王文利 ,張曉遠(yuǎn),張玉仙,何 丹,李 志,謝富強(qiáng)

(1.北京農(nóng)業(yè)職業(yè)學(xué)院,北京 房山102442;2.中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院,北京 海淀 100193)

腹腔鏡配備高亮度的冷光源,同時(shí)外接高清晰顯示器,特別適合動(dòng)物解剖腔的顯示。目前美國(guó)、英國(guó)、德國(guó)等的大多數(shù)寵物醫(yī)院對(duì)動(dòng)物進(jìn)行腹腔探查,首選腹腔鏡技術(shù)[1]。多數(shù)腹腔鏡手術(shù)均需在氣腹條件下完成,這就要求必須有良好的氣腹機(jī)和無(wú)菌氣體產(chǎn)生裝置,然而國(guó)內(nèi)尚缺乏價(jià)格合適、操作方便、適用于犬的合適設(shè)備。

因此,我們結(jié)合國(guó)外文獻(xiàn),采用非氣腹條件下分別對(duì)6只試驗(yàn)犬進(jìn)行腹腔鏡探查,旨在探尋腹腔內(nèi)臟器的可視性,為后續(xù)開展腹腔鏡手術(shù)提供技術(shù)支持。

1 試驗(yàn)材料

1.1 試驗(yàn)動(dòng)物 選擇本地雜交小型犬6只,均為成年犬,體重在5～10 kg,體長(zhǎng)約60 cm,雌雄各半,在同一條件下飼養(yǎng)7 d后,經(jīng)臨床檢查和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)無(wú)明顯異常,不存在凝血障礙。

1.2 試驗(yàn)器材 電子腹腔鏡以及配套設(shè)備(含有冷光源、攝像設(shè)備、穿刺器、硬鏡等)杭州時(shí)空候醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)。

直分離鉗(5 mm)、彎分離鉗(5 mm)均由北京萬(wàn)潤(rùn)達(dá)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)。

2 試驗(yàn)方法 本試驗(yàn)采用非氣腹?fàn)顟B(tài)下腹腔鏡操作。

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前,試驗(yàn)犬禁食12 h,禁水3 h,并進(jìn)行糞便等排泄物清理。

麻醉前按照每千克體重使用0.5%硫酸阿托品0.03 mg抑制腺體分泌。15 min后,肌肉注射舒泰8 mg/kg體重進(jìn)行麻醉。將試驗(yàn)犬仰臥保定在手術(shù)臺(tái)上,進(jìn)行氣管插管和監(jiān)護(hù)儀的連接。以臍孔為中心,由肋弓至恥骨前緣大范圍腹底壁剃毛,常規(guī)碘酒、酒精消毒。

2.2 腹腔處理 利用非氣腹裝置機(jī)械性提拉術(shù)野腹側(cè)腹壁創(chuàng)造手術(shù)空間。于臍孔下方1 cm做一向尾側(cè)2 cm的縱向切口(A),依次切開皮膚、皮下組織、筋膜,鈍性分離至腹白線。切開腹白線,暴露腹膜。與切口兩側(cè),以組織鉗輕微鉗夾腹膜,確認(rèn)無(wú)腹內(nèi)臟器誤夾或粘連后,做兩條穿透腹膜、腹壁肌肉的吊線。在恥骨前緣做2 cm縱向切口(B),進(jìn)行上述相同處理。此時(shí),助手向上方提拉兩條吊線,即可為腹腔鏡的進(jìn)入創(chuàng)造可視空間。

2.3 不同位點(diǎn)硬鏡檢查 將腹腔進(jìn)行鐘表法分區(qū),以劍狀軟骨為12點(diǎn)方向,恥骨前緣為6點(diǎn)方向。于A、B兩個(gè)切口分別將10 mm直徑的穿刺套管刺入。

A點(diǎn)觀察時(shí),腹腔鏡鏡頭沿A切口處穿刺套管進(jìn)入腹腔,B切口處穿刺套管進(jìn)入分離鉗。鏡頭分別進(jìn)行12點(diǎn)、3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)方向觀察,分離鉗輔助清理遮擋鏡頭的網(wǎng)膜、鐮狀韌帶、腸系膜等結(jié)構(gòu)。

B點(diǎn)觀察時(shí),腹腔鏡鏡頭沿B切口處穿刺套管進(jìn)入腹腔,A切口處穿刺套管進(jìn)入分離鉗。其他與A點(diǎn)觀察操作相同。

3 結(jié)果

3.1 A點(diǎn)顯像情況觀察 鏡頭進(jìn)入A點(diǎn),正下方首先觀察到覆蓋于胃上方的網(wǎng)膜。利用B點(diǎn)分離鉗將網(wǎng)膜牽拉向左側(cè),即可觀察到胃體部分和胃大彎。如過(guò)度牽拉,可使胃小彎部分翻轉(zhuǎn)至顯示范圍內(nèi)。由于網(wǎng)膜影響,該區(qū)域無(wú)法顯示幽門、賁門等結(jié)構(gòu)。

A點(diǎn)鏡頭向頭側(cè)傾斜,可見懸吊在腹壁的鐮狀韌帶。將鏡頭回縮至穿刺器內(nèi),以穿刺器避開鐮狀韌帶向頭側(cè)延伸,即可見肝臟邊緣。墊高動(dòng)物胸椎后段約30°使肝臟與腹腔前部器官后移,鏡頭進(jìn)入腹腔內(nèi)觀察10點(diǎn)至2點(diǎn)方向,可清晰顯示膈肌腹側(cè)緣(上方)、肝臟(由右至左依次是:右外葉、右內(nèi)葉、膽囊、左內(nèi)葉、左外葉),不可見肝臟尾狀葉和方葉。

