王挺剛 胡玲玲 孔 亮 桂樹華 (無錫市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 無錫 214041)

腦梗死時(shí)，由于應(yīng)激等各種因素可以使血糖水平升高〔1〕。研究發(fā)現(xiàn)〔2，3〕，血糖持續(xù)處于高水平狀態(tài)可因影響微循環(huán)等而加劇腦梗死的進(jìn)展;如患者本身合并有高血糖病史，會(huì)使這一情況更加惡化。避免或降低惡化情況的發(fā)生發(fā)展給臨床醫(yī)生帶來了新的治療要求。本文對(duì)我科采用尤瑞克林聯(lián)合胰島素治療進(jìn)展性腦梗死合并高血糖患者的療效進(jìn)行分析。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2010年12月我科48例進(jìn)展性腦梗死合并高血糖患者，進(jìn)展性腦梗死診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次會(huì)議修訂的腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。高血糖診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)2010年修訂的糖尿病診治指南。其中男36例，女12例;年齡59～71歲，中位年齡65.1歲。有高血壓病史者21例，有冠心病及房顫史者13例，有高血脂病史者14例。

1.2 治療方法 給予吸氧，靜滴復(fù)方丹參注射液，輔以阿司匹林及維生素C等治療，依據(jù)癥狀調(diào)整使用時(shí)間，最短者7 d，最長者9 d。每日250 ml生理鹽水中加入尤瑞克林0.15 PNAU(1個(gè)單位的性能指數(shù))靜滴1次;靜脈自動(dòng)輸液泵注射普通胰島素2～6 U/h，隔2～4 h檢測1次血糖值，依據(jù)血糖值調(diào)整胰島素用量。如腦梗死停止者聯(lián)合使用5 d后停止，未能控制者聯(lián)合使用7 d。

1.3 檢測儀器 出凝血時(shí)間測定采用日本東亞產(chǎn)SYSMEX CA7000全自動(dòng)血凝分析儀，血流變等指標(biāo)采用北京普利生產(chǎn)LBY-N6C全自動(dòng)血流變儀，纖維蛋白原測定采用美國貝克曼-庫爾特公司產(chǎn)IMMAGE雙光徑免疫濁度分析儀，血糖測定采用日本產(chǎn)HITACHI7600PPP全自動(dòng)生化分析儀。

1.4 觀測指標(biāo) 每日測定出凝血時(shí)間，治療前后測定空腹血糖、低切黏度值、高切黏度值、血漿黏度值及纖維蛋白原水平。以間接指標(biāo)觀察腦梗死進(jìn)展，記錄腦梗死進(jìn)展停止時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS14.8統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 治療后，48例患者中，腦梗死進(jìn)展停止者45例(93.8%)，腦梗死者3例(6.2%)，無腦出血者?？崭寡侵到抵琳Ｕ?6例(95.8%)，未降至正常者2例(4.2%)。腦梗死進(jìn)展停止時(shí)間最短者為治療后11 h，最長者為治療后32 h，平均時(shí)間為治療后23.5 h。

2.2 治療前后纖維蛋白原及血流變等指標(biāo)比較 治療前，48例患者低切黏度值平均為(8.39±0.51)10 s－1，高切黏度值平均為(4.28±0.41)10 s－1，血漿黏度值平均為(1.89±0.67)mPa/s，纖維蛋白原值平均為(2.60±0.21)g/L;治療后，48例患者低切黏度值平均為(7.89±0.34)10 s－1，高切黏度值平均為(3.91±0.35)10 s－1，血漿黏度值平均為(1.42±0.54)mPa/s，纖維蛋白原值平均為(2.26±0.32)g/L。治療前后纖維蛋白原及血流變等指標(biāo)比較有顯著性差異(P＜0.05)。

2.3 治療前后空腹血糖值比較 空腹血糖值降至正常的46例患者中，治療前空腹血糖平均值為(11.8±3.4)mmol/L，治療后為(4.8±1.1)mmol/L。治療前后差異顯著(P＜0.05)。

2.4 安全性評(píng)估 治療期間出現(xiàn)低血糖2例，球結(jié)膜出血1例，皮下淤血1例，無腦出血、死亡者及其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

