洪李梅

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)運(yùn)動科，安徽 合肥 230022）

腦卒中后抑郁（post stroke depression，PSD）是腦卒中后情緒障礙的主要表現(xiàn)形式，它不僅能夠延緩神經(jīng)功能的恢復(fù)，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量，而且甚至增加腦血管病的病死率。近年來腦卒中發(fā)病率呈現(xiàn)明顯上升趨勢，而腦卒中后抑郁國內(nèi)外均有報道其發(fā)生率高達(dá)25%～79%[1]。有報道腦卒中后1個月內(nèi)抑郁發(fā)生率為24%～26%，6個月左右33.6%～50.6%，1年內(nèi)可高達(dá)61%，已成為當(dāng)今世界嚴(yán)重危害人類健康疾病之一[2]。有學(xué)者對腦卒中患者進(jìn)行了為期10年的專訪，發(fā)現(xiàn)有53%左右的患者死于PSD，其病死率比無抑郁組高4倍左右[3]。這表明PSD對腦卒中的病程、康復(fù)和預(yù)后都將產(chǎn)生重大的影響。

1 腦卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制

目前腦卒中抑郁癥的發(fā)病機(jī)理尚不清楚，一般認(rèn)為有內(nèi)源性機(jī)制和外源性機(jī)制兩種因素。內(nèi)源性機(jī)制認(rèn)為[4]：腦內(nèi)定位的神經(jīng)病理學(xué)改變所引起的神經(jīng)遞質(zhì)活動和腦內(nèi)整合調(diào)節(jié)功能障礙是導(dǎo)致卒中后抑郁發(fā)生的主要原因，這可能與大腦損害引起去甲腎上腺素（NA）和5-羥色胺（5-HT）神經(jīng)遞質(zhì)合成下降有關(guān)。外源性機(jī)制認(rèn)為[5]：腦卒中后家庭的經(jīng)濟(jì)狀況及經(jīng)濟(jì)來源、社會支持、生活自理能力的喪失、就業(yè)能力的喪失等，從而導(dǎo)致抑郁的發(fā)生。PSD的發(fā)生因素是多種因素共同作用的結(jié)果，然而有關(guān)PSD相關(guān)因素的研究結(jié)果尚不一致。

2 腦卒中后抑郁的心理特征

①腦卒中后出現(xiàn)肢體的癱瘓使患者的生活不能自理，擔(dān)心成為家人的“累贅”，通常情緒低落，從而產(chǎn)生抑郁的心理，甚至導(dǎo)致有輕生的念頭。②還有部分的患者對疾病缺乏正確的認(rèn)識而過分擔(dān)心、焦慮，尤其是以大小便失禁的患者，再因言語障礙，無法吐露內(nèi)心壓抑從而產(chǎn)生了自卑感。③對于平時生活拮據(jù)，經(jīng)濟(jì)條件困難的患者來說住院費(fèi)用構(gòu)成了一定的心理壓力，從而產(chǎn)生了焦慮抑郁的情緒。④因長期疾病纏身而使患者感到被命運(yùn)捉弄被生活拋棄，因此產(chǎn)生了強(qiáng)烈的孤獨感，沉悶壓抑，郁郁寡歡。⑤少部分患者經(jīng)過幾個療程的治療后病情雖然穩(wěn)定，但療效提高不大，因此心理活動表現(xiàn)出憂郁疑慮的情緒，精神抑郁，失去信心[6]。

3 腦卒中后抑郁的評估及制定護(hù)理方案

3.1 全面準(zhǔn)確的評估患者身心情況，了解其心理活動、精神需求、病情變化從而發(fā)現(xiàn)患者潛在的心理問題，以尋找引起抑郁癥狀的原因。如使用癥狀自評量表（symptom checklist 90，SCL-90）[張明圓主編.精神科評定量表手冊[M].長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1998：121-126，184-188.]評定患者的心理障礙；腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)[全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)（1995）[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29：381-385.]評定患者的臨床神經(jīng)功能缺損程度；簡易智力狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）[張明圓主編.精神科評定量表手冊[M].長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1998：121-126，184-188.]評估患者的認(rèn)知功能；Barthel指數(shù)（Barthel index）[全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)（1995）[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29：381-385.]評定日常生活活動（activity of daily living，ADL）能力。根據(jù)綜合評估結(jié)果，針對患者的具體情況采取不同的治療干預(yù)方法及個體化的護(hù)理方案。

3.2 康復(fù)護(hù)理方案

患者入院后，應(yīng)全面收集資料，以評估患者身心狀況，從而找出抑郁發(fā)生的主要原因，并針對患者具體情況，制定合適的心理護(hù)理方案。了解其心理活動、精神需求、病情變化從而發(fā)現(xiàn)患者潛在的心理問題，并多與患者交流、傾聽患者的心聲，了解其患者的心理活動，并及時地調(diào)整護(hù)理方案。

4 腦卒中后抑郁的治療

腦卒中后抑郁的治療是一種綜合治療，包括幾個方面，具體如下[7]：①藥物治療：包括三環(huán)類藥物，如藥物有阿米替林、丙米嗪等；5-HT再攝取抑制劑，如氟西汀、帕羅西汀等；精神興奮劑，如利他林、苯丙胺等；非經(jīng)典抗抑郁藥，曲唑酮，米安色林等。②功能鍛煉：包括保持患肢良肢位，加強(qiáng)患肢被動運(yùn)動和主動運(yùn)動，改善吞咽、進(jìn)食等功能，提高平衡、協(xié)調(diào)及控制能力，改善日常生活活動能力，如翻身、起坐、站立、行走、吃飯、穿衣、洗漱等。③心理治療:主要有認(rèn)知行為療法、人際關(guān)系治療、精神分析療法、婚姻家庭治療等，應(yīng)根據(jù)患者的臨床特點及個性特征選用不同的治療方法，幫助患者學(xué)會控制情緒，改善大腦功能，促進(jìn)軀體功能的康復(fù)[8]。④家庭和社會支持：來自家庭和社會的支持可使患者精神上得到慰藉，能夠積極主動地參與日?？祻?fù)治療，增加對治療的依從性，從而更加有利于患者的康復(fù)。

