王 捷 龍 禹 蔣 英 王 敏

（1 廣西醫(yī)科大學(xué)制藥廠，廣西 南寧 530021；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

近年來, 隨我國社會主義市場經(jīng)濟深入發(fā)展，制藥工業(yè)總產(chǎn)量、總產(chǎn)值、銷售額、利潤額快速增長，國產(chǎn)藥、民族藥、中外合資藥和進口藥的品種、數(shù)量都大幅度增長，市場繁榮，缺醫(yī)少藥在大部份城市絕跡。其中隨醫(yī)藥科技進步，大量新藥、特藥涌現(xiàn)，藥物在疾病診治中地位日趨突出，臨床治療和基礎(chǔ)研究發(fā)展，進一步促進藥物研發(fā)。然而國內(nèi)要加大不合理用藥干預(yù)力度，持續(xù)推進合理用藥管理。

1 藥物雙重性

各種藥物無一例外均有雙重性，包括兩個含義：一.藥物既能治病, 又或多或少有一些毒副作用;二.若選用藥物恰當(dāng)，在較短時間內(nèi)治愈患者，若選用藥物不恰當(dāng)，給患者帶來不應(yīng)有的加重病情。

一方面，豐富藥品給人們在預(yù)治疾病、保障和促進正常健康生活上提供更多途徑和方法,帶來很大益處。世界范圍內(nèi)，回顧上世紀(jì)和本世紀(jì) 各國人均壽命由30多歲增到60多歲、70多歲、80多歲，證明藥物和藥物治療為人類健康做出卓越貢獻，這是醫(yī)藥專業(yè)人員自豪所在。國內(nèi)為廣大人民防治疾病提供數(shù)量充足、品種多樣的非處方藥（OTC）和處方藥，為人們健康生活、壽命延長提供有利條件。

另一方面，醫(yī)師、藥師在藥物正確使用上難度增大。在發(fā)展中國家和發(fā)達國家衛(wèi)生機構(gòu)中, 藥物濫用、誤用、超劑量給藥、同服多種藥物、安全性差、缺乏療效和經(jīng)濟效率低等情況普遍存在,不合理用藥不僅達不到預(yù)期治療目的，且貽誤病情，增加藥品不良反應(yīng)，引發(fā)許多藥源性疾病，輕者給人帶來痛苦，增加醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，重者傷殘或死亡,造成個人和社會經(jīng)濟損失。例如：河北省承德市2008年1499例藥品不良反應(yīng)報告[1]，四川省不良反應(yīng)監(jiān)測中心雅安中心2005至2009年藥品不良反應(yīng)報告3330 例[2]，福建省5053例藥品不良反應(yīng)報告[3]等，表明：不合理用藥以抗生素、心血管系統(tǒng)用藥、神經(jīng)系統(tǒng)用藥為主，普遍存在指征過寬、用藥過多過頻、過多靜脈滴注給藥途徑等。不少資料指出：中國孕產(chǎn)婦于妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期用藥率相當(dāng)高[4]，從停經(jīng)開始至產(chǎn)褥期結(jié)束,曾經(jīng)至少用過1種藥物的孕產(chǎn)婦高達85%以上,用過10 種以上藥物的孕產(chǎn)婦仍占5%左右,許多藥物通過胎盤屏障被動轉(zhuǎn)運至胎兒，對胚胎、胎兒不良影響；北京、上海、重慶、廣州等多城市藥品調(diào)研, 發(fā)現(xiàn)30家醫(yī)院抗菌藥使用百分率57.32 %, 針劑使用百分率45.27%, 患者了解用藥百分率75.68%；陳雁分析重慶市某人民醫(yī)院2010年1～7月206例藥品不良反應(yīng)報告中[5]，發(fā)現(xiàn)靜脈滴注給藥途徑發(fā)生ADR 170例（占82.4%），涉及器官系統(tǒng)以皮膚系統(tǒng)為主（57.3%），藥品類別以抗感染藥為主（68.9%），均高于英美同類指標(biāo)。顯示我國不合理用藥現(xiàn)象仍較普遍。

全社會，特別是醫(yī)師、藥師應(yīng)高度重視，以患者為中心，保證藥品質(zhì)量，加強合理用藥研究，完善不合理用藥干預(yù)措施，體現(xiàn)用藥科學(xué)性、先進性及實用性，保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟。

2 不合理用藥的有效干預(yù)措施，保證合理用藥

不合理用藥干預(yù)或合理用藥是國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)可持續(xù)發(fā)展關(guān)鍵。發(fā)達國家上世紀(jì)60 年代就采取措施保證合理用藥。近年來大多數(shù)國家很重視，采取諸多措施，其中見成效且長久影響、深刻意義的有五個方面。

