◆陳先波 金 盾 金新政*

1 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北 武漢 430030

2 粵北人民醫(yī)院信息中心 廣東 韶關(guān) 512026

責(zé)任編輯:姚 濤

2009年，中共中央 國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，明確提出“建立實(shí)用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)”，使信息系統(tǒng)成為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的八柱之一，將醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域信息系統(tǒng)的建設(shè)提到了前所未有的高度。

區(qū)域衛(wèi)生信息化是指在一定區(qū)域范圍內(nèi)，為醫(yī)療服務(wù)提供者、衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)、患者、醫(yī)療支付方以及醫(yī)藥產(chǎn)品供應(yīng)商等提供以數(shù)字化形式搜集、傳遞、存儲(chǔ)、處理的數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)和技術(shù)平臺(tái)[1]。它是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，按照《全國(guó)衛(wèi)生信息化發(fā)展規(guī)劃綱要(2003～2010年)》，其建設(shè)內(nèi)容包括:電子政務(wù)、醫(yī)?；ネā⑸鐓^(qū)服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診、居民健康檔案、遠(yuǎn)程醫(yī)療、網(wǎng)絡(luò)健康教育與咨詢，最終實(shí)現(xiàn)預(yù)防保健、醫(yī)療服務(wù)和衛(wèi)生管理一體化。

1 發(fā)展現(xiàn)狀

20世紀(jì)90年代初，發(fā)達(dá)國(guó)家就開(kāi)始發(fā)展區(qū)域衛(wèi)生信息化，并取得了一定成效。美國(guó)最初的區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)以發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生信息網(wǎng)(Community Health Information Networks)為主，但由于建設(shè)之初缺乏整體規(guī)劃，目標(biāo)定位不夠清晰，缺乏與相關(guān)利益部門協(xié)調(diào)，導(dǎo)致信息共享效率低下，系統(tǒng)未能發(fā)揮更有效的作用。2000年，美國(guó)區(qū)域衛(wèi)生信息組織(Regional Health Information Organization，RHIO)，將區(qū)域衛(wèi)生信息化作為美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)(NationalHealth Information Networks，NHIN)戰(zhàn)略計(jì)劃最主要的單元，使其得到了快速的發(fā)展。從2004年至今，美國(guó)共出現(xiàn)了150多個(gè)區(qū)域信息化組織以及大約100個(gè)得到政府認(rèn)可的 RHIO項(xiàng)目[2]。其中部分項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)了區(qū)域衛(wèi)生信息交換，提高了區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)水平，并在區(qū)域衛(wèi)生信息化持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)上找到了運(yùn)營(yíng)模式。加拿大在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域信息化工作也卓有成效。截至2009年3月31日，加拿大批準(zhǔn)了283個(gè)電子醫(yī)療相關(guān)項(xiàng)目，廣泛涉及醫(yī)藥衛(wèi)生的各個(gè)領(lǐng)域，其在區(qū)域衛(wèi)生信息化方面也已建成諸如卑詩(shī)省藥房系統(tǒng)——PharmaNet、阿爾伯塔省慢性病注冊(cè)系統(tǒng)——Alberta Chronic Disease Registry、Ontario Telemedicine Network(0TN)等一系列項(xiàng)目。

21世紀(jì)初，我國(guó)發(fā)達(dá)地區(qū)開(kāi)始了區(qū)域衛(wèi)生信息化的探索，但區(qū)域衛(wèi)生信息化真正受到重視是在新醫(yī)改政策出臺(tái)之后?，F(xiàn)在，全國(guó)各地都在積極開(kāi)展區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)，有的已取得了初步成效，有的還處于探索階段。廈門市以標(biāo)識(shí)市民個(gè)人身份的電子標(biāo)簽(社會(huì)保障卡)為線索，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)的互聯(lián)互通、信息共享互調(diào)來(lái)實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)的協(xié)同運(yùn)作(包括面向公眾的服務(wù)平臺(tái)、面向醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同醫(yī)療平臺(tái)、面向社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的工作平臺(tái)、面向婦幼保健的信息服務(wù)平臺(tái)、面向第三方的信息服務(wù)平臺(tái)、面向政府的工作平臺(tái))，成功建立了“廈門市民健康信息系統(tǒng)”，實(shí)現(xiàn)了在一個(gè)城市區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生信息資源的共享。目前國(guó)內(nèi)有近100個(gè)區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)項(xiàng)目，CHIMA對(duì)我國(guó)60多個(gè)區(qū)域衛(wèi)生信息化項(xiàng)目進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)地區(qū)是以建立居民健康檔案為中心，實(shí)現(xiàn)預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育“六位一體”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。部分實(shí)現(xiàn)了一卡通、雙向轉(zhuǎn)診、區(qū)域檢查影像結(jié)果共享、三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系等內(nèi)容。目前，各地開(kāi)展的區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)項(xiàng)目在組織形式、進(jìn)展程度、規(guī)模、系統(tǒng)架構(gòu)以及功能覆蓋范圍上，都有較大的差別[3]。

