(shù)字化醫(yī)院質(zhì)量管理體系要與時俱進

醫(yī)院工作方式及原有質(zhì)量管理信息載體和流程均在變，醫(yī)院質(zhì)量管理體系也應(yīng)隨之而變。只有整合各系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境，實現(xiàn)各級各類人員之間、不同設(shè)備之間、不同軟件之間信息橫通互聯(lián)、全域共享，消除“信息孤島”，才能實現(xiàn)“各有定位、各司其職、科學(xué)整合，資源共享”的數(shù)字化醫(yī)院體系，形成多維立體交互式的醫(yī)院信息流程。

2.1 數(shù)字化醫(yī)院質(zhì)量管理標準就是“四滿意”

數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)沒有經(jīng)驗可以借鑒。醫(yī)院質(zhì)量管理應(yīng)該從數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)論證、考察階段開始，貫穿于培訓(xùn)、客戶化、實施、準入考核、應(yīng)用等各個時期、各個方面，而且應(yīng)該拿出客觀、公正、符合信息化要求的、與時俱進的考評指標。

數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)標準就是“四滿意”，即病人、醫(yī)務(wù)人員、管理人員和社會的四滿意。我們在實施醫(yī)院管理時應(yīng)該從“四滿意”入手，從流程優(yōu)化和組織建設(shè)保證等方面進行考評。

(1)看病人是否享受到數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)帶來的方便、快捷，就診秩序是否得到改善，知情同意權(quán)利是否得到維護等;(2)看醫(yī)務(wù)人員工作效率是否得到提高，智能輔助診斷手段是否先進或者確實提高診療水平的作用;(3)看醫(yī)院管理是否可以對醫(yī)院組織機構(gòu)的不同層次和不同類別人員進行不同組合的考評，實現(xiàn)績效考評、數(shù)字說話，真正做到考評有數(shù)據(jù)、決策有依據(jù);(4)看衛(wèi)生行政主管機關(guān)、社會保險和商業(yè)醫(yī)療保險部門是否可以實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)之間病人健康信息的互通互認，滿足區(qū)域協(xié)同醫(yī)療要求。

病人、醫(yī)務(wù)人員、管理人員和社會四滿意和無線、無紙、無膠片的“三無”等要求，對數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)提出了一般性質(zhì)量原則。加之各種技術(shù)要求，需要我們從流程優(yōu)化、組織重建等各方面進行評價，實施質(zhì)量管理，提高數(shù)字化醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)水平。

2.2 實施流程式立體交互動態(tài)考核

數(shù)字化醫(yī)院體系對所有應(yīng)用系統(tǒng)人員都有注冊和授權(quán)，這樣就使體系內(nèi)部人員(包括持IC卡的病人)的每項工作或操作都有記錄和痕跡，可以追溯。在體系內(nèi)，每個人都是工作者，同時還是質(zhì)量監(jiān)控者。不同信息流向交叉互通形成體系，根據(jù)醫(yī)院信息的流向和追溯進行管理，自然就形成事前、事中、事后、全過程、立體交互式管理，而且是數(shù)字化管理。

(1)實施流程式管理。要保證醫(yī)院信息準確、全面，就要對信息從錄入、采集、傳輸、儲存等各環(huán)節(jié)提出更高的要求。醫(yī)療、藥品、經(jīng)濟、人力、物力、管理等信息必須橫通互聯(lián)、方便調(diào)閱，并能夠通過計算機手段進行分析、評估，以提升智能化決策能力和數(shù)字化管理水平。

根據(jù)不同的數(shù)據(jù)來源和走向，分別劃分醫(yī)療、藥品、經(jīng)濟、院務(wù)保障等若干信息流。從流程起點到終點，根據(jù)管理要求設(shè)定若干信息質(zhì)量監(jiān)控節(jié)點，所有使用人員對建立和維護流程數(shù)據(jù)負有不同的責任權(quán)重，發(fā)生數(shù)據(jù)錯誤時，可以責任到人。