使用B點(diǎn)分離鉗將右側(cè)網(wǎng)膜向左側(cè)牽拉,同時(shí)動(dòng)物軀干向左側(cè)傾斜。A點(diǎn)鏡頭觀察9點(diǎn)方向,可見右側(cè)腎臟和肝臟尾狀葉;向腹中線平行移動(dòng)鏡頭,隱約可見幽門和十二指腸,胰腺顯示不清。在體型較瘦母犬,腎臟后方、十二指腸外側(cè)緣可見一脂肪團(tuán)塊為卵巢。由卵巢靠近腹外側(cè)壁向后方檢查,可見子宮角。

動(dòng)物軀干向右側(cè)傾斜30°,B點(diǎn)分離鉗向右側(cè)牽拉網(wǎng)膜,A點(diǎn)鏡頭于2點(diǎn)至3點(diǎn)方向可見脾臟,并可以清晰顯示脾頭、脾體和脾尾。將脾臟向腹中線牽拉,在其外側(cè),可見左側(cè)腎臟。向后方滑行鏡頭,約在4點(diǎn)方向可見左側(cè)卵巢和子宮角,較右側(cè)顯示清晰。3.2 B點(diǎn)顯像情況觀察 墊高動(dòng)物尾部,采用尾高頭低位,鏡頭進(jìn)入B點(diǎn),在其下方、右側(cè)7點(diǎn)至前方12點(diǎn)至左側(cè)5點(diǎn)位置均為網(wǎng)膜,脾臟、左側(cè)腎臟僅部分可見。以A點(diǎn)分離鉗向頭側(cè)牽拉網(wǎng)膜,可見下方的腸系膜、空腸。以分離鉗將左側(cè)腸管向右側(cè)分離,可見靠近脊椎和左側(cè)腹壁的降結(jié)腸段。

由B點(diǎn)觀察4點(diǎn)至7點(diǎn)位置,可見類球形物-膀胱。以分離鉗將膀胱頂撥向右側(cè),即可見降結(jié)腸、直腸前端。在雌性犬,此處可見子宮體和子宮分叉。由子宮分叉處分別向左右兩側(cè)進(jìn)行分離鉗牽拉,可完整觀察整個(gè)子宮角、卵巢等結(jié)構(gòu)。

4 討論

4.1 腹腔鏡檢查的優(yōu)勢(shì) 結(jié)合國(guó)外資料報(bào)道[2],腹腔鏡特別適合以下幾種情況的腹腔探查:(1)開放性損傷,傷口流出或腹腔穿刺抽出血性液體或腸內(nèi)容物,不知腹腔內(nèi)損傷程度及具體臟器。(2)確診開放性腹部損傷是否傷及重要臟器。(3)閉合性腹部損傷,出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)者。(4)腹部復(fù)合性損傷,有腹部體征,但不能確診者。(5)老、幼、弱病畜無(wú)法耐受開腹手術(shù)者。(6)術(shù)后懷疑有手術(shù)器械或手術(shù)敷料遺留在動(dòng)物腹腔中。

與常規(guī)開腹手術(shù)進(jìn)行比較,腹腔鏡手術(shù)對(duì)犬的應(yīng)激和免疫等方面的影響小,可以減少術(shù)中出血,對(duì)周圍組織造成的損傷小,能夠減輕犬的疼痛等優(yōu)點(diǎn)。

利用腹腔鏡的可視狀態(tài),可以確診大多數(shù)肝膽疾病和許多胰臟疾病,也可對(duì)超聲檢查出的腹腔疑似病變進(jìn)行直視檢查而有助于確診。此外,腹腔鏡技術(shù)可以用來(lái)直接進(jìn)行活體組織取樣。在進(jìn)行活體組織取樣時(shí),尤其是鏡頭從腹右側(cè)壁進(jìn)入時(shí),可以對(duì)腰脊柱和腹側(cè)壁的所有臟器的表面直視,并且可以在對(duì)其他器官幾乎沒有造成損傷的前提下取到所有需要的活體組織。Harrington等認(rèn)為,腹腔鏡可以安全地完成胰臟活體取樣而不會(huì)損傷胰臟,也不會(huì)引起犬貓?jiān)诨顧z后的炎癥反應(yīng)。

4.2 非氣腹條件下腹腔鏡檢查的優(yōu)點(diǎn) 非氣腹腹腔鏡檢查技術(shù)是利用機(jī)械性提拉設(shè)施使前腹壁遠(yuǎn)離腹內(nèi)臟器以獲得手術(shù)空間和可視視野。而氣腹環(huán)境下腹腔鏡檢查是利用注入腹內(nèi)的二氧化碳等氣體,使腹壁與腹內(nèi)臟器分離,是目前較為流行的操作技術(shù)。

相比之下,非氣腹環(huán)境具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)消除由于注入腹腔氣體的污染帶來(lái)的危害。(2)無(wú)氣體逸出之憂,可以使用更為熟悉的開腹手術(shù)器械,降低手術(shù)難度。(3)不僅可以節(jié)省氣腹機(jī),而且使用一些傳統(tǒng)的開腹器械替代價(jià)格昂貴的腹腔鏡手術(shù)專用器械,從而降低成本。(4)消除了高碳酸血癥、氣體栓塞等氣腹并發(fā)癥以及高壓氣腹對(duì)心肺功能的影響,使心肺疾病的動(dòng)物同樣可以接受腹腔鏡手術(shù),從而擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)癥[3]。