2.1 法律法規(guī)層面和國際合作。 近年來全球范圍內(nèi)，不合理用藥難題引起公眾、藥監(jiān)、衛(wèi)生防疫、社會保障、醫(yī)療保險等部門高度重視，各國政府均把合理用藥作為醫(yī)療衛(wèi)生管理的一項重要內(nèi)容。深入藥物毒理學(xué)研究，把毒理學(xué)研究作為藥物安全性評價必備環(huán)節(jié)，必設(shè) GLP實驗室；制定GMP、GSP、GAP、GCP等管理規(guī)范；制定一系列法律法規(guī)，如：英國、日本《 醫(yī)師法》、《藥師法》，美國《 藥房法》等，其管理核心在于實施對醫(yī)院藥店藥品使用環(huán)節(jié)（醫(yī)師藥師資格認(rèn)定、處方的決定和調(diào)配發(fā)藥工作）的監(jiān)督和規(guī)范管理；要求各地各級醫(yī)院和藥店運用現(xiàn)代化手段，引進合理用藥監(jiān)測軟件，比如：藥品處方計算機審查系統(tǒng)等，達到用藥有效、安全、經(jīng)濟目的。上世紀(jì)70年代世界衛(wèi)生組織國際藥物監(jiān)測中心建立并全面開始工作。如今WHO國際藥物監(jiān)測計劃成員國達百個。根據(jù)2010年9月修訂旨在加強藥物安全性監(jiān)測的歐盟法規(guī)，患者將會被更好的告知關(guān)于怎樣使用藥品，并能夠直接向成員國藥品管理當(dāng)局報告藥品不良反應(yīng)。歐盟及其成員國建立藥物警戒網(wǎng)站，且將上市后需要特殊監(jiān)測的藥物用黑色符號進行標(biāo)記。歐盟強調(diào)：對歐州5億人來說，合作比各個國家單獨行動更易更快地監(jiān)測藥品不良反應(yīng)。

新世紀(jì)國內(nèi)緊跟形勢，相關(guān)法律法規(guī)日趨完善，如：藥品管理法、執(zhí)業(yè)藥師資格制度、處方藥和非處方藥分類管理辦法等；我國ADR監(jiān)測工作始于20世紀(jì)80年代，1983年衛(wèi)生部起草《藥品毒副反應(yīng)報告制度》，現(xiàn)名《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度》，自2001年起實施《藥品不良反應(yīng)信息通報制度》；2004年《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》正式實施；2007年正式實施《處方管理辦法》。

2.2 深化管理方法、體制改革和加大干預(yù)實施力度。我國圍繞不合理用藥干預(yù)以保證合理用藥做了大量富有成效的系統(tǒng)性的工作，如：參照基本藥物目錄或藥物處方集選藥和購藥，制定科學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療指南，制定限制性目錄限制醫(yī)師處方范圍及品種等規(guī)定以約束規(guī)范醫(yī)生處方行為；強化上市管理來限制藥品注冊或淘汰藥品或改變其注冊狀況；用通用名開處方，限制處方每次開藥數(shù)量，改革醫(yī)療保險付費辦法等。

國內(nèi)各地積極推動新學(xué)科、新技術(shù)、新課題，提升合理用藥理論和技術(shù)水平，如：近10年來發(fā)展的邊緣學(xué)科有中藥藥理學(xué)、臨床藥學(xué)、臨床藥理學(xué)、藥物流行病學(xué)等，舉辦研討會，如：2009年第二屆中國藥物警戒研討會在北京舉行。推行計算機化,開發(fā)一系列合理用藥監(jiān)測信息系統(tǒng)，如：2003年藥品不良反應(yīng)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)正式開通；隨藥品市場全球化，藥品不良反應(yīng)監(jiān)測趨于國際化，其他國家不良反應(yīng)監(jiān)測信息對保障我國公眾用藥安全同樣具有非常重要作用，《藥品不良反應(yīng)信息通報》自第13期起設(shè)國外信息版，到2011年1月，已發(fā)布35期；2009年中藥注射劑安全性再評價工作啟動等，這些積極有效輔助醫(yī)師、藥師合理用藥。

