銀太星

（廣西宜州市人民醫(yī)院五官科，廣西 宜州 546300）

鼻腔填塞是耳鼻喉科臨床治療鼻出血和預(yù)防鼻腔術(shù)后出血、粘連或再狹窄的重要手段。近年來各種各樣材料的新型填塞物被運用，使術(shù)者和患者均有較大的選擇余地，而各中材料具有其特性、適應(yīng)證及危險性，填塞的目的是在保證效果的同時盡量減輕患者痛苦，因此術(shù)后填塞物的選擇長期以來一直是人們關(guān)注的重點。現(xiàn)就近年來鼻腔常用填塞物的研究進展作一綜述如下。

1 凡士林油紗條和碘仿紗條

凡士林油紗條和碘仿紗條是較早應(yīng)用于鼻出血填塞的材料，凡士林制作簡單，成本低廉，目前仍是基層醫(yī)院最簡便、經(jīng)濟及有效的填塞材料，適合于各種形狀和大小術(shù)腔，通過凡士林油紗條對擬填塞腔的機械壓迫、支撐而發(fā)揮止血作用，其缺點是對黏膜損傷較大，在填塞和抽取過程中給患者造成的痛苦較大。近年來來學(xué)者們對填塞和抽取方法進行不斷改進，梁建林等[1]采用鼻內(nèi)鏡下將凡士林紗條有上方或下方順鼻道越過出血部位后壓緊，再以同樣紗條同法層疊式逐層加壓，結(jié)果1063例患者中治愈1059例，所有患者均能耐受；王芳等[2]對傳統(tǒng)紗條抽取方式進行改進，抽取之前在鼻腔內(nèi)先滴入石蠟油浸泡5～10min，并在抽取過程中滴入0.2%丁卡因溶液，結(jié)果與傳統(tǒng)方法相比較，患者疼痛感、出血量及住院時間均明顯縮短。凡士林紗條一般在填塞24～48h后取出，多不超過72h，有報道認為在12h填塞過程中如果未見明顯滲血，可在12h去除紗條，其再出血發(fā)生率與24h、48h比較無統(tǒng)計學(xué)差異[3]。碘仿為黃色小葉狀結(jié)晶，氣味刺鼻，可溶于乙醇和乙醚，具有抑制腐敗及持久殺菌、防腐、除臭作用，制成的4%～6%碘仿紗條、紗布廣泛應(yīng)用于耳鼻喉科手術(shù)中的鼻竇、鼻腔填塞，該紗條質(zhì)地柔軟、刺激小、可緊貼創(chuàng)面且不損傷黏膜，能增強感染創(chuàng)面的去腐生肌、止血收斂及刺激肉芽生長的效果。對于取出時有出血傾向的患者可適當(dāng)延長放置時間，留置時間可延至7d，有助于促進創(chuàng)面黏膜的恢復(fù)[4]。辛兵[5]在淚腺鼻腔吻合術(shù)中以碘仿紗條填塞隔離創(chuàng)面，可降低局部炎性反應(yīng)和創(chuàng)口處肉芽生成機會，有效防止吻合后粘連，提高手術(shù)成功率。

2 高膨脹止血填塞材料

Merocel高膨脹止血海綿由高分子材料（聚乙烯醇和醛反應(yīng)而生成的乙縮醇）構(gòu)成，吸水性高，可吸收相當(dāng)于自重20倍液體，吸收后體積可迅速膨脹，對術(shù)腔各個腔隙進行均衡填充，通過適應(yīng)解剖結(jié)構(gòu)膨脹壓迫創(chuàng)面達到良好止血效果[6]。該材料可據(jù)術(shù)腔大小修剪成合適大小進行填塞，加入抗生素還能預(yù)防感染，進行較長時間填塞。劉建民等[7]采用Merocel高膨脹海綿，填塞前涂上四環(huán)素或金霉素眼膏，根據(jù)出血程度及持續(xù)出血狀況而決定填塞時間，最長為96h，全部156例患者均獲得良好止血效果，無活動性出血及再出血等并發(fā)癥發(fā)生。Merocel高膨脹止血海綿相比較于凡士林紗條，其填塞具有以下優(yōu)點：操作快速、方便；質(zhì)地較為柔軟，有效減少鼻腔粘連和黏膜刺激，填塞期間患者較舒適；患者耐受性好，尤其對于兒童和老年患者；可于其內(nèi)注入抗生素，增強局部抗感染能力，可較長時間保留于鼻腔內(nèi)；化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，過敏、中毒等反應(yīng)較輕；方便取出，可整塊抽出。因該材料的作用主要依靠吸液后膨脹而壓迫出血區(qū)，因此產(chǎn)生的壓力有限而造成填塞止血失敗，對這部分患者可改用凡士林紗條進行補救填塞[8]。

