熊楠楠，杜 萍，呂麗娜，楊 放

(第二軍醫(yī)大學(xué)人文社科部，上海 200433)

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛增加。而在美國(guó)，醫(yī)患矛盾卻未成為突出的社會(huì)問(wèn)題，這與其良好的制度設(shè)計(jì)有關(guān)。美國(guó)應(yīng)對(duì)醫(yī)患關(guān)系的一些制度和措施，值得我們思考和借鑒。

1 美國(guó)影響醫(yī)患關(guān)系的相關(guān)制度

1.1 立法規(guī)范醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)

1.1.1 患者權(quán)利與義務(wù)的立法規(guī)定。

1972年，波士頓一家醫(yī)院制定并頒布了“你作為患者的權(quán)利”的規(guī)章，成為美國(guó)患者權(quán)利宣言的雛形。同年，美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)(American Hospital Association，AHA)制定了著名的《患者權(quán)利憲章》(The Charter of Patients＇Rights)，列舉了患者知情同意權(quán)、隱私權(quán)等12項(xiàng)權(quán)利，此后美國(guó)各州設(shè)立自己的“患者權(quán)利憲章”。［1］1990年，美國(guó)通過(guò)了“患者自決法案(Patient Self－Determination Act)”，明確了患者自決等自主權(quán)利。［2］目前，美國(guó)已有16個(gè)州以法律的形式制訂和實(shí)行了“患者權(quán)利憲章”，并產(chǎn)生了“患者權(quán)利保護(hù)人”制度。

1.1.2 醫(yī)生權(quán)利與義務(wù)的行業(yè)規(guī)范。

1999年，美國(guó)內(nèi)科理事會(huì)(American Council of Internal Medicine，ACIM)對(duì)醫(yī)師職業(yè)精神的內(nèi)容作了新的界定:醫(yī)師的自我利益實(shí)現(xiàn)次于他人的利益實(shí)現(xiàn);嚴(yán)守高尚倫理和道德標(biāo)準(zhǔn);為社會(huì)需要服務(wù);人文主義關(guān)懷;對(duì)自身及同事負(fù)責(zé);保持行為及決策公正等9項(xiàng)內(nèi)容。［3］2002年，美國(guó)內(nèi)科理事會(huì)基金會(huì)、美國(guó)內(nèi)科醫(yī)生學(xué)會(huì)、美國(guó)內(nèi)科學(xué)會(huì)基金會(huì)和歐洲內(nèi)科醫(yī)生聯(lián)盟共同發(fā)布《新千年醫(yī)師職業(yè)精神:醫(yī)師憲章》(Medical Professionaliam in the New Millennium:The Physician Charter)，其主要內(nèi)容被認(rèn)為是新時(shí)期醫(yī)師職業(yè)精神的核心。該憲章明確了醫(yī)師職業(yè)精神的三條基本原則和一系列專(zhuān)業(yè)責(zé)任。三條基本原則包括:把患者利益放在首位的原則、患者自主性原則和社會(huì)公正原則。專(zhuān)業(yè)責(zé)任則包括:努力提高專(zhuān)業(yè)水準(zhǔn);對(duì)患者誠(chéng)實(shí);為患者保密;對(duì)有限資源進(jìn)行公正分配;進(jìn)行科學(xué)知識(shí)的創(chuàng)新，并保證知識(shí)的可靠性;通過(guò)控制利益沖突，維護(hù)信用等［4］。

1.2 改革醫(yī)療費(fèi)用支付方式與完善健康維持制度

為控制日益膨脹的醫(yī)療費(fèi)用，美國(guó)政府于1983年起在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)行了按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)定額付費(fèi)制(Diagnosis Related Groups－Prospective Payment System，DRGs－PPS)的改革方案，構(gòu)成了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付醫(yī)院住院費(fèi)用的基礎(chǔ)。1990年以后，實(shí)行了適合所有年齡患者的AP－DRGs病例組合方案，并且每年修改一次。DRGs－PPS在美國(guó)正式頒布實(shí)施后，大大減緩了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度，使其上漲幅度由16%～18%降至7% ～8%。［5］這項(xiàng)制度的實(shí)施又可以使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，合理使用醫(yī)療資源，提高服務(wù)質(zhì)量和工作效率。DRGs－PPS制度既兼顧了政府、醫(yī)院及患者等多方利益，又達(dá)到了醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用的合理平衡。

