閆保君 吳 剛 韓新巍* 石 瑾 付明倜

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科，河南 鄭州 450052）

隨著氣道內(nèi)支架制作工藝的改進(jìn)和操作技術(shù)的提高，氣道內(nèi)支架為良惡性氣道狹窄病變的治療開創(chuàng)了一種行之有效的方法，臨床應(yīng)用越來越廣泛[1-3]。 但是，長期置入氣管內(nèi)支架，患者會(huì)出現(xiàn)咽喉及胸骨后不適感，可引起刺激性咳嗽、感染、出血和氣道再狹窄等并發(fā)癥。根據(jù)病情的需要，臨床上需要將放置的氣道內(nèi)支架取出[4,5]。我院嘗試采用介入放射學(xué)技術(shù)取出編織型氣道內(nèi)支架，取得了滿意效果，雖然操作方法簡單、快速，但存在著巨大潛在的風(fēng)險(xiǎn)性?，F(xiàn)將手術(shù)配合和護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組自2005年8月至2010年5月共49例，其中男32例，女17例，年齡14～76歲，平均（45.30±16.05）歲。支氣管內(nèi)膜結(jié)核瘢痕性狹窄6例，氣管插管致瘢痕性狹窄12例，復(fù)發(fā)性多軟骨炎3例，支氣管胸膜瘺18例，癌性狹窄放療后8例，胸腔胃氣道瘺2例。置入管狀編織型內(nèi)支架12枚、單分支狀編織型內(nèi)支架13枚、子彈頭狀支氣管殘端瘺封堵內(nèi)支架10枚，Y型內(nèi)支架14枚。支架置入時(shí)間25～100d，平均（81.85±18.14）d。

1.2 方法

患者仰臥于DSA檢查臺上，頭稍偏向右側(cè)，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧、多功能心電監(jiān)護(hù)，吸痰器備用狀態(tài)，置開口器；DSA監(jiān)視下，5F導(dǎo)管與0.035水膜導(dǎo)絲配合經(jīng)口腔、喉進(jìn)入氣管內(nèi)；退出導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)管推注2%利多卡因3～5mL，然后經(jīng)導(dǎo)管再次推注0.02%的腎上腺素5mL；交換導(dǎo)絲沿導(dǎo)管通過支架內(nèi)腔進(jìn)入遠(yuǎn)端分支后退出導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲送入支架取出鉤及其長鞘管到達(dá)支架下段，將支架取出鉤伸出鞘管頭端2～3cm，鉤住支架編織絲后鞘管固定并拉出體外，保留導(dǎo)絲；迅速沿導(dǎo)絲插入導(dǎo)管，于原支架置入部位經(jīng)導(dǎo)管局部噴灑腎上腺素3～5mL。觀察患者咳嗽、痰中帶血的量，若出血多可重復(fù)局部噴灑腎上腺素止血治療[6,7]。

2 結(jié) 果

本組患者支架全部取出，未出現(xiàn)氣道破裂、窒息、呼吸心跳驟停等并發(fā)癥。11枚支架完整取出、23枚支架取出嚴(yán)重變形、9枚支架取出有金屬絲部分?jǐn)嗔熏F(xiàn)象、6枚金屬絲嚴(yán)重?cái)嗔熏F(xiàn)象，1枚倒Y型支架置入5個(gè)月取出，由于支架長期腐蝕，金屬絲完全斷裂、每次支架取出鉤只能掛出一根金屬絲。2例支氣管殘端瘺患者術(shù)中出血量分別為120mL和180mL，血氧飽和度一過性下降至60%以下，患者呼吸困難、紫紺、煩躁，及時(shí)經(jīng)導(dǎo)管吸引并多次噴灑腎上腺素止血后血氧飽和度上升至90%以上，呼吸困難、發(fā)紺消失。余患者支架取出后僅有咽喉部疼痛，給予霧化吸入、抗炎治療3～5d癥狀消失，術(shù)前原有胸骨后不適癥狀明顯減輕或消失。3個(gè)月后隨訪，5例氣道狹窄復(fù)發(fā)，再次置入永久性氣道內(nèi)支架，未出現(xiàn)與支架取出有關(guān)的并發(fā)癥。

3 手術(shù)配合及護(hù)理

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

①患者準(zhǔn)備：接診患者至介入手術(shù)室，核對信息及術(shù)前檢查結(jié)果是否齊全并有無異常，了解術(shù)前病情變化及治療情況，根據(jù)患者的不同情況給予個(gè)體化的心理護(hù)理，由于患者經(jīng)歷過支架置入的手術(shù)過程，對再次手術(shù)更加恐懼。護(hù)士應(yīng)與之充分溝通，認(rèn)真傾聽患者訴說，針對問題給以解答，告知患者支架取出的益處、手術(shù)方式的不同以及配合方法，鼓勵(lì)患者配合。術(shù)前30分鐘肌肉注射地西泮10mg、654-2 10mg以鎮(zhèn)靜和減少呼吸道分泌物。建立靜脈輸液通路，以備術(shù)中及時(shí)用藥。②物品準(zhǔn)備：備齊開口器、5F獵人頭導(dǎo)管或椎動(dòng)脈導(dǎo)管、0.035in親水膜導(dǎo)絲、加硬交換導(dǎo)絲、支架取出鉤及其鞘管，備齊搶救物品及藥品并處于備用狀態(tài)。為預(yù)防支架取出后氣道狹窄、出血、呼吸困難等并發(fā)癥，必須備齊各型氣管插管導(dǎo)管和適合的氣道內(nèi)支架。

