吳建華，張丹，蔣玉鳳（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院藥學部，烏魯木齊市 830001）

當前，醫(yī)院藥學的模式已由供應型模式，逐步轉(zhuǎn)向以“患者為中心”的臨床藥學服務模式[1]。如何有效地發(fā)揮臨床藥師的作用，更好地為患者服務，各院都在積極探索自己的方式方法。我院作為首批衛(wèi)生部臨床藥師制試點醫(yī)院，指派多名臨床藥師深入臨床參與藥物治療。筆者作為外科ICU的臨床藥師，自2007年來一直參與外科ICU的查房、會診及病例討論，以協(xié)助臨床醫(yī)師進行藥物治療方案設(shè)計調(diào)整、實施與藥學監(jiān)護?，F(xiàn)從幾年來在外科ICU工作的臨床實踐角度，對臨床藥師參與藥物治療的思路和方法進行探討。

1 藥物治療需結(jié)合外科ICU危重病患者的生理、病理特點

外科ICU患者都具有病情危重、免疫功能低下、住院過程中侵入性檢查與治療較多等特點，部分患者存在休克狀態(tài)。藥物治療常常是多種藥物多通道同時使用，因此對外科ICU的藥物治療更需結(jié)合患者的肝腎功能全面考慮。例如，79歲的男性患者，因“惡心、嘔吐1月，發(fā)現(xiàn)胰頭占位20 d”入院，入院完善相關(guān)檢查后，在無明顯手術(shù)禁忌證情況下，經(jīng)討論在全麻下行“剖腹探查+胃空腸吻合+結(jié)腸造瘺術(shù)”，手術(shù)順利。因患者年齡較大病情危重，術(shù)后入外科ICU監(jiān)護治療，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回科室。在術(shù)后第15天患者出現(xiàn)了肺部感染癥狀，醫(yī)師給予第3代頭孢菌素抗感染，5 d后肺部感染繼續(xù)加重，體溫逐漸升高到39.2℃，咳嗽、咳痰，呼吸困難，白細胞（WBC）43.24×109·L－1，中性粒細胞百分比（N%）81.8，C反應蛋白（CRP）153.51mg·L－1；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）82 u·L－1，天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）38 u·L－1，尿素氮（BUN）40.71mmol·L－1，肌酐（CRE）40.71μmol·L－1。報病危，患者再次轉(zhuǎn)入外科ICU。外科ICU醫(yī)師選擇了美羅培南0.5 g，q6 h，留取痰液做培養(yǎng)，同時進行止酸、化痰、解禁、平喘等對癥治療。醫(yī)院危重專家組進行病例會診，臨床藥師全程參與。考慮到患者年齡偏大且腎功能不全，術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，目前腹腔感染不排除，經(jīng)臨床藥師、醫(yī)學專家討論，調(diào)整了抗感染治療方案:美羅培南0.5 g，q6 h與替考拉寧0.2 g，q12 h，聯(lián)合用藥。方案確定后，臨床藥師每日查房，及時監(jiān)測患者用藥后的臨床反應，3 d后患者感染情況有所好轉(zhuǎn)，體溫降至38.8℃，但出現(xiàn)了消化道出血，痰涂片檢出真菌孢子。由于患者抗菌藥物治療時間長，自身抵抗力差，不排除真菌感染的可能，醫(yī)師考慮使用伏立康唑注射劑。臨床藥師據(jù)患者肌酐值計算出患者的肌酐清除率為19mL·min－1，而且分析伏立康唑本身經(jīng)肝臟代謝，對腎功能影響??；但由于其粉末的溶解度、穩(wěn)定性、生物利用度來安全有效的釋放藥物，賦形劑由腎臟排泄，嚴重腎功能減退（肌酐清除率＜50mL·min－1）的患者應用該藥時，可發(fā)生賦形劑磺丁倍他環(huán)糊精鈉（SBECD）蓄積，加重腎臟負擔[2]，不建議使用該注射劑。而患者目前又存在消化道出血的情況，伏立康唑口服療效無法確定，臨床藥師建議可以考慮選擇對腎功能影響小的棘白霉素類抗真菌藥，如米卡芬凈或卡泊芬凈，同時注意保肝及營養(yǎng)支持。醫(yī)師接受臨床藥師建議，選用了米卡芬凈。該患者在醫(yī)師、臨床藥師及護士的精心治療下，病情逐步好轉(zhuǎn)，2周后康復出院。

2 對重點監(jiān)護患者隨時跟蹤，及時調(diào)整用藥方案

外科ICU收治的重癥患者病情時刻變化，臨床藥師對納入監(jiān)護的患者進行適時監(jiān)護，每日早上與醫(yī)師共同查房，查房結(jié)束后對其治療方案的療效及潛在的不良反應進行探討，每日下午臨床藥師單獨查看病人，記錄患者每日的液體出入量、體溫及相關(guān)檢查結(jié)果，每日早、晚與護士電話聯(lián)系，患者的異常情況及時發(fā)現(xiàn)，確保查房前掌握患者的最新病情進展，有目的地與醫(yī)師進行溝通，為醫(yī)師提供藥學支持，協(xié)助醫(yī)師更好地為患者服務。例如，一位重癥真菌感染的患者，治療中醫(yī)師給予了兩性霉素B治療，在治療1月后，臨床藥師通過查閱患者的生化檢查單，患者的血鉀由4.8mmol·L－1下降到3.5mmol·L－1，查找、分析血鉀逐步降低原因，考慮為兩性霉素B誘發(fā)的低血鉀[3]。該藥本身可誘發(fā)低血鉀，在使用中為避免患者的局部刺激，加入了腎上腺皮質(zhì)激素，2藥合用時可加重低血鉀癥狀。臨床藥師及時通知醫(yī)師注意補鉀，避免了患者血鉀的進一步降低。

