張素蘭

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射介入二病區(qū)，河南 鄭州 450052）

Leriche綜合征也稱腹主動脈血栓形成綜合征、主動脈分叉閉塞綜合征、末端主動脈血栓形成綜合征、漸進(jìn)性主動脈末端部分血栓形成綜合征、終末主動脈髂動脈閉鎖綜合征、慢性腹主動脈髂動脈阻塞、孤立性腹主動脈髂動脈病等；Leriche在1923年首先報道并隨后詳細(xì)描述的[1]，現(xiàn)將因腹主動脈下段閉鎖導(dǎo)致盆腔和下肢缺血所引起的臨床癥狀稱為Leriche綜合征[2]。Leriche綜合征主要包括三聯(lián)癥：雙下肢乏力、跛行和靜息痛；下肢搏動減弱或消失；男性陽痿或女性會陰壞死[3]。該病屬于動脈狹窄或閉塞性疾病的一種，臨床上少見，易誤診，治療棘手。國內(nèi)有關(guān)此病的報道均以外科手術(shù)為主，目前，介入治療逐漸增多。我院于2006年3月至2011年5月對15例Leriche綜合征患者進(jìn)行介入治療，現(xiàn)將介入治療圍術(shù)期護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

15例中，男13例，女2例；年齡50～70歲，平均年齡60歲。患者無心房纖顫及心臟黏液瘤、瓣膜等病變，但都有慢性下肢缺血病史。有長期吸煙史者10例，患有高血壓8例，冠心病9例，腦梗死2例，糖尿病9例。就診時9例以急性下肢缺血疼痛就診，癥狀急劇加重到就診對間1～8d。就診前曾有間斷性跛行伴靜息痛10例，雙下肢動脈搏動消失13例，2例明顯減弱；其中有8例合并下肢遠(yuǎn)端不同程度顏色改變，肢端缺血性潰瘍3例，男性陽痿4例。彩超提示9例患者髂總動脈及下肢動脈血栓。入院后經(jīng)64排CT（CTA，philips，荷蘭）提示雙腎動脈水平以下腹主動脈及雙髂總動脈、股動脈近段血栓形成并管腔閉塞7例，腹主動脈遠(yuǎn)端狹窄并雙髂總動脈閉塞7例，其中3例見右側(cè)股動脈由腹壁下動脈側(cè)枝供血。

1.2 介入治療方法

10例采用左鎖骨下動脈穿刺置管造影，5例采用雙股動脈切開逆行打通雙髂動脈閉塞段，造影所見與CTA完全一致。12例采用術(shù)中導(dǎo)管、導(dǎo)絲配合溶栓，術(shù)中溶栓時間15～50min，尿激酶用量50～100萬U。10名患者溶栓成功后行腹主動脈和雙髂總動脈狹窄處球囊、支架成形術(shù)；1例因術(shù)中溶栓效果不佳且患者無力承擔(dān)球囊和支架費用，另1例由于無法球囊擴張和支架置入而給予置管持續(xù)溶栓處理，即將導(dǎo)管遠(yuǎn)端置于血栓內(nèi)，配合應(yīng)用溶栓劑和活血化於藥物，每天尿激酶80萬單位、罌粟堿90mg，丹參注射液60mL交替用微量泵經(jīng)導(dǎo)管泵入。3例直接球囊擴張、支架置入。

1.3 結(jié)果

13例于術(shù)中開通血栓閉塞腹主動脈和患側(cè)髂總動脈，隨后配合球囊擴張和植入自膨式金屬支架（奧的美，德國），13例中12例成功保全雙下肢，1例遠(yuǎn)期效果不佳，半年后在其他醫(yī)院行外科手術(shù)后效果依然不佳，最后截去雙下肢；2例置管溶栓中1例截肢平面降到膝關(guān)節(jié)下，另1例治療無效，2次截止后仍未好轉(zhuǎn)，最終死亡。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