(2)實施交互立體式管理。醫(yī)院不同的業(yè)務(wù)信息流向和各級各類實用人員(包括病人)的若干信息流程，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)整合到一個數(shù)字化平臺，形成醫(yī)院信息管理體系。利用該體系，可以實現(xiàn)科室對機關(guān)、科室對科室、機關(guān)對機關(guān)、病人對醫(yī)務(wù)人員等多維立體交互式評價。被考評人員可以瀏覽不同人員對自己的整體評價;考評結(jié)果同時作為病人了解醫(yī)生、選擇醫(yī)生的依據(jù)，以及醫(yī)院績效考評的依據(jù)。

傳統(tǒng)管理模式受到考評手段制約，只能進行科室對機關(guān)、病人對科室的評價，這種考評體系內(nèi)部的自我評價會受到很多人為因素干擾。

病人參與的醫(yī)院質(zhì)量管理可以提升醫(yī)院質(zhì)量。醫(yī)院信息化把病人納入數(shù)字化醫(yī)院體系，病人就醫(yī)所使用的IC卡就是進入醫(yī)院信息系統(tǒng)的鑰匙，通過這把鑰匙，病人不但可以享受到方便快捷的就診、智能化輔助診斷，還可以瀏覽自己的病歷(包括主觀病歷)、醫(yī)囑、檢查檢驗數(shù)據(jù)等，特別是可以對診療自己的醫(yī)務(wù)人員分別從醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)3個方面進行評價，保障了病人的知情權(quán)、擇醫(yī)權(quán)和評價權(quán)。

病歷全部向病人公開，病人既是醫(yī)院聘請的病歷質(zhì)量監(jiān)督員，又可對于既往史、家族史等不實記錄進行更正。

(3)實施全程動態(tài)管理。數(shù)字化醫(yī)院體系的建立，使數(shù)據(jù)挖掘和利用成為管理的重要源泉和手段。海量業(yè)務(wù)信息從不同的業(yè)務(wù)來源匯集到數(shù)據(jù)庫，經(jīng)過提取、處理就會變?yōu)楣芾硇畔ⅰ?/p>

實時全程動態(tài)管理源于數(shù)字化醫(yī)院體系內(nèi)部，管理與正常業(yè)務(wù)并行，可以相互促進，共同提高。

醫(yī)院質(zhì)量管理的各級領(lǐng)導(dǎo)和質(zhì)量控制人員可以通過辦公網(wǎng)絡(luò)，對醫(yī)療全程實時質(zhì)量檢查控制，并通過網(wǎng)絡(luò)與醫(yī)生及時溝通，從而實現(xiàn)真正的實時全程質(zhì)量監(jiān)控。

科室主任可以通過統(tǒng)一專科疾病病歷書寫模板，形成?？萍膊≡\療規(guī)范，明確疾病診斷治療路徑。統(tǒng)一明確的病歷書寫要求，不但可以提高病歷書寫速度，還能自動提示進行三級檢診的醫(yī)務(wù)人員，按期完成病歷記錄，有效控制過程質(zhì)量，為實施單病種管理提供了明確的路徑。同時，既為診療和醫(yī)學(xué)研究提供詳實資料，還為維護醫(yī)患雙方權(quán)益提供了可靠依據(jù)。

通過合理用藥軟件，自動對醫(yī)囑的多種用藥進行配伍檢測并給予黑燈、紅燈或藍燈的提示，提高合理用藥水平。如特別需要用藥應(yīng)經(jīng)上級醫(yī)生批準并在病歷中記錄應(yīng)用理由，提高風(fēng)險防范和履行病人知情告知義務(wù)。

3 數(shù)字化醫(yī)院需要適當?shù)囊?guī)章制度保證

數(shù)字化醫(yī)院體系使醫(yī)院信息流程、醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，原有的人員管理、規(guī)章制度等已不適應(yīng)數(shù)字化醫(yī)院條件下的要求，內(nèi)部人員角色也被多重交叉。因此只有及時制定數(shù)字化條件下的醫(yī)院管理規(guī)章制度，才能保證數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)穩(wěn)步推進。