2 存在問(wèn)題

2.1 信息化基礎(chǔ)薄弱

盡管醫(yī)院信息化在國(guó)內(nèi)發(fā)展已有相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，但大型醫(yī)院尚未完成“以病人為中心”的信息系統(tǒng)建設(shè)，二級(jí)以下醫(yī)院臨床信息化工作更是在籌備階段，而絕大多數(shù)地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村醫(yī)療信息化基本沒(méi)有開(kāi)展。

2.2 相關(guān)政策、法規(guī)滯后

衛(wèi)生部很早就發(fā)布了《全國(guó)衛(wèi)生信息化發(fā)展規(guī)劃綱要(2003～2010)》，鼓勵(lì)發(fā)展區(qū)域衛(wèi)生信息化。2009年中共中央 國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，明確要求“建立實(shí)用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)”，隨后還發(fā)布了一系列推動(dòng)區(qū)域衛(wèi)生信息化發(fā)展的戰(zhàn)略規(guī)劃與指導(dǎo)性文件(如《基于居民健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)技術(shù)方案》)，但區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)過(guò)程涉及方方面面，如資金投入問(wèn)題、電子病歷合法化及患者隱私處理問(wèn)題等，這就需要建立不斷更新完善的政策法規(guī)體系。

2.3 相關(guān)組織機(jī)構(gòu)不夠完善

區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及到醫(yī)療、社保、公共衛(wèi)生、衛(wèi)生行政等方面，需要專門的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)和管理，才能保證相關(guān)工作的順利開(kāi)展，而國(guó)內(nèi)此類組織建設(shè)并不完善。

2.4 缺乏合格的 CIO(Chief Information Officre，首席信息官)

區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)不僅需要懂IT技術(shù)，還需要能緊跟醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)展、具有醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)I(yè)知識(shí)、參與戰(zhàn)略規(guī)劃及管理創(chuàng)新型CIO，而國(guó)內(nèi)對(duì)于此類專業(yè)人才培養(yǎng)還有待于加強(qiáng)。

3 建設(shè)原則

3.1 統(tǒng)籌規(guī)劃，分步實(shí)施

按照國(guó)家、省、市信息化建設(shè)總體部署和要求，從信息系統(tǒng)的整體性、綜合性、科學(xué)性和前瞻性來(lái)考慮，統(tǒng)一規(guī)劃、充分論證、試點(diǎn)運(yùn)行、分步實(shí)施、扎實(shí)推進(jìn)。

3.2 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范建設(shè)

建立符合國(guó)際、國(guó)家及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，堅(jiān)持“統(tǒng)一功能規(guī)范、統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程、統(tǒng)一數(shù)據(jù)定義與編碼、統(tǒng)一數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一接口，有利功能擴(kuò)展兼容”的原則。

3.3 突出重點(diǎn)，以人為本

正確處理重點(diǎn)突破與全面推進(jìn)的關(guān)系，明確不同階段區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)的工作重點(diǎn)。同時(shí)堅(jiān)持以人為本，以需求為導(dǎo)向，緊密結(jié)合國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展需求，結(jié)合人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，重視解決實(shí)際問(wèn)題。

3.4 保證安全，穩(wěn)定運(yùn)行

區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)關(guān)系到人民健康以及公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)的安全問(wèn)題，必須把系統(tǒng)的安全和信息保障工作放在重要位置。要用各種先進(jìn)手段和技術(shù)保證系統(tǒng)穩(wěn)定、安全運(yùn)行。

3.5 多方籌資，經(jīng)濟(jì)實(shí)效

區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)需要大量的經(jīng)費(fèi)投入，必須建立多渠道投入機(jī)制，保證項(xiàng)目建設(shè)的資金需求。同時(shí)堅(jiān)持經(jīng)濟(jì)實(shí)效原則，注重投入產(chǎn)出效益，搞好各階段技術(shù)論證、保證經(jīng)濟(jì)投入的安全性，保證目標(biāo)與效果的實(shí)現(xiàn)。