①心理護(hù)理：患者的心理問題主要集中在患肢間斷發(fā)作的劇烈疼痛和潰瘍造成的客觀痛苦和焦躁；肢體能否保全的擔(dān)憂；由于并發(fā)多種疾病，擔(dān)心自己的形象和今后的自理能力；大筆介入治療費用的壓力；尤其是陽痿患者對將來性功能恢復(fù)的效果不確定性，均造成了患者沉重的心理負(fù)擔(dān)。所以心里安撫和疏導(dǎo)在此類病人就顯得非常重要。首先，我們采取主動和患者溝通的方法，告知他們目前的病情，外科手術(shù)的風(fēng)險巨大，并發(fā)癥多，應(yīng)用介入治療幾乎是目前唯一的機會，既用成功的病例使他們恢復(fù)治療的信心，又在一定程度上使他們面對現(xiàn)實。對劇烈疼痛患者，除常規(guī)應(yīng)用止疼劑外，還可通過看勵志書籍、聽音樂等方法，既可轉(zhuǎn)移疼痛注意力，又可消除他們的焦躁及恐懼心理。②下肢循環(huán)的觀察：每日4次觀察患者雙下肢缺血情況，測股、腘、脛后動脈及足背動脈搏動強度，觀察皮膚溫度、色澤、感覺、潰瘍面大小、有無麻木、靜息痛發(fā)作時間。本組患者足背、趾端溫度均低于正常皮溫，足背動脈搏動明顯減弱或不能觸及。不能觸及足背動脈搏動者，經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）為零，其余低于50%。膝關(guān)節(jié)以下皮膚可見青紫、蒼白或花斑。有麻木感者3例，靜息痛12例。③患肢的保護(hù)：患者每日應(yīng)用溫水洗腳，用毛巾輕輕擦干，不可用力摩擦、揉搓皮膚。肢端皮膚保持清潔，防止干燥開裂，足部可涂凡士林保持滋潤；注意修剪指甲，防止外傷。禁止冷熱敷，因熱敷會促使組織代謝，增加氧耗量，對嚴(yán)重缺血患者不利，冷敷在減少組織代謝的同時，也會引起血管收縮，不利于解除痙攣和建立側(cè)枝循環(huán)[5]。對感染創(chuàng)面，每日清創(chuàng)換藥一次。④完善術(shù)前檢查：本組患者年齡偏大，大多數(shù)均伴有高血壓、冠心病、糖尿病史，因此，術(shù)前要進(jìn)行全面的心、肝、腎功能的全面檢查，血凝全套檢查。彩超是首選的檢查手段，CTA和MRA可明確提示診斷[6-7]。本組資料顯示CTA對本病的診斷符合率為100%，DSA血管造影為有創(chuàng)手段，目前多做為治療時的影像導(dǎo)向使用。⑤術(shù)前特殊用藥：術(shù)前1周開始口服玻利維75mg/d，拜阿司匹林100 mg/d。

2.2 術(shù)后護(hù)理

①術(shù)后一般護(hù)理：患者取平臥位，穿刺處繃帶加壓包扎及穿刺側(cè)肢體制動24h。有高血壓、冠心病者，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)護(hù)，持續(xù)低流量吸氧12h以上。糖尿病者，控制血糖在正常范圍。本組5例高血壓患者應(yīng)用硝普鈉微量泵入后，血壓降至正常范圍。②下肢循環(huán)的觀察：不超過4h均測量一次患者雙下肢股、腘、脛后動脈及足背動脈搏動情況，觀察其溫度、色澤、感覺、毛細(xì)血管充盈度。本組10例患者雙下肢顏色由蒼白、青紫轉(zhuǎn)為紅潤，皮膚溫度由發(fā)涼轉(zhuǎn)為正常，麻木及疼痛感消失，足背及脛后動脈較前增強或可觸及，肢端SpO2＞95%。其中有2例術(shù)后發(fā)生患肢過度灌注，調(diào)節(jié)室溫22～24℃，濕度50%左右，在補液的基礎(chǔ)上給予利尿，易達(dá)拉奉每日靜滴，3日后癥狀消失停藥；3例較前無任何改善；2例皮膚溫度與顏色較前有所改善，足背動脈搏動由術(shù)前的消失，轉(zhuǎn)為稍可觸及。③介入溶栓導(dǎo)管的護(hù)理：5例患者術(shù)中置入溶栓導(dǎo)管。導(dǎo)管盤曲后以彈力繃帶妥善固定于肢體上，防止移位、折斷、脫出、污染，測量外露長度并做出標(biāo)記。每日以尿激酶80萬單位、罌粟堿90mg、丹參注射液60mL交替經(jīng)導(dǎo)管以微量泵入，嚴(yán)格計算給藥時間與濃度，24h不間斷。每日復(fù)查凝血全套，根據(jù)化驗結(jié)果調(diào)整用藥劑量。靜脈延長管每日更換1根。5～10d在DSA下復(fù)查造影，了解溶栓程度。栓子完全消融后，ACT＜180s后拔出溶栓導(dǎo)管，注意避免拔管綜合征的發(fā)生?；颊弑憩F(xiàn)為心率、血壓驟降、意識不清等，為迷走神經(jīng)反射所致[8]。本組患者未發(fā)生拔管綜合征。④溶栓、抗凝的護(hù)理：患者提前1周開始口服抗凝藥物，術(shù)中肝素化，術(shù)后長時間微量泵入溶栓藥物，觀察有無出血是一項重要的護(hù)理內(nèi)容。包括：穿刺部位、皮膚黏膜、牙齦、消化道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)。本組患者術(shù)后3d每日2次皮下注射低分子肝素鈣6150單位，應(yīng)用尿激酶期間，每日復(fù)查血凝全套，及時調(diào)整藥物用量，無出血現(xiàn)象發(fā)生。⑤飲食護(hù)理：Leriche綜合征發(fā)病原因復(fù)雜，高血壓、糖尿病和高血脂都可成為Leriche綜合征發(fā)病和加重的危險因素[3]。鼓勵患者多進(jìn)食高蛋白、高維生素食物。如：蔬菜類、魚類、豆奶類等。復(fù)合維生素B可維持血管平滑肌的彈性，維生素C可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，對富含維生素K的食物應(yīng)定量，如菠菜、動物肝臟，以免影響抗凝藥物效果。少食動物脂肪及膽固醇含量較高的食物，禁食酸辣等刺激性食物，有高血壓者應(yīng)限制鈉鹽的攝入，糖尿病者要低糖飲食。避免食用影響藥物代謝的食物和藥物。