2.3 科學(xué)分析藥物治療中的問題, 明確合理用藥標(biāo)準(zhǔn)。藥物治療對防治疾病有重要作用, 大多數(shù)國家政府和衛(wèi)生界十分重視，投入人力來分析探究不合理用藥因素。美國藥師協(xié)會指出：藥物治療中較普遍問題，概括為醫(yī)療人員、患者和藥物等構(gòu)成，具體是（1）無治療指征用藥;（2） 處方藥物不適合醫(yī)療具體條件; （3） 處方藥物無實效;（4）藥物劑量、劑型、給藥途徑、給藥時間或療程等不恰當(dāng); （5）處方藥物引起過敏;（7）重復(fù)過頻用藥; （6）急性或潛在不良反應(yīng);（8）產(chǎn)生急性或潛存藥物與藥物、營養(yǎng)品、檢驗物質(zhì)的相互作用;（9） 娛樂或社交藥物;（10）達不到治療預(yù)期效果;（11） 經(jīng)濟狀況限制藥物治療; （12） 病者缺乏藥物知識，不按醫(yī)生要求的治療;（13）患者未鞏固藥物治療。

WHO合理用藥定義：患者接受的藥物適合其臨床需要、劑量符合其個體需要、療程適宜、藥品價格對患者及社區(qū)最低廉。且規(guī)定合理用藥要符合7項界定標(biāo)準(zhǔn)：①用藥對象適宜,無禁忌證、不良反應(yīng)小;②用藥指征正確; ③藥物療效、安全性、使用及價格對病人適宜;④劑量、用法、療程妥當(dāng);⑤藥物正確無誤;⑥病人遵循醫(yī)囑良好;⑦藥品調(diào)配及提供藥品信息無誤。

2.4 有效傳媒宣傳和及時到位教育。宣傳和教育目的不僅針對不良反應(yīng)監(jiān)測人員，還在于對處方者、發(fā)藥者或患者提供信息及勸導(dǎo), 改變其不良用藥習(xí)慣。2009年我國藥監(jiān)部門開展藥品安全性監(jiān)測百萬公眾培訓(xùn)工程。我國各地醫(yī)療部門定期或不定期對各級醫(yī)師和藥師培訓(xùn)、制印處方集和治療手冊、藥物通報、臨床文獻、上級醫(yī)師查房或咨詢、與患者面對面教育或培訓(xùn)、利用報紙雜志、廣播電視、網(wǎng)絡(luò)等公眾媒體的教育宣傳引導(dǎo)等。鼓勵和推動醫(yī)師和藥師和患者間互動,交流相關(guān)合理用藥信息，共同討論注射用藥過多問題，不僅討論臨床治療問題,且討論對注射的誤解，互動交流使注射用藥從80%降至40%。

2.5 充分發(fā)揮藥學(xué)各環(huán)節(jié)各級藥師、執(zhí)業(yè)藥師、臨床藥師作用[6,10]。很多人都認(rèn)識到藥師在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的重要性, 并期盼藥師有著較高知識水平和良好技能，WHO一直強調(diào)藥師在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的重要地位和不可或缺作用,要求藥師對處方管理、用藥評估，用最少費用，發(fā)揮處方極大效益，獲最佳治療效果,提升醫(yī)療水平。提出藥學(xué)監(jiān)護概念，即建立藥師與患者間直接聯(lián)系,旨在解決患者藥物相關(guān)問題，保證合理用藥。近年來我國針對國情和案例相應(yīng)提出中藥藥物警戒理論，它是現(xiàn)代藥物警戒理論與傳統(tǒng)中藥藥物警戒思想相融形成的中藥安全用藥理論體系，為我國藥師提供合理用藥新理論和新思路。

國內(nèi)現(xiàn)行執(zhí)業(yè)藥師資格制度規(guī)定凡從事藥品生產(chǎn)、經(jīng)營、使用的單位均應(yīng)配備相應(yīng)執(zhí)業(yè)藥師，并作為開辦藥品生產(chǎn)、經(jīng)營、使用單位必備條件。其職責(zé)：①須遵守職業(yè)道德，忠于職守，以對藥品質(zhì)量負(fù)責(zé)、保證人民用藥安全有效為基本準(zhǔn)則。②須嚴(yán)格執(zhí)行《藥品管理法》及國家有關(guān)藥品研究、生產(chǎn)、經(jīng)營、使用的各項法規(guī)及政策。對違反《藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)的行為或決定，有責(zé)任提出勸告、制止、拒絕執(zhí)行并向上級報告。③在執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)對藥品質(zhì)量的監(jiān)督和管理，參與制定、實施藥品全面質(zhì)量管理及對本單位違反規(guī)定的處理。④負(fù)責(zé)處方審核及監(jiān)督調(diào)配，提供用藥咨詢與信息，指導(dǎo)合理用藥，開展治療藥物監(jiān)測及藥品療效評價等臨床藥學(xué)工作。