4 建設(shè)策略

4.1 建立居民標(biāo)準(zhǔn)化電子健康檔案

電子健康檔案(Electronic Health Records，簡(jiǎn)稱 EHR)是由計(jì)算機(jī)建立、處理并保存的個(gè)人健康信息檔案。其中包括基本信息、主要疾病和健康問(wèn)題、主要衛(wèi)生服務(wù)記錄等內(nèi)容。健康檔案信息主要來(lái)源于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄、健康體檢記錄和疾病調(diào)查記錄，并將其進(jìn)行數(shù)字化存儲(chǔ)和管理。2009年5月，衛(wèi)生部發(fā)布了《健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，這對(duì)于推動(dòng)我國(guó)信息化特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)具有重要作用。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)體系的網(wǎng)底，對(duì)于解決人民群眾“看病難、看病貴”，滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康服務(wù)需求具有重要意義。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的必要趨勢(shì)和基本方向，也是實(shí)現(xiàn)區(qū)域衛(wèi)生信息化的基本前提。但我國(guó)目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化還處于信息管理系統(tǒng)的初級(jí)階段，以社區(qū)事務(wù)管理為主，還不具備采集病人醫(yī)療保健數(shù)據(jù)的能力。盡管世界各國(guó)應(yīng)用電子健康檔案的情況有所差異，但大多都是以電子健康檔案作為社區(qū)衛(wèi)生信息化的主要內(nèi)容，以著重解決醫(yī)療信息的共享問(wèn)題。通過(guò)建立和完善社區(qū)衛(wèi)生信息技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、社區(qū)衛(wèi)生數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)，以建立居民電子健康檔案為契機(jī)，實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化，以達(dá)到區(qū)域衛(wèi)生信息共享與交換的目的。

4.2 逐步推進(jìn)電子病歷

盡管在20世紀(jì)末，我國(guó)醫(yī)院信息化建設(shè)就已經(jīng)開(kāi)展，但大部分醫(yī)院信息化都是以財(cái)務(wù)收費(fèi)與辦公系統(tǒng)為主。一些大型醫(yī)院建立了較為完善的PACS和RIS系統(tǒng)，仍難以滿足醫(yī)院信息系統(tǒng)以“病人為中心”的模式架構(gòu)，更不能滿足區(qū)域衛(wèi)生信息化需求。

以“病人為中心”的醫(yī)院信息化建設(shè)，不僅要求醫(yī)院提高管理質(zhì)量，提高醫(yī)生工作效率，降低醫(yī)療成本，還要求醫(yī)院創(chuàng)新管理模式，減少醫(yī)療差錯(cuò)，優(yōu)化服務(wù)流程。而傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷耗費(fèi)了醫(yī)務(wù)人員大量時(shí)間與精力，同時(shí)不利于數(shù)字化醫(yī)院的發(fā)展以及臨床信息系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)，因此必須建立電子病歷系統(tǒng)。它將超越紙質(zhì)病歷管理模式，提供電子貯存、查詢、統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)交換等功能。同時(shí)這也滿足了我國(guó)區(qū)域衛(wèi)生信息化的建設(shè)要求，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息共享與交換的必然趨勢(shì)。

4.3 建立健全雙向轉(zhuǎn)診制度

2006年國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確提到“建立分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，探索開(kāi)展社區(qū)首診制試點(diǎn)”，這為優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源分配提供了解決方案。實(shí)際上雙向轉(zhuǎn)診制度不僅有利于資源的合理配置，還有利于醫(yī)療信息的共享與交換。

我們可以借鑒國(guó)外雙向轉(zhuǎn)診制度建立的經(jīng)驗(yàn):(1)完善社會(huì)醫(yī)療保障體系，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)優(yōu)勢(shì);(2)加大全科醫(yī)師培養(yǎng)力度，逐漸實(shí)現(xiàn)“守門人”制度;(3)區(qū)分服務(wù)內(nèi)容，拉開(kāi)服務(wù)價(jià)格差距，建立社區(qū)首診制;(4)加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)投入，改善醫(yī)療服務(wù)能力。雙向轉(zhuǎn)診制度的建立將有利于區(qū)域醫(yī)療信息的共享與交換，而區(qū)域衛(wèi)生信息化則為雙向轉(zhuǎn)診提供了信息平臺(tái)，將極大提高轉(zhuǎn)診的效率。

4.4 構(gòu)建區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)

區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)的構(gòu)建有利于區(qū)域內(nèi)醫(yī)療信息資源的整合，通過(guò)鏈接區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及相關(guān)部門的業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)，可以實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生信息的共享與交換，從而優(yōu)化資源配置，提高衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

