何洪靜，張紅菊，夏培元(1.成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院藥學(xué)部，昆明市65003；.云南省昆明市第一人民醫(yī)院藥劑科，昆明市650011；3.第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院藥學(xué)部，重慶市400038)

從2002年我國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》明確提出逐步建立臨床藥師制至今已有10個(gè)年頭。本著“以服務(wù)病人為中心、以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)、以合理用藥為核心”的宗旨，我國(guó)各級(jí)醫(yī)院著手開(kāi)展藥師進(jìn)入臨床參加臨床藥物治療的工作。經(jīng)過(guò)臨床藥師不懈努力，當(dāng)前該項(xiàng)工作已初現(xiàn)成效。以駐扎?？撇》块_(kāi)展臨床藥學(xué)工作的形式，高級(jí)別醫(yī)院有了消化科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科、兒科、ICU、腫瘤科、感染科、骨科、神經(jīng)外科、婦產(chǎn)科等?？婆R床藥師，而級(jí)別相對(duì)較低的醫(yī)院則開(kāi)始零星出現(xiàn)內(nèi)科和外科臨床藥師。

1 臨床藥師參與臨床合理用藥的現(xiàn)狀

雖然目前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備臨床藥師的科室有限，但臨床藥學(xué)工作卻在有序地開(kāi)展，臨床藥師從進(jìn)入臨床查房、參與部分患者的藥物治療方案制訂，到提供藥學(xué)信息服務(wù)、關(guān)注病患用藥安全到督導(dǎo)病區(qū)藥品管理，目的都在于盡可能地提供全方位的藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)臨床合理用藥。其中，參與臨床藥物治療是技術(shù)性最強(qiáng)、難度最大的環(huán)節(jié)。由于藥物種類紛繁復(fù)雜、臨床病種具有多樣性，而?？漆t(yī)師對(duì)相應(yīng)專科的藥物一般都有比較透徹的了解和掌握，因此幾乎是不約而同地，不同專科的臨床藥師都選擇了以抗菌藥物應(yīng)用作為參與臨床藥物治療的切入點(diǎn)。

2 抗菌藥物被作為臨床藥師參與?？婆R床藥物治療切入點(diǎn)的原因

2.1 抗菌藥物品種多

抗菌藥物種類繁多，各種抗菌藥物的抗菌譜不同、抗菌作用機(jī)制及作用于病原微生物的生長(zhǎng)期相異、藥物代謝過(guò)程及不良反應(yīng)等各有特點(diǎn)，要掌握如此復(fù)雜的藥物信息，對(duì)于臨床醫(yī)師來(lái)說(shuō)幾乎不可能，而臨床藥師對(duì)此則有較好的了解和把握。

2.2 應(yīng)用頻率高

病原微生物感染可發(fā)生在人體的任何系統(tǒng)，因而感染性疾病幾乎在各個(gè)臨床科室都會(huì)發(fā)生，這使得抗菌藥物的應(yīng)用幾乎遍及所有臨床科室，而且使其應(yīng)用頻率居各類藥物之首。據(jù)近5年的不完全統(tǒng)計(jì)，上海、武漢、杭州、重慶、成都等大城市每年所應(yīng)用的藥物總量中，抗菌藥物的日常應(yīng)用占30%～40%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他藥。

2.3 抗菌藥物的不合理應(yīng)用危害巨大

抗菌藥物的不合理應(yīng)用不僅造成醫(yī)療資源的巨大浪費(fèi)，而且給患者的用藥安全帶來(lái)很大隱患，最大的危害是病原微生物耐藥性的普遍發(fā)生。我國(guó)抗菌藥物不合理應(yīng)用情況嚴(yán)重，據(jù)2010年政府部門的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，抗菌藥物不良反應(yīng)的發(fā)生占所有藥品的1/3以上，每年因抗菌藥物不良反應(yīng)需要住院或延長(zhǎng)住院時(shí)間的患者為55萬(wàn)～263.4萬(wàn)人/次；門診中重度抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生為473.8萬(wàn)人/次；抗菌藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致約15萬(wàn)人死亡。每年用于抗菌藥物不良反應(yīng)處理費(fèi)用為29.1億～139.3億元，導(dǎo)致社會(huì)生產(chǎn)力損失3.4億～16.2億元。2011年“世界衛(wèi)生日”的主題是“抵御耐藥性:今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用”。由此可見(jiàn)，不合理應(yīng)用抗菌藥物帶來(lái)的危害并非危言聳聽(tīng)，而且已經(jīng)引起了全世界醫(yī)療界的重視。