3.1 醫(yī)療過程管理

衛(wèi)生部及各專業(yè)學(xué)會對醫(yī)療護理操作技術(shù)有明確的要求，但對數(shù)字化條件下的醫(yī)療護理工作常規(guī)要求明顯滯后，不能適應(yīng)數(shù)字化醫(yī)院管理的實際。數(shù)字化條件下的規(guī)章制度只有真正做到以病人為中心、符合醫(yī)學(xué)信息流程規(guī)律，才能經(jīng)得起病人檢驗。

如體溫曲線描寫不能以某個特定時間節(jié)點作為統(tǒng)一的描繪基點，一個病區(qū)50～60個住院病人測量記錄，有先有后，間隔10～20分鐘，如果按醫(yī)院自身要求填寫，出現(xiàn)時間糾紛時，醫(yī)院便有口難辯;數(shù)字化條件的體溫單等各類表格記錄形式和記錄要求，應(yīng)該進行系統(tǒng)梳理，如移動護士工作站(PDA)等的應(yīng)用則實現(xiàn)了實時記錄。

PDA應(yīng)用后工作模式的改變，如在標本傳送過程中，只需進行條形碼掃描確認，結(jié)果會自動通過計算機傳送到醫(yī)生工作站。整個過程省去了多次手工驗證，提高了工作效率，而且不會出現(xiàn)差錯。

3.2 虛擬組織管理

數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)使一些工作由計算機完成，一些虛擬組織應(yīng)運而生，如虛擬圖書館、虛擬病案室、虛擬考試等。通過開設(shè)在線的計算機終端，醫(yī)務(wù)人員可以全天候借閱圖書、查閱雜志、借閱病案、參加各類復(fù)習(xí)考試等。

這些虛擬組織原來的業(yè)務(wù)已經(jīng)被賦予另外的組織和人員，這就需要我們在流程優(yōu)化的基礎(chǔ)上，明確質(zhì)量管理要求，以信息共享的方式達到管理和使用目的。

電子病歷的無紙化存儲，改變了病案相關(guān)業(yè)務(wù)流程，把原由病案室人員完成的編碼、存儲、借閱等的工作，改由從事診療的醫(yī)生、護士在醫(yī)療流程中完成，從而保證病歷書寫與編碼的統(tǒng)一，歸檔、借閱一鍵完成。

3.3 虛擬人員管理

數(shù)字化醫(yī)院的若干業(yè)務(wù)流程立體交叉形成體系，可以實現(xiàn)一點錄入、全域共享。如掛號、收費和分診三項業(yè)務(wù)整合后，一個人同時從事三項工作，另外兩項就成了虛擬人員;全域都在共享某個環(huán)節(jié)提供的信息，其便成了整個系統(tǒng)所有人員的虛擬助手。

在財務(wù)管理方面，雖然有物資科、財務(wù)科、經(jīng)濟管理科，但從物資采購、入庫、掛賬、發(fā)放、病人計費、公司付費整個流程，3個科室人員職能可以立體交叉、互被虛擬。這樣從采購源頭計算機就已經(jīng)實現(xiàn)了財務(wù)報表要求，實現(xiàn)了院科兩級核算、采購與報銷的一致。

信息流程上游填寫各種數(shù)據(jù)時要做到及時準確、不能有漏項和拖延。在進行數(shù)字化醫(yī)院管理時需要按流程明確界定各崗位人員的虛擬角色任務(wù)、責任和利益。

數(shù)字化醫(yī)院是現(xiàn)代醫(yī)院管理的平臺，只有積極進行數(shù)字化建設(shè)才能提升管理水平、提高管理效率，才能從模糊管理提升到精確管理、量化管理，從終末管理提升到過程管理、全程管理，從靜態(tài)管理提升到實時管理、動態(tài)管理，從抽樣管理提升到系統(tǒng)管理、全面管理。

［1］王景明.依托數(shù)字化建設(shè)提升醫(yī)院管理水平［J］.中國醫(yī)院管理，2006，26(8):36－38.

［2］王景明.依托數(shù)字化信息平臺構(gòu)建醫(yī)院管理新模式［J］.中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2009，4(10):24－26.