3.2 手術(shù)配合

①協(xié)助患者仰臥于DSA操作臺上，頭稍偏向術(shù)者，經(jīng)鼻導(dǎo)管氧氣吸入并妥善固定，連接心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)觀察并記錄術(shù)前生命體征，吸引裝置連接完好。②支架取出需經(jīng)口途徑，置開口器與口腔舌體上，當(dāng)導(dǎo)絲、導(dǎo)管通過聲門時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)劇烈咳嗽、喉頭痙攣、呼吸困難等癥狀?；颊弑憩F(xiàn)極度緊張恐懼，煩躁不配合。術(shù)中患者為清醒狀態(tài)，告知患者雙手放于臀下，以克服術(shù)中短暫呼吸困難時(shí)引起雙手干擾手術(shù)操作，并隨時(shí)提醒、鼓勵(lì)、安慰患者，使其保持安靜、不燥動(dòng)，必要時(shí)約束帶固定。③護(hù)士站于患者頭側(cè)固定患者頭部并隨時(shí)吸凈患者口腔及呼吸道分泌物，以避免誤吸的發(fā)生、吸引負(fù)壓調(diào)至300mmHg（1mmHg= 0.133kPa）以下，以免損傷氣道黏膜。觀察呼吸道分泌物的性質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)氣道出血，及時(shí)吸出并經(jīng)導(dǎo)管注入止血藥物，以防窒息發(fā)生。本組2例術(shù)中出血量分別為120mL和180mL，血氧飽和度一過性下降至60%以下，伴煩躁、發(fā)紺、呼吸困難，及時(shí)經(jīng)導(dǎo)管吸引并多次噴灑腎上腺素止血后血氧飽和度上升至90%以上，紫紺消失、呼吸困難癥狀緩解。③嚴(yán)密觀察心電、血壓、SaO2的變化。支架取出過程緊張、短暫、快速，術(shù)中醫(yī)護(hù)人員均全神貫注于手術(shù)操作，但對生命體征的變化不能忽視，指定巡回護(hù)士對監(jiān)護(hù)指標(biāo)的變化隨時(shí)口述進(jìn)行提示，及時(shí)應(yīng)對病情變化。④氣道內(nèi)支架置入是解除氣道狹窄的有效方法，但是，支架的存在會(huì)刺激呼吸道分泌物增多、肺部感染或痰液阻塞。在支架取出后保留導(dǎo)絲，透視下將吸痰管沿導(dǎo)絲置入氣管、左右主支氣管，采用間斷減壓吸痰法充分吸痰[8]。對于痰液黏稠者，通過吸痰導(dǎo)管注入生理鹽水灌洗[9]。

4 討 論

各種原因引起的氣道良惡性狹窄嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量甚至生命安全。氣道內(nèi)支架置入是迅速解除氣道狹窄、緩解呼吸困難的一種有效、安全的治療方法。但是，支架的異物感以及對氣道內(nèi)環(huán)境的破壞，使部分患者無法長期接受。據(jù)報(bào)道氣道狹窄支架置入1～3個(gè)月即可改建塑形[3]。因此，我們對氣道內(nèi)支架置入的49例患者成功支架取出，為臨床氣道支架取出提供了一種操作簡單而又切實(shí)可行的方法。充分證明該方法具有安全可靠、微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，也減少了支架長期置入給患者帶來的異物感，氣道出血、感染和再狹窄等并發(fā)癥。

DSA導(dǎo)向下取出氣道支架手術(shù)過程雖短，術(shù)中同樣存在著風(fēng)險(xiǎn)。患者術(shù)中不能耐受暫時(shí)呼吸困難而躁動(dòng)、支架取出時(shí)黏膜損傷出血甚至氣道破裂、支架變形移位阻塞氣道等，均可造成患者窒息甚至死亡。術(shù)前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分做好各種準(zhǔn)備、部署操作方案、針對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥做好預(yù)防和應(yīng)對措施；術(shù)中密切醫(yī)、護(hù)、技以及患者的配合、嚴(yán)密觀察病情變化、及時(shí)處理出現(xiàn)的問題，減少并發(fā)癥發(fā)生?？傊醯氖中g(shù)配合和術(shù)中護(hù)理觀察是保證患者安全的重要環(huán)節(jié)。

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