目前，我國(guó)構(gòu)建區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺(tái)也面臨著諸多問(wèn)題，如異構(gòu)系統(tǒng)間信息整合困難，數(shù)據(jù)交換方式和標(biāo)準(zhǔn)難以確定，構(gòu)建技術(shù)復(fù)雜等。構(gòu)建區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)應(yīng)著重考慮以下問(wèn)題:(1)整合區(qū)域內(nèi)異構(gòu)系統(tǒng)間的信息問(wèn)題。區(qū)域內(nèi)很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都建有自己獨(dú)立的信息系統(tǒng)，在保護(hù)現(xiàn)有投資的前提下，可考慮在醫(yī)療機(jī)構(gòu)部署信息整合平臺(tái)或設(shè)置前置機(jī)的方式來(lái)統(tǒng)一異構(gòu)數(shù)據(jù)源[4];(2)標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題。盡管國(guó)家在健康檔案和電子病歷方面有相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，但這些指導(dǎo)性標(biāo)準(zhǔn)在不同區(qū)域的可行性尚需實(shí)踐檢驗(yàn)，此外信息傳輸、業(yè)務(wù)流程規(guī)范等一系列標(biāo)準(zhǔn)都需要慎重考慮;(3)體系架構(gòu)與數(shù)據(jù)存儲(chǔ)問(wèn)題。區(qū)域內(nèi)共享與交換的數(shù)據(jù)不僅包含文本信息，還包含圖像，甚至視頻信息，數(shù)據(jù)量大，數(shù)據(jù)傳輸頻繁，可考慮采用混合式存儲(chǔ)方式，即將局部訪問(wèn)頻繁的數(shù)據(jù)主要存儲(chǔ)在本地，將其他需要共享與交換的數(shù)據(jù)上傳到區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)的數(shù)據(jù)處理中心。

4.5 建立可持續(xù)發(fā)展機(jī)制

區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)是一個(gè)周期長(zhǎng)、極為復(fù)雜的系統(tǒng)工程。美國(guó)的區(qū)域衛(wèi)生信息化項(xiàng)目建設(shè)成功率不到30%，部分原因就是無(wú)法持續(xù)運(yùn)營(yíng)。美國(guó)加州圣塔芭芭拉縣醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)交換工程(Santa Barbara CountyCareDataExchange，SBCCDE)曾被其他地方的RHIO奉為仿效的樣板，但在啟動(dòng)將近8年后，卻由于無(wú)法繼續(xù)籌措到年度運(yùn)行所需經(jīng)費(fèi)而關(guān)閉[5]。盡管國(guó)內(nèi)區(qū)域衛(wèi)生信息化項(xiàng)目建設(shè)運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)完全由政府買單，但極有可能出現(xiàn)有醫(yī)療信息資源優(yōu)勢(shì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為保護(hù)自身利益而不愿共享與交換醫(yī)療資源的現(xiàn)象，導(dǎo)致區(qū)域衛(wèi)生信息化項(xiàng)目數(shù)據(jù)來(lái)源嚴(yán)重受損。

為使區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)項(xiàng)目可持續(xù)發(fā)展，可考慮建立以下機(jī)制:(1)制定合理政策激勵(lì)相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加入。使其愿意分享自身數(shù)據(jù)，并愿意使用其他機(jī)構(gòu)提供的數(shù)據(jù);(2)積極引入市場(chǎng)投入機(jī)制。區(qū)域衛(wèi)生信息化項(xiàng)目不是一次性項(xiàng)目，盡管在前期建設(shè)上政府可以買單，但后期運(yùn)營(yíng)、維護(hù)也要花費(fèi)大量的人力物力，政府部門不可能長(zhǎng)期承擔(dān)所有的費(fèi)用[6];(3)信息共享與交換補(bǔ)償機(jī)制。在信息的共享與交換過(guò)程中，對(duì)區(qū)域衛(wèi)生信息化項(xiàng)目數(shù)據(jù)源作出較多貢獻(xiàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要給予一定補(bǔ)償，以確保數(shù)據(jù)源長(zhǎng)期可靠;(4)醫(yī)療信息有償使用機(jī)制。可考慮對(duì)科研機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)以及以營(yíng)利為目的的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)部門、廠商等提供有償服務(wù)的區(qū)域醫(yī)療信息資源。

區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)在業(yè)務(wù)與技術(shù)上都極其復(fù)雜，特別是在缺乏管理模式及相關(guān)建設(shè)經(jīng)驗(yàn)的情況下，要對(duì)區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)做出管理模式創(chuàng)新、資源合理規(guī)劃，具有很大的挑戰(zhàn)。同時(shí)，區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)涉及到復(fù)雜的信息技術(shù)，在注重區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)的管理與業(yè)務(wù)流程創(chuàng)新時(shí)，也不能輕視信息技術(shù)的綜合利用。而且區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化和醫(yī)院信息化都具有極大的促進(jìn)和完善作用，也將極大地促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的完善，為實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”鋪就道路。

[1] 李華才.區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)任重而道遠(yuǎn)——訪中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)信息管理專業(yè)委員會(huì)常務(wù)副主任委員李包羅[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2008，3(1):13 －14.

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[6] 仝晶晶，張 曉，夏 韡，等.國(guó)外區(qū)域衛(wèi)生信息化對(duì)我國(guó)的啟示與借鑒[J].中國(guó)衛(wèi)生信息管理雜志，2009，6(5):9－12.