此外，在社區(qū)層面采用了兩種按“人頭”付費(fèi)的結(jié)算辦法:一是“初級(jí)保健管理項(xiàng)目(Primary Care Case Manegement，PCCM)”，二是較為熟知的按人頭付費(fèi)“健康維持組織(Health Maintenance Organizations，HMOs)”?！癙CCM”注冊(cè)的參保者，除了常規(guī)的按項(xiàng)目付費(fèi)獲得醫(yī)療服務(wù)之外，每月每人向初級(jí)保健醫(yī)生支付3～6美元，以購(gòu)買(mǎi)他們提供的初級(jí)保健服務(wù)。HMOs不同于PCCM，它為參保人提供門(mén)診和住院服務(wù)，還提供藥品、口腔科治療和其他服務(wù)。這種按人頭付費(fèi)的支付方式對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制比較理想，尤其能夠鼓勵(lì)衛(wèi)生服務(wù)提供方注重對(duì)服務(wù)對(duì)象的預(yù)防保健工作，減少疾病發(fā)生，提高健康水平。

1.3 實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度

美國(guó)非常重視醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的建立和完善。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的理賠率在80%以上，醫(yī)療糾紛發(fā)生率僅為7%。［6］.發(fā)生醫(yī)患糾紛問(wèn)題后，經(jīng)醫(yī)療評(píng)審與監(jiān)督委員會(huì)調(diào)解，調(diào)解不成可經(jīng)法院訴訟，由陪審團(tuán)判定醫(yī)院醫(yī)生是否存在過(guò)錯(cuò)，再由法官判決賠償費(fèi)用，判決費(fèi)用全部由保險(xiǎn)公司支付。［7］由于美國(guó)醫(yī)療損害賠償案件賠償額偏高，互助自保的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)公司應(yīng)運(yùn)而生。相互保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)目的不是為了獲利，而是給投保人提供低成本的保險(xiǎn)服務(wù)，投保人和被保險(xiǎn)人合二為一，所有投保的醫(yī)療服務(wù)者都有權(quán)通過(guò)決策機(jī)關(guān)參與公司的經(jīng)營(yíng)，公司的經(jīng)營(yíng)結(jié)果和收益歸全體成員所有。相互保險(xiǎn)具有提供彈性保險(xiǎn)計(jì)劃、有效控制風(fēng)險(xiǎn)、提供多功能的法律服務(wù)、低成本運(yùn)作等特點(diǎn)。因此，在美國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的實(shí)施，不僅有利于保護(hù)患者的合法權(quán)益，使其在醫(yī)療事故發(fā)生后，能夠及時(shí)得到合理的補(bǔ)償;同時(shí)也保護(hù)了醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，避免了因醫(yī)療服務(wù)的高風(fēng)險(xiǎn)性而無(wú)法正常開(kāi)展醫(yī)療工作。

1.4 規(guī)范醫(yī)療糾紛處理方式

美國(guó)醫(yī)療方面的立法、保險(xiǎn)及相關(guān)配套措施較為完備。美國(guó)醫(yī)生如果造成醫(yī)療事故，患者及其家屬不能與醫(yī)生直接交涉，應(yīng)到法院對(duì)其提出控告，醫(yī)生并不直接出庭，而是由他們的保險(xiǎn)公司出面與控方進(jìn)行交涉，并在敗訴后支付費(fèi)用給患者或家屬。在普遍實(shí)行民事訴訟之外的法庭外糾紛解決模式(Alternative Dispute Resolution)［8］下，2003 年美國(guó)眾議院通過(guò)了一項(xiàng)限制醫(yī)療過(guò)失損害賠償金的法案，它是依據(jù)加州《醫(yī)療損害賠償改革法》(Medical Injury Compensation Reform Act，MICRA)制定的。該法案的核心條款是將因醫(yī)療過(guò)失的一般損害賠償即非財(cái)產(chǎn)損害賠償?shù)纳舷薮_定為25萬(wàn)美元，［9］其目的是為了使醫(yī)生免于高額的損害賠償金和保險(xiǎn)費(fèi)，進(jìn)而使其能夠正常執(zhí)業(yè)。此外，MICRA承認(rèn)仲裁解決醫(yī)療糾紛的效力。仲裁委員會(huì)由具有豐富的處理醫(yī)療過(guò)失損害賠償案件經(jīng)驗(yàn)的退休的法官和律師組成，他們會(huì)幫助受害者和醫(yī)生或者醫(yī)院找到解決問(wèn)題的辦法。仲裁成為解決醫(yī)療損害賠償案件的重要途徑之一。［10］