各地都將合理用藥作為醫(yī)師、藥師繼續(xù)教育必備內(nèi)容及晉升考核考評重要項目。從2010年起SFDA執(zhí)業(yè)藥師資格認(rèn)證中心施行《中國執(zhí)業(yè)藥師＜繼續(xù)教育＋提升學(xué)歷＞計劃》，其背景和意義：在國外，如：在美國、英國、日本等，開辦和運營藥店須有本科以上學(xué)歷藥學(xué)專業(yè)背景的執(zhí)業(yè)藥師，有的已達藥學(xué)博士水平。分布在藥品零售、使用領(lǐng)域的數(shù)量足、素質(zhì)高的執(zhí)業(yè)藥師隊伍為公眾提供及時、方便、高質(zhì)量藥學(xué)服務(wù)，然而目前國內(nèi)執(zhí)業(yè)藥師隊伍中，本科以上學(xué)歷者近1/3，大專學(xué)歷1/3，中專1/3；藥學(xué)類教育背景者占2/3，非藥學(xué)背景近1/3，比較看出差距顯然很大。該計劃一方面通過調(diào)整提升執(zhí)業(yè)藥師認(rèn)證學(xué)歷和專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)至大學(xué)本科藥學(xué)專業(yè)，探討網(wǎng)絡(luò)遠程教育學(xué)習(xí)平臺獲得藥學(xué)碩士學(xué)位，另一方面通過加強繼續(xù)教育力求縮小差距，增強中國執(zhí)業(yè)藥師保障藥品和藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量及人民用藥安全有效的能力。不僅面向20多萬執(zhí)業(yè)藥師，還面向其他需要提升學(xué)歷水平的現(xiàn)有藥學(xué)人員，還面向藥學(xué)大中專生等。另外中心會同地方制定施行《2010年中國執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育高級研修班計劃》，滿足執(zhí)業(yè)藥師對高層次教育要求。

藥師審方行為是藥學(xué)服務(wù)的有效措施，是保證調(diào)配處方質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，保證處方合理用藥及科學(xué)專業(yè)性，體現(xiàn)醫(yī)院藥房服務(wù)功能性，展示藥師綜合素質(zhì)，透射藥學(xué)警戒和藥學(xué)監(jiān)護內(nèi)蘊豐富，藥師審方對于干預(yù)不合理用藥有不可輕視的重要作用。藥師按照創(chuàng)造卓越的顧客與病患服務(wù)理念參與臨床實踐，密切配合醫(yī)師合理用藥，共同負(fù)責(zé)對病患者用藥治療的結(jié)果。其工作包含：①觀察病情，防止差錯，及時檢出處方錯誤，最大限度降低因用錯藥物而對患者的損害；②檢查復(fù)方制劑有效成分，避免用藥重復(fù)超量；③明確藥物相互作用及配伍禁忌；④熟悉藥物性質(zhì)特征，成為患者用藥好參謀；⑤詳述用藥方法、時間和禁忌，解釋可能出現(xiàn)正常反應(yīng)，避免不必要疑慮；⑥了解治療一種疾病的藥物對另一種疾病產(chǎn)生不良影響。

配備和培訓(xùn)臨床藥師，開展用藥咨詢、藥學(xué)保健和藥學(xué)監(jiān)護等臨床藥學(xué)服務(wù)。臨床藥師在臨床藥物治療中的角色和作用：患者用藥的宣教者，醫(yī)囑制定的推行者，個體化治療的推行者，問題醫(yī)囑的監(jiān)督者，藥物不良反應(yīng)的報告者，藥學(xué)知識的普及者。其工作包括：①參加病區(qū)會診，以討論、新藥介紹、藥劑通訊等指導(dǎo)用藥，促使醫(yī)師掌握用藥規(guī)律, 制定最佳給藥方案，引導(dǎo)臨床用藥；②掌握藥物配伍;③研究藥物相互作用及其機理；④把握藥物動力學(xué)、生物藥劑學(xué)、臨床藥理學(xué)與臨床藥劑學(xué)最新進展；⑤規(guī)范病房藥物管理；⑥研究新制劑或新劑型；⑦科學(xué)評價新藥療效和毒性；⑧正確評價臨床試用藥物療效；⑨提供藥物信息情報資料；⑩開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和藥學(xué)監(jiān)護。

以患者為中心，以質(zhì)量為核心是醫(yī)療服務(wù)模式的一次根本性變革。完善藥學(xué)咨詢服務(wù)、信息化管理、OTC 藥品專柜、開放式柜臺發(fā)藥、人性化購藥環(huán)境、簡化服務(wù)環(huán)節(jié)、個體化服務(wù)理念等是現(xiàn)代醫(yī)院藥房工作模式特征，體現(xiàn)向人性化服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。加強藥學(xué)人才培養(yǎng)和更新服務(wù)理念，專業(yè)技能與人文思想緊密結(jié)合，是現(xiàn)代藥師面對的新課題。

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