廖廣仁(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/廣東省人民醫(yī)院，廣州市510080)

抗菌藥物是人類最偉大的發(fā)明之一，曾挽救了數(shù)以億萬(wàn)計(jì)患者的生命。但隨著其在臨床的大量使用，尤其是不合理應(yīng)用，細(xì)菌耐藥性、菌群失調(diào)、二重感染及各種不良反應(yīng)也隨之出現(xiàn)。加強(qiáng)抗菌藥物的臨床應(yīng)用監(jiān)管是當(dāng)前亟待解決的重大問(wèn)題。本文擬從醫(yī)院管理者的角度，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)管方面存在的問(wèn)題進(jìn)行探討并提出建議，希望能為同行及政府相關(guān)部門的決策提供參考。

1 抗菌藥物臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀與憂患

我國(guó)抗菌藥物普遍存在使用率高、使用起點(diǎn)高、送檢率低、合理性低等問(wèn)題。有資料[1]顯示，我國(guó)使用量和銷售量列前15位的藥品中，有10種是抗菌藥物；我國(guó)住院患者的抗菌藥物使用率高達(dá)80%，其中使用廣譜抗菌藥物和聯(lián)合使用的占58%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于30%的國(guó)際平均水平。住院患者抗菌藥物費(fèi)用比例占34.92%，外科清潔手術(shù)預(yù)防用藥比例高達(dá)90%以上[2]。衛(wèi)生部于2011年提出的“全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治行動(dòng)”的要求，是住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，而世界衛(wèi)生組織的要求是不超過(guò)30%。在我院處方點(diǎn)評(píng)工作中發(fā)現(xiàn)，無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物、選用抗菌藥物不適宜、用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、用藥療程不適宜情況還是比較普遍。

2 不合理用藥的原因分析

2.1 醫(yī)務(wù)人員知識(shí)不足

抗菌藥物發(fā)展非常迅速，每年都有新的品種上市，大型的“三甲”醫(yī)院大多有超過(guò)100個(gè)品規(guī)的抗菌藥物，而且?guī)缀趺總€(gè)醫(yī)師都會(huì)或多或少地應(yīng)用到抗菌藥物，但大多數(shù)醫(yī)師沒(méi)有把抗感染治療作為自己的主業(yè)。由此造成部分醫(yī)師對(duì)抗菌藥物的使用不夠?qū)I(yè)，對(duì)藥物的抗菌活性、抗菌譜、藥動(dòng)學(xué)特性、毒性反應(yīng)甚至用法用量了解不夠。

2.2 患者因素

在我國(guó)，患者自行藥物治療或點(diǎn)名要求醫(yī)師開(kāi)藥的情況非常普遍。有調(diào)查[3]顯示，盡管感冒多由病毒引起，抗菌藥物并無(wú)抗病毒作用，但30%～90%的成人在感冒后會(huì)向醫(yī)師索要抗菌藥物，超過(guò)半數(shù)的人會(huì)說(shuō)索取抗菌藥物是為了醫(yī)治感冒。當(dāng)患者向醫(yī)師要求處方抗菌藥物時(shí)，80.5%的醫(yī)師滿足了患者的要求[4]。很多患者去醫(yī)院看病，醫(yī)師沒(méi)開(kāi)藥、沒(méi)輸液就覺(jué)得自己不被重視、沒(méi)有得到治療。在目前醫(yī)、患矛盾突出的現(xiàn)實(shí)情況下，某些醫(yī)師為求保險(xiǎn)，也為避免發(fā)生“醫(yī)療糾紛”而使用抗菌藥物的情況非常普遍。

2.3 外部環(huán)境不潔凈，細(xì)菌耐藥情況嚴(yán)重

由于抗菌藥物長(zhǎng)期濫用及非人用抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，在我國(guó)細(xì)菌耐藥情況比較嚴(yán)重。2008年衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥中心的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，大腸桿菌對(duì)第3代頭孢菌素(頭孢他啶、頭孢曲松)耐藥嚴(yán)重，耐藥率在50%～60%之間，肺炎克雷伯菌耐藥率也在30%～40%之間。大腸桿菌、肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)檢出率分別為65%和45%。

醫(yī)務(wù)人員的衛(wèi)生習(xí)慣及無(wú)菌操作意識(shí)普遍薄弱，某些醫(yī)師檢查患者前、后很少洗手，經(jīng)?？吹结t(yī)務(wù)人員穿著手術(shù)衣在手術(shù)室外走動(dòng)。據(jù)筆者調(diào)查，外科醫(yī)師普遍對(duì)手術(shù)室潔凈度沒(méi)有信心，對(duì)手術(shù)不用抗菌藥預(yù)防感染普遍不放心。

2.4 利益驅(qū)使

盡管近年來(lái)國(guó)家狠抓藥品“回扣”風(fēng)，但至今仍未完全杜絕。而抗菌藥物也是一些廠家重點(diǎn)做工作的品種。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員在利益誘惑下置醫(yī)療原則于不顧，大量應(yīng)用抗菌藥物，而且樂(lè)意應(yīng)用高價(jià)抗菌藥物，人為地造成了巨大資源的浪費(fèi)，加重了國(guó)家、個(gè)人的負(fù)擔(dān)。

3 規(guī)范抗菌藥物合理應(yīng)用的措施

3.1 加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用的宣傳教育，提高全社會(huì)合理使用抗菌藥物的意識(shí)