Ivalon膨脹海綿是由美國M-PAVT公司推出的一種高分子止血材料，為聚乙烯醇和醛反應(yīng)而成的烴化聚乙烯醛縮醇（PVA）材料制成，具有蜂窩狀結(jié)構(gòu)和高度膨脹性，吸水和抗撕扯作用極強。李明亮等[9]應(yīng)用Ivalon膨脹海綿作為鼻內(nèi)鏡術(shù)后填塞材料，大多數(shù)患者僅需半片塞入中鼻甲外側(cè)術(shù)腔，有效減少鼻腔黏膜損傷、再出血及鼻腔粘連，填塞48h后鼻腔無臭味，止血效果與機械壓迫的凡士林紗條比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但其黏膜損傷和創(chuàng)面愈合方面均明顯優(yōu)于凡士林紗條；姜順明[10]采用Ivalon膨脹海綿作為功能性鼻竇和鼻腔手術(shù)（RESS）術(shù)后填塞物，亦獲得上述效果，與凡士林紗條的鼻腔止血作用比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但滲血情況明顯減少，填塞和抽出時患者疼痛刺激小，患者均可耐受。

Afolon無痛止血海綿是由高分子材料聚乙烯醇制作而成，是一種新型的醫(yī)用無痛鼻腔止血填塞材料。吸收體液后可根據(jù)術(shù)腔結(jié)構(gòu)迅速膨脹，其內(nèi)不含亞麻纖維，具有無不良反應(yīng)、高度安全、對黏膜刺激小等優(yōu)點。其填塞后血液會沿著蜂窩孔縫隙滲出，因此單片填塞脫出中鼻道有造成中甲外移和術(shù)腔粘連的可能，另外由于其壓力較小，止血作用依賴于正常凝血機制，對于出血較多和鼻腔后部蝶腭動脈出血的患者應(yīng)謹慎使用，對血液病和凝血障礙者不能起到止血效果[11]。

3 Rhino快速止血材料

Rhino凝膠快速止血材料是由PVC鼻腔填塞氣囊與外裹的止血纖維物組成，后者遇水可形成水凝膠，與出血部位接觸后血小板凝集，短時間內(nèi)形成血凝塊，又能夠保證出血部位愈合所需的濕潤環(huán)境，加上柔軟光滑表面，抽出時不易引起再出血和組織損傷；前者經(jīng)氣囊充氣膨脹呈長圓柱形，對出血部位適當(dāng)加壓，增強止血作用。馮錦標等[12]采用隨機對照的方法比較Rhino凝膠快速止血材料與傳統(tǒng)凡士林紗條的填塞效果，前者治愈率和有效率分別為80.0%和92.9%，對照組分別為48.0%和64.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，另外前者的疼痛程度及并發(fā)癥均明顯小于后者。該材料的選擇應(yīng)根據(jù)年齡、性別、鼻腔大小及出血灶位置不同來選擇，填塞前應(yīng)先浸泡使凝膠呈液態(tài)，氣囊充氣時避免過度充氣或充氣不足，抽出前應(yīng)先放出其囊中氣體，觀察有無再出血跡象再決定抽出。一項Rhino凝膠快速止血材料用于嚴重治療嚴重鼻出血的報道顯示[13]，60例患者一次填塞成功51例，2例出血極為嚴重失敗，另7例填塞后出現(xiàn)再出血，所有患者均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，提示該材料可作為嚴重鼻出血的理想填塞物，尤其適用于門急診、兒童或老年患者。Rhino凝膠快速止血材料的缺點是可塑性相對較差，對腔隙較小的患者壓迫作用不夠理想，另外充氣程度掌握不好可影響效果，充氣過多可引起胸悶、頭痛，過少則固定不足易造成填塞物脫出。

4 Sorbalgon藻酸鈣敷料

該敷料主要成分是藻酸鈣，為海藻中提取的帶二價陰離子的多糖-藻酸鹽與帶二價陽離子的鈣離子經(jīng)交聯(lián)聚合作用而制成，其鈣離子與創(chuàng)面滲出液或血清中的鈉離子進行交換，引起與創(chuàng)面接觸的敷料局部溶解呈凝膠狀，從而發(fā)揮凝膠物對鼻黏膜的保護作用以及加快血小板、紅細胞黏附和聚集效果，促進止血。為比較Sorbalgon藻酸鈣敷料與膨脹海綿對鼻內(nèi)鏡術(shù)后的填塞效果，杜鵑等[14]將60例患者隨機分為兩組，Sorbalgon藻酸鈣敷料組與膨脹海綿組在術(shù)后48h的填塞時間內(nèi)，滲血量比較無統(tǒng)計學(xué)差異，但抽出填塞物時出血例數(shù)及出現(xiàn)明顯鼻脹痛、頭痛的例數(shù)前者均明顯少于后者（P＜0.05），提示兩者均有良好的止血效果，但前者不適感和刺激性較輕，可能與該材料無壓力作用有關(guān)。而正由于該材料不具備壓力，因此不適用于創(chuàng)面大、出血多或需長時間填塞的病例，也不能單獨用于顯著出血或鼻中隔、下鼻甲手術(shù)，對于合并鼻中隔或下鼻甲成形術(shù)的患者在術(shù)腔填塞后，給予膨脹海綿或凡士林紗條填塞總鼻道[15]。有研究表明[16]將普米克令舒混懸液浸潤的Sorbalgon藻酸鈣敷料填塞術(shù)腔，可有效減輕術(shù)腔的術(shù)后反應(yīng)，并具有良好的促進黏膜上皮化進程及黏膜的順利轉(zhuǎn)歸。