高血糖是腦梗死發(fā)生發(fā)展的一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的重要危險(xiǎn)因素。通過大量動(dòng)物模型研究發(fā)現(xiàn)〔4，5〕，血糖水平較高的情況下可引起機(jī)體一系列的代謝紊亂，3-磷酸甘油醛合成代謝增加，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)二酰甘油有一個(gè)較高的合成水平。二酰甘油的增加引起蛋白激酶C活性能力隨之增加，蛋白激酶C活化過度增加的情況下可引起多種病理反應(yīng)，如血管收縮能力增加，轉(zhuǎn)化生長因子、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子等表達(dá)水平增高，引起基質(zhì)合成代謝增加而導(dǎo)致血管壁增厚。上述的一系列變化進(jìn)而導(dǎo)致微血管或小血管發(fā)生病理變化，最終導(dǎo)致腦血管灌注降低而引起腦梗死。同時(shí)有文獻(xiàn)報(bào)道〔6〕，血糖持續(xù)處于高水平也是導(dǎo)致腦梗死愈后較差的一個(gè)高危因素。這是由于較高的血糖水平還可導(dǎo)致基礎(chǔ)的糖基化及脂質(zhì)分解代謝障礙，進(jìn)而加速大動(dòng)脈粥樣硬化的形成，同時(shí)也引起血液黏度增加。此外有學(xué)者報(bào)道，其也可能為機(jī)體血管上皮細(xì)胞細(xì)胞間黏附因子-1(ICAM-1)的表達(dá)及血清sICAM-1的含量增加造成〔7〕。血糖水平較高的情況下，可引起血管上皮細(xì)胞ICAM-1的表達(dá)及血清sICAM-1的含量增加，二者在血糖水平較高時(shí)激活單核細(xì)胞起著重要的作用。單核細(xì)胞被激活后吞噬脂質(zhì)而形成泡沫細(xì)胞，過量的泡沫細(xì)胞堆積成脂紋，進(jìn)而引起微血管病變導(dǎo)致腔隙性腦梗死的發(fā)生。腔隙性腦梗死形成后，因組織缺血促進(jìn)上述因子的形成，最終形成惡性循環(huán)。為避免或降低上述情況的發(fā)生，在進(jìn)展性腦梗死合并高血糖治療過程中，除積極改善腦組織的再灌注，也應(yīng)進(jìn)行有效的降糖治療〔8〕。本研究著重對(duì)照分析尤瑞克林聯(lián)合胰島素治療進(jìn)展性腦梗死合并高血糖前后纖維蛋白原和血流變等指標(biāo)及空腹血糖變化，了解尤瑞克林聯(lián)合胰島素在進(jìn)展性腦梗死合并高血糖患者治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

尤瑞克林是從人尿中提取的一種精致糖蛋白，可將激肽原裂解為激肽及血管舒張素，進(jìn)而起到擴(kuò)張血管的作用。此外，其還可增加紅細(xì)胞的變形能力而改善血液黏稠度，在缺血腦組織中促進(jìn)血管的再生而增加腦組織再灌注的產(chǎn)生〔9〕。胰島素不但有很強(qiáng)的降糖作用，也可增加紅細(xì)胞變形能力，使全血變?yōu)橐环N低凝狀態(tài)，加快血流速度而改善血流變及微循環(huán)。二者聯(lián)合使用，在改善血流變上可起到協(xié)同作用〔10〕。本資料顯示，48例患者中，腦梗死進(jìn)展停止者為93.8%，空腹血糖值降至正常者為95.8%。治療前后纖維蛋白原及血流變等指標(biāo)比較差異顯著，治療前后的血糖水平比較差異性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)二者聯(lián)合應(yīng)用的過程中，也未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，說明二者的聯(lián)合應(yīng)用是安全的。

1 顧慧珍，劉素芝，林蓉海，等.胰島素強(qiáng)化治療伴高血糖的腦梗死病人64例療效觀察〔J〕.中國急救醫(yī)學(xué)，2006;26(3):227-8.

2 王艾紅.糖尿病合并腦梗死患者的臨床特點(diǎn)分析〔J〕.山東醫(yī)藥，2010;50(41):104-5.

3 何 平，陳建南，孫定衛(wèi).尤瑞克林對(duì)急性腦梗死患者不同時(shí)期神經(jīng)元特異性烯醇化酶的影響〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué)，2010;13(26):2925-7.

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8 Maisch B，Alter P，Pankuweit S.Diabetic cardiomyopathy-fact or fiction〔J〕?Herz，2011;36(2):102-15.

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10 Ramart P，Leewansangtong S，Amornvesukit T，et al.Laparoscopic radical prostatectomy，Siriraj resident experiences:the first resident series in Thailand〔J〕.J Med Assoc Thai，2011;94(1):50-4.