上述客觀原因及一些應(yīng)用者主觀上的原因致使不合理應(yīng)用抗菌藥物的情況普遍存在并日益嚴(yán)重，因此把抗菌藥物的應(yīng)用作為促進(jìn)臨床合理用藥的共同的切入點(diǎn)具有普遍意義。

3 我國(guó)臨床藥師促進(jìn)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)狀

檢索中國(guó)醫(yī)院知識(shí)倉(cāng)庫(kù)(CHKD)數(shù)據(jù)庫(kù)2009年1月－2011年4月的相關(guān)文獻(xiàn)，得到關(guān)于臨床藥師參與臨床抗菌藥物應(yīng)用的文獻(xiàn)81篇。這些文獻(xiàn)顯示，我國(guó)臨床藥師已經(jīng)開(kāi)始積極地參與并促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。

3.1 著手圍手術(shù)期預(yù)防性合理應(yīng)用抗菌藥物

褚燕琦等[1]利用衛(wèi)生部實(shí)施臨床路徑管理試點(diǎn)工作的契機(jī)，將圍術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用引向標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的管理，促進(jìn)了抗菌藥物的預(yù)防性合理應(yīng)用；徐欣昌等[2]通過(guò)實(shí)施用藥全程指導(dǎo)干預(yù)、定期評(píng)價(jià)干預(yù)結(jié)果、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題再干預(yù)再評(píng)價(jià)等一系列的全程持續(xù)干預(yù)措施，找到了一條適用于臨床藥師干預(yù)圍手術(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥物的路徑；葉銀梅[3]對(duì)醫(yī)院心臟支架置入術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物進(jìn)行干預(yù)，并通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析，考察臨床藥師干預(yù)前、后抗菌藥物的應(yīng)用情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)臨床藥師參與心臟介入術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性顯著提高。

3.2 注重對(duì)危重癥患者及特殊人群抗感染治療的全程藥學(xué)服務(wù)

危重癥患者的基礎(chǔ)情況復(fù)雜、病情嚴(yán)重、用藥種類多，特殊人群用藥安全隱患大，全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)不僅可以為上述患者的治療保駕護(hù)航，而且臨床藥師的專業(yè)技術(shù)水平會(huì)有更多的展示機(jī)會(huì)，也更容易獲得合作醫(yī)師的認(rèn)可。廖藝等[4]不僅參與患兒的藥物治療方案的制訂，而且運(yùn)用血藥濃度監(jiān)測(cè)措施結(jié)合臨床癥狀體征，保證了患者在應(yīng)用高風(fēng)險(xiǎn)藥物時(shí)的安全性。李玉瑩等[5]參與了1例老年慢性阻塞性肺疾病并支氣管擴(kuò)張繼發(fā)感染患者的藥物治療過(guò)程。臨床藥師抓住患者的一般特點(diǎn)進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕】到逃?，檢查過(guò)濾患者所用藥物的必要性，并嚴(yán)密注意和及時(shí)處理抗生素相關(guān)性腹瀉，最后使感染得到基本控制。李春曉等[6]就1例隱球菌性腦膜炎患者的抗感染治療開(kāi)展了藥學(xué)監(jiān)護(hù)。臨床藥師從制訂藥物治療方案開(kāi)始介入，倡導(dǎo)循證治療，從用藥劑量、用藥途徑、聯(lián)合用藥及藥物不良反應(yīng)的預(yù)防等方面提出了較為合理的建議并多數(shù)得到醫(yī)師采納；又及時(shí)干預(yù)患者藥物治療的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和依從性，確立了其在藥物治療團(tuán)隊(duì)中的地位。