3 突發(fā)事件應急救治中臨床藥師全程參與

在突發(fā)事件中臨床藥師的積極參與，不但能充分發(fā)揮自身作用、為臨床提供優(yōu)質(zhì)的藥學技術(shù)服務，也是實現(xiàn)藥品應急保障的核心[4]。我院是一家綜合性“三甲”醫(yī)院，外科ICU經(jīng)常收治一些因突發(fā)事件受傷的患者，臨床藥師全程參與這些患者的救治工作，例如在新疆某處鞭炮爆炸中受傷患者的救治。吐魯番鞭炮爆炸事件發(fā)生后，我院收治了4名由當?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)入的危重患者，衛(wèi)生廳立刻召集全疆各科專家共同討論救治方案。在每一次救治方案的確定中臨床藥師積極參與，把每一位患者的情況、相關(guān)檢查、主要問題、治療方案制成表格，提前分析。討論中臨床藥師積極發(fā)言，對藥物治療方案的合理性發(fā)表建議，優(yōu)化藥物治療方案，對一些潛在的不良反應及時發(fā)現(xiàn)，提前制止。臨床藥師對其中一位較重的患者連續(xù)監(jiān)護了45 d，在監(jiān)護中，臨床藥師將該患者的所有檢查結(jié)果、治療情況、病例討論等制成詳細表格，便于隨時監(jiān)測患者的異常情況，防止不良的用藥習慣。例如，將多種藥物碾碎后在胃管中同時給予，包括緩釋片如單硝酸異山梨酯緩釋片，以及一些相互間有拮抗作用的藥物如抗菌藥物與活菌制劑也在胃管中同時給予，對此臨床藥師提出合理使用的建議，保證了治療的有效性。

4 發(fā)揮臨床藥師專業(yè)特長，提高藥物治療的有效性

在外科ICU的實踐中，由于患者的病情復雜，病種涉及各科室，醫(yī)師、護士、臨床藥師所面臨的藥物問題也多種多樣，涉及的內(nèi)容廣。針對問題，臨床藥師查閱各種文獻，準確回答，對不確定的解答，臨床藥師如實告之。例如，某重癥患者使用利奈唑胺，治療中需要進行24h血濾。醫(yī)師咨詢在血濾中利奈唑胺是否會被濾除，在血濾治療中療效是否有差異？該藥物的說明書中無腹膜透析及血液濾過清除利奈唑胺的資料，如需發(fā)揮藥物的療效劑量是否需要調(diào)整？針對此問題臨床藥師查閱相關(guān)文獻，并咨詢國內(nèi)其他醫(yī)院專家，沒有得到明確答復，根據(jù)該藥藥品說明書，血液透析能加速利奈唑胺的清除，在Ⅰ期臨床研究中，給予利奈唑胺3 h后，通過3 h的血液透析，30%劑量的藥物被清除，由此推斷24h血濾會部分濾除該藥物，臨床藥師與醫(yī)師共同協(xié)商，將利奈唑胺每12 h 1次改為每6 h 1次。同時，臨床藥師也在進一步探索能測定血濾患者體內(nèi)藥物濃度的方法，使危重患者得到更有效的藥物治療。

5 為護士提供正確、及時、明確的藥學信息與咨詢服務，向患者進行合理用藥教育，提升患者用藥依從性

在外科ICU的工作中，臨床藥師對護士的工作進行適時指導，例如加藥的順序、藥品的滴速等，指導護理人員管理和正確使用藥品。對外科ICU患者的教育多數(shù)在轉(zhuǎn)回科室后，臨床藥師在跟蹤隨訪中完成，目的也是為了確保治療的延續(xù)性，提升患者用藥依從性。

6 小結(jié)

作為外科ICU的臨床藥師，需要把自己融入到外科ICU的整體治療團隊中，把所有的工作重點放到患者的藥物治療中，結(jié)合患者病情特點（病情重、復雜、多種疾病交叉、多臟器功能不全）、藥物治療特點（多種藥物、多通道同時使用），仔細分析藥物的療效、可能發(fā)生的相互作用，及時跟進，協(xié)助醫(yī)師，共同確保治療的有效性。通過3年來在外科ICU的實踐，目前臨床醫(yī)師也已把藥師納入到他們的治療團隊中，在每一次的疑難病例的討論及治療方案的調(diào)整中，醫(yī)師主動邀請藥師共同參與，仔細聽取藥師的建議，共同協(xié)商藥物治療方案，把藥師的建議寫到病程記錄中，并請藥師對方案的有效性進行評價。

[1]馮桂梅.臨床藥師下臨床的探索與實踐[J].中國實用醫(yī)藥，2010，5（21）:230.

[2]沈銀忠.伏立康唑的臨床合理應用[J].世界臨床藥物，2009，30（12）:715.

[3]肖 毅，張義成，孫漢英，等.兩性霉素B治療免疫功能低下患者侵襲性真菌感染[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2008，14（1）:29.

[4]馬滿玲，李丹露.突發(fā)事件中臨床藥師的作用探討[J].中國藥房，2010，21（41）:3858.