2 對(duì)我國(guó)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的制度啟示

2.1 完善醫(yī)療立法，明晰醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)

明晰醫(yī)患雙方在醫(yī)療過(guò)程中的權(quán)利和義務(wù)，協(xié)調(diào)醫(yī)患之間的權(quán)利和義務(wù)，是防止醫(yī)患糾紛爭(zhēng)議產(chǎn)生的關(guān)鍵，［11］也是正確處理醫(yī)患糾紛爭(zhēng)議的前提和基礎(chǔ)。要在法治國(guó)家的理念和法制社會(huì)背景下構(gòu)建并維系和諧的醫(yī)患關(guān)系，就必須建立科學(xué)完備的衛(wèi)生法律體系。［12］在醫(yī)療實(shí)踐中通過(guò)對(duì)衛(wèi)生立法，從法律層面上嚴(yán)格規(guī)定醫(yī)患雙方各自的權(quán)利和義務(wù)，將醫(yī)療活動(dòng)納入法制化軌道，對(duì)醫(yī)患利益調(diào)節(jié)與平衡的主體、手段、方式、程序等做出具體的可操作性的規(guī)定，使醫(yī)患關(guān)系走向法制化。

2.2 推動(dòng)醫(yī)院倫理委員會(huì)的發(fā)展，維護(hù)醫(yī)患雙方的正當(dāng)利益

在高度專(zhuān)業(yè)化的醫(yī)療領(lǐng)域中，醫(yī)院倫理委員會(huì)站在公正的立場(chǎng)上，可以正確評(píng)價(jià)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，在保護(hù)患者利益的前提下，合理保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的正當(dāng)利益。醫(yī)院倫理委員會(huì)的委員應(yīng)涵蓋多學(xué)科、多部門(mén)，包括有一定醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基礎(chǔ)的醫(yī)院管理者、具有豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專(zhuān)業(yè)人員、醫(yī)學(xué)心理學(xué)家和法律專(zhuān)家、具有正義感的社會(huì)工作者和德高望重的社區(qū)代表，從而有利于從不同角度更全面地分析問(wèn)題，適應(yīng)保證醫(yī)患雙方利益的需要。

2.3 建立完善醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，分擔(dān)醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)

隨著醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任倒置、損害賠償范圍的擴(kuò)大與賠償標(biāo)準(zhǔn)的提高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償風(fēng)險(xiǎn)和壓力將進(jìn)一步加劇。實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度可以實(shí)現(xiàn)政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者和第三方機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，削弱醫(yī)患雙方因?yàn)獒t(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故的損害性后果而產(chǎn)生對(duì)立沖突。為此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該參加醫(yī)療執(zhí)業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療事故或發(fā)生醫(yī)療糾紛需賠償時(shí)，由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)介入進(jìn)行調(diào)查，可以使其執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)大大降低，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展。［13］

2.4 建立合理的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長(zhǎng)

我國(guó)長(zhǎng)期實(shí)行的總額預(yù)算下的按服務(wù)單元付費(fèi)支付方式(Fee for Service，F(xiàn)FS)是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用升高的主要原因。目前，對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方償付的基本方式有五種。［14］每種支付方式各有利弊，從我國(guó)的實(shí)際情況看，綜合支付方式優(yōu)于單一方式。在支付方式中增加預(yù)期性成分，將經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給供方，有助于控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)——按診斷相關(guān)分類(lèi)預(yù)付費(fèi)制度(DRGs)，值得我國(guó)借鑒。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)改革的深入和相關(guān)配套措施的出臺(tái)，我們應(yīng)研究符合我國(guó)國(guó)情的病例組合方案，制定病種費(fèi)用支付參考標(biāo)準(zhǔn)，并在條件成熟地區(qū)逐步推開(kāi)。

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