3.3 重視抗菌藥物與其他疾病治療用藥的相互作用，保證對(duì)共存疾病的療效

齊曉漣[7]等總結(jié)了在神經(jīng)內(nèi)科參與癲癇患者的抗感染治療案例，認(rèn)為癲癇患者在進(jìn)行抗感染治療時(shí)，首先必須明確此類患者應(yīng)當(dāng)禁用氟喹諾酮類藥；其次，癲癇病灶切除術(shù)后患者血腦屏障的破壞可增加青霉素類藥物誘發(fā)癲癇的風(fēng)險(xiǎn)；第三，同類藥物要比較其癲癇發(fā)生率的大小，酌情應(yīng)用。這不僅保證了抗感染治療的安全有效，也使得癲癇癥狀得到平穩(wěn)控制。丁慶明等[8]報(bào)道了1例應(yīng)用甲巰咪唑造成嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏患者化膿性扁桃體炎的治療體會(huì)，在臨床藥師的參與和協(xié)助下，不僅處理好了患者的粒細(xì)胞缺乏和甲亢，而且從藥物代謝和毒性的角度出發(fā)，保證了患者的用藥安全。

3.4 從多環(huán)節(jié)入手，整體上干預(yù)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物

翁感等[9]從處方調(diào)查分析、更新抗菌藥物管理文件及開(kāi)展抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)等方面積極發(fā)揮專業(yè)技術(shù)特長(zhǎng)，在醫(yī)院促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用過(guò)程中，起到了非常重要的作用。王濤等[10]大范圍調(diào)查和收集醫(yī)院獲得性肺炎感染患者的痰標(biāo)本，督促進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏實(shí)驗(yàn)，并結(jié)合醫(yī)院病原菌耐藥譜，協(xié)助醫(yī)師合理選用抗菌藥物，提高了醫(yī)院下呼吸道感染的治愈率。

4 抗菌藥物合理應(yīng)用的推行離不開(kāi)臨床藥師的參與

衛(wèi)生部副部長(zhǎng)馬曉偉于2011年“世界衛(wèi)生日”主題活動(dòng)上表示，衛(wèi)生部將采取系列措施加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，并將開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治行動(dòng)，以減少抗菌藥物不合理應(yīng)用。我們有理由相信，在推行合理應(yīng)用抗菌藥物的過(guò)程中臨床藥師一定能夠發(fā)揮重要作用。

[1]褚燕琦，閆素英，賈丹，等.臨床藥師在臨床路徑實(shí)施過(guò)程中圍手術(shù)期抗菌藥合理使用的干預(yù)作用[J].藥物流行病學(xué)雜志，2010，19(9):507.

[2]徐欣昌，田曉云，余金喜，等.臨床藥師干預(yù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用研究[J].臨床合理用藥雜志，2010，3(5):34.

[3]葉銀梅.藥師干預(yù)心臟介入手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2010，10(5):472.

[4]廖藝，曾嶸，韋寧.腦室造瘺術(shù)后顱內(nèi)感染的抗感染治療和藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2010，30(4):341.

[5]李玉瑩，趙慶春.1例慢支合并支擴(kuò)繼發(fā)感染患者的藥歷及用藥討論[J].實(shí)用藥物與臨床，2009，12(6):420.

[6]李春曉，劉芳，張新宇，等.隱球菌性腦膜炎患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)1例[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2009，41(5):602.

[7]齊曉漣，高冉，韓建，等.癲癇患者抗感染藥合理應(yīng)用案例分析[J].中國(guó)藥房，2010，21(6):570.

[8]丁慶明，薛建文.1例甲巰咪唑致粒細(xì)胞缺乏癥患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].臨床藥物治療雜志，2010，8(3):58.

[10]王濤，呂冬梅，邱述玲，等.院內(nèi)下呼吸道感染細(xì)菌耐藥性及臨床用藥分析[J].抗感染藥學(xué)，2009，6(2):125.