合理應(yīng)用抗菌藥物不僅是醫(yī)師的事，而且也是全社會(huì)的事。因此，要加強(qiáng)輿論宣傳，使全社會(huì)都清楚濫用抗菌藥物的危害，自覺(jué)抵制抗菌藥物濫用，要相信醫(yī)師，給予醫(yī)師專業(yè)判斷、合理用藥的醫(yī)療環(huán)境。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)，提高合理用藥水平

衛(wèi)生部“全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治行動(dòng)”及《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》提出，“要嚴(yán)格醫(yī)師和藥師的資質(zhì)管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后授予相應(yīng)的處方權(quán)和調(diào)劑資格”，這是非常好的規(guī)定，但容易流于形式，且沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。建議衛(wèi)生部每年修訂《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，并以此為依據(jù)建立考核題庫(kù)，每年對(duì)一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師無(wú)預(yù)警抽考，不合格的醫(yī)師取消處方資格，不合格率過(guò)高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)降級(jí)或警告。這樣可以督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員落實(shí)培訓(xùn)制度并確保培訓(xùn)效果。

3.3 斬?cái)嗬骀湕l，標(biāo)本兼治

最根本的方案是進(jìn)行醫(yī)療體制改革，從源頭上去除濫用藥物的利益驅(qū)動(dòng)力，但這是一個(gè)系統(tǒng)工程，難以在短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)。因此，采取必要的行政干預(yù)措施，實(shí)行目標(biāo)管理和宏觀調(diào)控是可行的和必要的，如對(duì)醫(yī)院抗菌藥物的品種數(shù)進(jìn)行限定，建立抗菌藥物應(yīng)用排名、公示和誡勉談話制度及處方點(diǎn)評(píng)制度等，應(yīng)該可以減少?gòu)S家的惡性競(jìng)爭(zhēng)和推廣活動(dòng)，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師因利益驅(qū)使導(dǎo)致的藥物濫用。

3.4 利用電子信息管理，實(shí)現(xiàn)臨床合理用藥決策和監(jiān)控

隨著電子處方、電子病歷系統(tǒng)的使用，開(kāi)發(fā)臨床合理用藥決策系統(tǒng)和監(jiān)控系統(tǒng)既是現(xiàn)實(shí)的需要，也有了實(shí)現(xiàn)的可能。2005年，澳大利亞的Buising等[5]在總結(jié)前人工作的基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)了一種電子處方認(rèn)可系統(tǒng)，對(duì)28種廣譜抗菌藥物使用進(jìn)行指導(dǎo)。Agwu等[6]研究了基于網(wǎng)絡(luò)的抗菌藥物管理方法，管理程序由感染疾病醫(yī)師、藥劑師和信息系統(tǒng)專家共同開(kāi)發(fā)。實(shí)施1年使抗菌藥物用量減少了11.6%，限制使用的抗菌藥物花費(fèi)減少了21.6%。國(guó)內(nèi)美康公司的合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、大通公司大醫(yī)通系統(tǒng)、廣東省人民醫(yī)院的陽(yáng)光用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、西京醫(yī)院的臨床用藥輔助決策系統(tǒng)等在實(shí)現(xiàn)處方合理用藥實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、事后監(jiān)督分析及用藥輔助決策方面起到了很好的作用。雖然也存在一些缺陷，主要是無(wú)效提示過(guò)多、應(yīng)該提示的不合理用藥審核不出來(lái)、標(biāo)準(zhǔn)難以確定等問(wèn)題，但利用電子信息系統(tǒng)進(jìn)行合理用藥決策和監(jiān)控是必然的趨勢(shì)，相信這些系統(tǒng)很快會(huì)發(fā)展成熟并得到廣泛應(yīng)用。

3.5 抗菌藥物合理應(yīng)用管理是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要領(lǐng)導(dǎo)重視

“全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治行動(dòng)”特別強(qiáng)調(diào)，院長(zhǎng)是抗菌藥物合理使用管理的第一責(zé)任人，院長(zhǎng)與科主任要簽訂責(zé)任狀，要目標(biāo)到人、責(zé)任到位?？咕幬锖侠響?yīng)用也要多部門聯(lián)合管理，要發(fā)揮藥事管理委員會(huì)、抗菌藥物管理小組及藥師的作用，要開(kāi)展行政干預(yù)和技術(shù)干預(yù)。

總之，合理應(yīng)用抗菌藥物已是一件關(guān)系到人類當(dāng)前和未來(lái)安危的大事，也得到了全世界的廣泛關(guān)注。“抵御耐藥性——今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用”成為2011年“世界衛(wèi)生日”的主題，衛(wèi)生部也在近期啟動(dòng)了全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治行動(dòng)。相信隨著這些措施的不斷落實(shí)，濫用抗菌藥物的傾向會(huì)得到有效遏制，合理用藥水平會(huì)得到有效提高。

[1]林紅燕，沈懷亮.綜合性醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16(6):681.

[2]李廣森，吳俊霞，翟少軍.普外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15(9):867.

[3]翁亞麗.濫用抗菌藥物的社會(huì)根源及防控對(duì)策[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)，2002，3(6):106.

[4]王芳，張新毅.加強(qiáng)抗菌藥物管理促進(jìn)合理用藥[J].疾病監(jiān)測(cè)與控制雜志，2010，4(1):51.

[5]Buising KL，Thursky KA，Robertson MB，et al.Electronic antibioticstewardship-reduced consumption of broadspectrum antibiotics using a computerized antimicrobial approval system in a hospital setting[J].J Antimicrob Chemother，2008，62(3):608.

[6]Agwu AL，Lee CK，Jain SK，et al.A world wide webbased antimicrobial stewardship program improves efficiency，communication，and user satisfaction and reduces cost in a tertiary care pediatric medical center[J].Clin Infect Dis，2008，47(6):747.