5 明膠海綿

可吸收性明膠海綿是以家禽下腳皮、碎骨提取的明膠與甲醛、蒸餾水制成，具有促進血小板聚集、黏附及加快止血的作用。于明膠海綿間涂布濕潤燒傷膏，藥物處于明膠海綿內(nèi)，起到緩釋作用，能加強抗感染、減輕腫脹及預(yù)防纖維結(jié)締組織增生，李靜等[17]報道36例因慢性鼻竇炎鼻息肉的鼻腔粘連患者行鼻內(nèi)鏡術(shù)，采用濕潤燒傷膏-明膠海綿夾層填塞，結(jié)果30d內(nèi)治愈率達100%，對鼻黏膜無刺激，無不良反應(yīng)發(fā)生。明膠海綿止血后在體內(nèi)4～6周即被組織吸收，不需后期取出，但對出血量較大的患者，因其黏附能力不足，常需加用凡士林紗布填塞。在鼻外徑路淚囊鼻腔黏膜吻合術(shù)中因吻合口處創(chuàng)傷較大，出血較多且快，單純明膠海綿填塞不能起到很好的壓迫止血和引流作用，但該填塞材料在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的黏膜出血卻能起到很好的效果，在海綿中間開一圓窗還能起到引流淚液的作用[18]。本材料的缺點是壓迫力不足及填塞位置深、留置時間長，對未吸收的的海綿清理較為困難，對出血量較多及手術(shù)范圍較大者不適用。

6 可吸收性止血綾

王寶蓮[19]報道采用S-100吸收性止血綾治療鼻中隔糜爛引起的鼻出血患者，隨訪時間3～6個月，結(jié)果治愈率為100%，而紅霉素眼膏涂抹創(chuàng)面治愈率僅為78.6%，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示該材料對鼻中隔糜爛愈合具有顯著的促進作用。S-100吸收性止血綾為變性纖維素化學(xué)結(jié)構(gòu)，與血接觸后快速解離而形成負離子，從而發(fā)揮激活凝血系統(tǒng)的作用，遇血后可部分溶解并粘貼于出血創(chuàng)面而迅速止血，明顯減少出血時間及出血量。對于少量出血患者S-100吸收性止血綾填塞止血有效率與凡士林油紗條比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但其鼻塞、鼻痛、咽干、溢淚、頭痛、耳鳴等視覺模擬量表（VAS）評分明顯優(yōu)于油紗條，提示該材料在少量鼻出血治療中可作為更好的止血填塞物[20]。嚴永明等[21]報道聯(lián)合應(yīng)用S-100吸收性止血綾與PVF醫(yī)用海綿行鼻腔填塞可使鼻竇炎術(shù)后出血降至最低，并顯著堅強患者鼻腔黏膜水腫程度，其術(shù)后疼痛、鼻腔滲血量、取出后出血量及術(shù)后鼻腔黏膜腫脹等情況均明顯優(yōu)于凡士林紗條。

7 纖維蛋白膠

纖維蛋白膠是利用血液中參與血液凝固最后階段的有關(guān)成分，形成纖維蛋白凝膠而迅速粘合傷口、止血及促進愈合。該材料富含纖連蛋白，具有加速血液凝固、促進損傷修復(fù)及細胞黏附、移動、分化過程，Vaiman等[22]報道鼻內(nèi)鏡手術(shù)后行膨脹海綿填塞者均出現(xiàn)睡眠呼吸不通暢，部分患者出現(xiàn)溢淚、頭痛，取出時有發(fā)生出血癥狀，而使用纖維蛋白膠均無上述現(xiàn)象，研究還發(fā)現(xiàn)纖維蛋白膠有良好的組織相容性，數(shù)日至數(shù)周內(nèi)完全吸收且無殘留。孫秀珍等[23]報道人纖維蛋白膠作為填塞物對鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者的黏膜再生和創(chuàng)面清理、預(yù)后具有重要意義，能有效減輕充血、腫脹、粘連、疼痛癥狀及明顯促進黏膜再生，但分泌量較多，可能是纖維蛋白膠代謝引起。

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