2.3 健康教育

①禁煙的重要性：有文獻(xiàn)報道Leriche綜合征男性吸煙者發(fā)病率高出非吸煙者15倍，高出女性10倍[9]。尼古丁是一種強烈的縮血管物質(zhì)，尼古丁吸入人體后可誘發(fā)小動脈痙攣，使血管本身發(fā)生營養(yǎng)障礙致使血管損傷，煙霧吸入肺內(nèi)可使血管流速減慢，血液黏稠度增加，肢體血流緩慢，加重病情[10]。煙堿可刺激血管，引起血管收縮，降低血中高密度脂蛋白、膽固醇，增加血小板聚集，使血液凝固，形成血栓，影響疾病的預(yù)后[11]。向患者講明吸煙的危害性，終身禁煙，并遠(yuǎn)離吸煙環(huán)境，避免被動吸煙。住院期間的短時間戒煙不難，但要終生戒煙，必須有堅強的意志和清醒的認(rèn)識。部分患者出院后隨著病情的好轉(zhuǎn)，產(chǎn)生懈怠心理，重新開始嗜煙，影響遠(yuǎn)期療效。1例患者出院后嗜煙如命，6個月后血管復(fù)堵，到上級醫(yī)院行外科手術(shù)，效果依然不好，最后截去雙下肢。②患者和家屬學(xué)會觀察有無出血傾向：為預(yù)防術(shù)后血栓形成和開通后血管再狹窄，患者出院后玻立維75mg/d口服6個月，拜阿司匹林100mg/d終生服用。術(shù)后溶栓不完全者，終生口服華法令。服用華法令者，術(shù)后3個月每周復(fù)查血凝全套，3個月后每月復(fù)查1次，根據(jù)化驗結(jié)果調(diào)整藥物用量，調(diào)整INR值在2～3之間。向患者和家屬講明抗凝的必要性，要注意觀察患者皮膚、黏膜、牙齦有無出血點，小便有無肉眼血尿，大便有無帶血，有無頭痛，女性患者有無月經(jīng)量過多，經(jīng)期是否延長。如發(fā)現(xiàn)以上情況，及時就診。③功能鍛煉：術(shù)中血管開通良好，術(shù)后不必應(yīng)用溶栓的患者，術(shù)后24h即可下床活動，活動量應(yīng)循序漸進(jìn)，以不感到勞累為主。出院后可正常生活，但不宜進(jìn)行劇烈、過度的運動，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如散步、抬腿、打拳等，以增加血管壁的彈性等。本組符合此標(biāo)準(zhǔn)10名患者，隨訪均正常生活；置管溶栓仍保存雙下肢者，加強鍛煉，以多走路為主，以促進(jìn)下肢側(cè)枝循環(huán)建立。本組符合此標(biāo)準(zhǔn)2名患者，隨訪雙下肢情況較術(shù)前改善。本組15名患者有1名術(shù)后第二天，勃起功能障礙較前即有改善，其余無隨訪。

2.4 討論

Leriche綜合征以往的臨床治療均為外科手術(shù)處理，至今國內(nèi)文獻(xiàn)報道仍多為外科取栓、搭橋[7,12]，但本組患者均是在血管狹窄病變的基礎(chǔ)上，因長期誤診而最終導(dǎo)致急性血栓形成、側(cè)枝來不及代償而出現(xiàn)的肢體缺血壞死或瀕臨壞死，在這種急性、大量、廣泛血栓形成的情況下，外科手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高。國外有用單純介入技術(shù)——管腔內(nèi)溶栓和血管內(nèi)球囊、支架成形術(shù)治療該病成功的報道。本組患者嘗試用血管腔內(nèi)介入攪拌溶栓和血管成形術(shù)治療該類患者并最終取得良好的臨床效果。提示相對于外科手術(shù)，介入技術(shù)微創(chuàng)、簡潔、風(fēng)險和并發(fā)癥小、不失為治療Leriche綜合征的有效手段。Leriche綜合征的介入治療護(hù)理尚處于探索之中，無成熟經(jīng)驗可借鑒，需要各位介入護(hù)理同行進(jìn)一步的探討。總結(jié)本組患者的護(hù)理重點，主要有以下幾點：①有效地心理護(hù)理；②術(shù)前、術(shù)后患肢循環(huán)的觀察；③抗凝、溶栓的護(hù)理，觀察有無出血。

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