5 腦卒中患者的心理護(hù)理

針對患者不同時期的心理特點制定不同的護(hù)理計劃，心理康復(fù)護(hù)理是以生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)，在護(hù)理過程中，通過良好的醫(yī)患關(guān)系、有效的交流，影響和改變患者的心理狀況和行為，促進(jìn)其疾病的康復(fù)[11]。

5.1 急性期心理特點

腦卒中起病急驟，患者突然離開自己的生活環(huán)境、工作崗位和親人、朋友不適應(yīng)，加上對疾病缺乏正確的認(rèn)識，不知道該病的特點及預(yù)后，使其患者在面對軀體的癱瘓、言語的喪失而過度恐懼、恐慌和焦慮不安，故其要進(jìn)行心理康復(fù)護(hù)理。

心理護(hù)理方案：腦卒中急性期心理護(hù)理的首要任務(wù)是建立良好的醫(yī)患關(guān)系，首先入院時護(hù)理人員要熱情接待患者，并進(jìn)行自我介紹，給患者留下良好的第一印象，待患者如親人，使患者感到溫暖；并及時向患者分析所出現(xiàn)的疾病的癥狀，及傳遞治療的效果，讓患者了解疾病的性質(zhì)和特點等知識，從而減輕恐慌及焦慮感；最后，護(hù)理人員應(yīng)具備嫻熟的專業(yè)技術(shù)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，取得患者的信任，同時向患者介紹醫(yī)院的先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，使患者相信醫(yī)院的技術(shù)，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

5.2 恢復(fù)期心理特征

由于腦卒中急性期的康復(fù)速度較快，患者容易產(chǎn)生過高的期望，但進(jìn)入腦卒中恢復(fù)期以后，軀體的功能恢復(fù)速度比起急性期要慢得多，容易出現(xiàn)期望性焦慮。故要對其進(jìn)行心理康復(fù)護(hù)理。

心理護(hù)理方案：在此階段要加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，使患者振作起來，還要必需培養(yǎng)和指導(dǎo)患者提高心理素質(zhì)，如音樂療法和掌握一種應(yīng)付劇烈情緒刺激的應(yīng)急能力，教患者控制情緒變化的技巧，如當(dāng)患者受到突如其來的刺激時馬上閉目做緩慢呼吸5～6次或緩慢數(shù)1～100等等。鼓勵患者與其他病友接觸交談，并請同室病友與患者交流經(jīng)驗，同時鼓勵其好轉(zhuǎn)的病友現(xiàn)身說法，使患者積極主動的配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

5.3 后遺癥期心理特征

由于腦卒中容易帶來嚴(yán)重的后遺癥，而且遺癥期患者的康復(fù)速度比恢復(fù)期更慢，加上住院時間長且多次住院，生活自理困難，又因親人或子女關(guān)心不夠，病后無人照顧，又增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至患者由于長時間承受疾病的折磨，從而產(chǎn)生輕生、絕望的心理，故要對其進(jìn)行心理康復(fù)護(hù)理。

心理護(hù)理方案：此時期護(hù)理要采用宣泄疏導(dǎo)、關(guān)心鼓勵的護(hù)理方法，耐心的傾聽患者的述說，把壓抑在內(nèi)心的想法傾訴出來。在生活上多關(guān)心患者、多照顧患者，以愛心、耐心、細(xì)心、關(guān)心、不急躁、不厭煩，包容患者，寬容患者，并力爭解決實際困難，給予子女般體貼安慰和鼓勵，多與患者的親人、子女聯(lián)系，讓其多多關(guān)心患者，并陪同患者進(jìn)行室外活動，以及多給患者講解勵志方面的書籍。使患者轉(zhuǎn)變心態(tài)，放棄絕望輕生的念頭，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和困難[10]。

在護(hù)理工作中既要加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理和生活護(hù)理，還應(yīng)重視心理護(hù)理。有研究表明[9]，對腦卒中后并發(fā)抑郁癥患者進(jìn)行心理護(hù)理可明顯減輕焦慮、自卑、煩躁、悲觀厭世的心理，增加了與疾病作斗爭的信心，積極配合醫(yī)療護(hù)理工作。

綜上所述，腦卒中患者由于病后致殘的痛苦，患者多表現(xiàn)有心理障礙，以抑郁較為常見。腦卒中后抑郁可能與患者的性別、年齡、病程、腦卒中病灶的位置、患者的個人嗜好、患者的性格特點以及家庭社會支持等綜合因素有關(guān)，嚴(yán)重妨礙了患者的生活、工作、學(xué)習(xí)、社交，所以腦卒中后患者的心理康復(fù)護(hù)理非常的重要[13]。早期的心理康復(fù)護(hù)理能有效減輕腦卒中的抑郁情緒，增強(qiáng)患者的自信心和接受治療的依從性，使其能積極配合康復(fù)治療，增強(qiáng)其ADL能力，提高生存質(zhì)量[14-16]。

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