叢 學(xué)

（遼寧省鞍山市鐵東區(qū)中醫(yī)院，遼寧 鞍山114001）

高血壓是以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)，并伴有心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器官功能性或器質(zhì)性改變?yōu)樘卣鞯娜硇约膊?。在絕大多數(shù)患者中高血壓的病因不明，稱之為原發(fā)性高血壓，占高血壓患者總數(shù)的95%以上；在不足5%的患者中，血壓升高是某些疾病的一種臨床表現(xiàn)，本身有明確而獨立的病因，稱為繼發(fā)性高血壓。但兩大類高血壓有其共同的病理基礎(chǔ)就是小動脈痙攣性收縮，周圍血管阻力增加。由于血壓水平升高可使腦卒中、冠心病、心力衰竭患者的發(fā)病和死亡危險增加，因此，降壓達(dá)標(biāo)是高血壓治療的關(guān)鍵。高血壓的治療目的是控制血壓，降低靶器官損害和心腦血管病的發(fā)病率、病死率，改善長期預(yù)后，提高生活質(zhì)量。要達(dá)到此目的，除改善生活方式外，還需采取藥物治療。

1 抗高血壓藥物的分類

目前,雖然抗高血壓藥的品種不斷增加，但常應(yīng)用于臨床的基本上可歸結(jié)為以下幾類：即利尿降壓藥、β受體阻滯藥、鈣拮抗藥(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、 α受體阻滯劑。

2 降壓治療的目標(biāo)

現(xiàn)代觀點一致認(rèn)為，降低血壓并不是抗高血壓藥物治療的唯一目的，而對心、腦、腎等重要器官的保護更為重要。降壓治療的目標(biāo)是使血壓平穩(wěn)的恢復(fù)正常并保持穩(wěn)定，最終使心腦血管疾病的罹患率、病死率降低。

2.1 心臟保護

高血壓導(dǎo)致心臟損害有左室肥厚、冠狀動脈損害、心率失常、心力衰竭等。長期的血壓偏高，可使心臟產(chǎn)生適應(yīng)性左室肥大（LVH），這種LVH并非良性代償，而是充血性心力衰竭、冠心病、猝死等心血管疾病獨立的危險因子。目前應(yīng)用的各種降壓藥物中，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）對逆轉(zhuǎn)LVH效果最佳，雙氫吡啶類鈣拮抗劑也可，β受體阻斷劑在50%的報道中認(rèn)為有效，利尿劑和擴血管藥物的有效率遠(yuǎn)不足50%。

2.2 血管保護

血壓升高時，整個動脈系統(tǒng)均受累，常見大動脈彈性減退，周圍血管阻力增高，壓力反射敏感性降低，血管收縮反應(yīng)性增強等功能改變。因此，抗高血壓治療時應(yīng)保護血管，逆轉(zhuǎn)和防止血管病變十分重要。

2.3 腎臟保護

高血壓和腎臟損害間存在著惡性循環(huán)，有報道，ACEI能逆轉(zhuǎn)血管“重塑”，改善阻力小動脈的內(nèi)皮功能，降低尿蛋白排泄，似乎較其他降壓藥有著更有效的腎臟保護作用。研究發(fā)現(xiàn)，降壓治療時使腎小球前毛細(xì)血管的正?！白陨碚{(diào)節(jié)”能力得以保存者，能降低腎小球毛細(xì)血管壓、阻斷腎內(nèi)產(chǎn)生血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）的藥物均可能具有腎臟保護作用。只能降低系統(tǒng)血壓而不能降低腎小球濾過壓者則不一定具有保護作用。

因此，抗高血壓藥物治療，不僅要控制血壓，而且對心、腦、腎等器官的保護或使受損器官的結(jié)構(gòu)和功能逆轉(zhuǎn)更為重要，為達(dá)到此目的，目前臨床多采用合并應(yīng)用兩種或兩種以上的抗高血壓藥物治療已取得了很好的療效[1-3]。

3 降壓治療的個體化原則

對于有并發(fā)癥或合并癥的患者，降壓藥和治療方案的選擇應(yīng)該個體化。一般來說，應(yīng)遵循以下個體化原則：高血壓并發(fā)糖尿病者宜選用ACEI、ARB、CCB；高血壓并發(fā)脂質(zhì)代謝紊亂宜選用ACEI、ARB、CCB、α阻滯劑； 高血壓并發(fā)或合并冠心病者宜選用ACEI、ARB、β受體阻滯劑；高血壓合并左室肥厚(LVH)者，宜選用ACEI、ARB[4]； 高血壓并發(fā)或合并腎病宜選用ACEI、ARB、CCB[5]。

高血壓患者應(yīng)用降壓藥后 ，良好的血壓控制應(yīng)當(dāng)包括整個24h內(nèi)的血壓，也應(yīng)當(dāng)保持血壓的晝夜節(jié)律以及阻遏清晨血壓的急劇升高。研究表明：能夠在24h內(nèi)平穩(wěn)有效的降壓藥物才對重要器官有更好的保護作用。治療覆蓋良好的藥物具有給藥間隔內(nèi)藥物作用持久，漏服藥物后藥物作用不至于大部分消失的特點。由于高血壓治療的長期性，患者的治療依從性十分重要。影響患者依從性的因素主要有：藥物的不良反應(yīng)大且較多，患者用藥后常感到不適，干擾正常的學(xué)習(xí)和生活；用藥方法不便，難以長期堅持；藥價較高，經(jīng)濟上負(fù)擔(dān)過重；錯誤觀念，認(rèn)為血壓降下來了，就不必繼續(xù)用藥；缺乏嚴(yán)格的隨診制度，患者的治療常常不正規(guī)，缺乏正確的指導(dǎo)。因此要幫助并鼓勵患者及患者家屬共同參與制定治療方案的同時，醫(yī)院建立醫(yī)師隨診制，使醫(yī)師與患者隨時進行溝通，從而更好的提高患者的依從性。

[1] Erdine S,Ari O.ESH-ESC Guidelines for the Management of Hypertension[J].Herz,2006,31: 331-338.

[2] Guidelines Committee.2003 European Society of Hypertension European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension[J].J Hypertens,2003,21(6): 1011-1053.

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[4] 解斌,董振海,王建中.抗高血壓藥物的應(yīng)用評價[J].中國醫(yī)刊,2003,38(4):52-55.

[5] 萬建新,吳可貴,林金秀,等.氯沙坦和苯那普利聯(lián)合治療腎性高血壓的臨床研究[J].中華心血管雜志,2003,31(6):413-417.