崔玉萍

(山東省齊魯醫(yī)院桓臺分院婦產(chǎn)科，山東 淄博 256400)

圍生期心肌病是指妊娠期間或產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)首次發(fā)生累及心肌為主的一種心肌病。臨床相對少見。占孕期心血管并發(fā)癥的1%。多見于年長、多胎而營養(yǎng)不良的孕產(chǎn)婦。若再次妊娠，常有復(fù)發(fā)傾向。雖然大多數(shù)心臟病患者能順利通過妊娠及分娩，但心臟病本身是一種嚴(yán)重疾患，再加上妊娠和分娩均增加了心臟的額外負(fù)擔(dān)，極易造成嚴(yán)重后果。其確切病因，目前還不清楚，可能與妊高征、細(xì)菌或病毒感染、營養(yǎng)缺乏、內(nèi)分泌紊亂及遺傳因素等有關(guān)。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PPCM可能來源于自身免疫的感染性心肌炎[1]。首次發(fā)生以累及心肌為主的一種特發(fā)性、非缺血性、非缺氧、非阻塞性心肌病，臨床表現(xiàn)為心力衰竭或擴(kuò)張型心肌病樣癥狀。PPCM在經(jīng)產(chǎn)婦中多見，妊高征與多胎妊娠的產(chǎn)婦容易患此病。據(jù)估測，其發(fā)病率為1/3000～1/15000，病死率為18%～56%。本病在我國并非少見，近來有增多的趨勢。對本病認(rèn)識不足或缺乏識別能力，容易誤診誤治。本病為一種與妊娠有關(guān)的心臟病變。缺乏有效的預(yù)防手段，但早期診斷、早期對癥積極治療可使50%患者痊愈，其預(yù)后較原發(fā)性心肌病好得多?，F(xiàn)將山東省齊魯醫(yī)院桓臺分院2005至2009年收治的9例圍生期心肌病患者的臨床特征、治療及轉(zhuǎn)歸總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取 山東省齊魯醫(yī)院桓臺分院2005年1月至2009年12月9例圍生期心肌患者，年齡為24～32歲，初產(chǎn)婦5例，經(jīng)產(chǎn)4例 。

1.2 臨床資料

①臨床癥狀。②X線和心電圖：9例心影均呈普遍擴(kuò)大，以左心界為著，肺瘀血2例，5例竇性心動過速，廣泛性ST段下移和下波倒置2例。③超聲心動圖：9例均示心肌內(nèi)徑增大，左房左室明顯，左室流出道擴(kuò)張，二尖瓣前后葉運(yùn)動幅度降低，空間隔無明顯增厚，2例左室運(yùn)動降低，左室舒張末射血分?jǐn)?shù)為40%～55%。④血壓：5例正常，2例低血壓，2例升高，治療后降至正常。⑤化驗(yàn)及檢查：5例貧血，2例尿無異常，2例輕度蛋白尿，無鏡下血尿，有4例肝功能出現(xiàn)損害。

1.3 診斷及療效評定

①診斷標(biāo)準(zhǔn)：PPCM是產(chǎn)科少見的嚴(yán)重并發(fā)癥，具有以下3條標(biāo)準(zhǔn)即可診斷：a.妊娠最后3個(gè)月或產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)心臟癥狀和體征；臨床特點(diǎn)符合擴(kuò)張型心肌病改變。b.既往無心血管系統(tǒng)疾病史。c.可除外其他心血管疾病。②治療標(biāo)準(zhǔn)：a.治愈：心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能完全恢復(fù)正常，無任何后遺癥，如栓塞等。b.好轉(zhuǎn)：心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)未能完全恢復(fù)正常，心功能恢復(fù)至二級。c.未愈：治療后心臟形態(tài)及功能狀態(tài)均無顯著改善或呈惡化趨勢。

2 治 療

所有9例患者除絕對臥床休息、低鹽、高蛋白飲食外，均采用傳統(tǒng)治療，包括：利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β-受體阻滯劑、血管擴(kuò)張劑、洋地黃，以及抗凝藥物等。嚴(yán)重病例還可試用免疫調(diào)節(jié)劑、靜脈用人丙種球蛋白、免疫抑制劑等，甚至還包括左心室輔助裝置、主動脈內(nèi)氣囊反搏等。心功能未恢復(fù)正?；颊呓ㄗh不應(yīng)再次妊娠。預(yù)后主要取決于左室功能恢復(fù)程度，其病死率較原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病為高。一般認(rèn)為，50%的患者發(fā)病后6個(gè)月心室射血分?jǐn)?shù)可恢復(fù)到正?；蚪咏＃椒置浜?～2年臨床功能才能完全恢復(fù)。少數(shù)患者恢復(fù)到一定程度，既不好轉(zhuǎn)也不惡化，她們持續(xù)左室功能不足，但沒有心力衰竭的癥狀和體征。大約25%的患者持續(xù)心力衰竭，平均4.7年的死亡率是85%。

3 討 論

從本組9例資料全面系統(tǒng)分析可見：①均發(fā)生于妊娠最后1個(gè)月或產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)，無任何原因突然或逐漸發(fā)生心慌、呼吸困難、端坐呼吸或左心力衰竭甚至全心衰竭。②胸片：心臟增大，肺淤血，肺水腫。心臟B超：多見左室增大。心電圖：ST-T異常，左室肥大，心動過速。③過去無心臟病病史，臨床及輔助檢查可排除其他器質(zhì)性心臟病。故盡管本病病因不清，難于預(yù)防，但是只要我們掌握好圍生期心肌病定義，即指在妊娠晚期（多數(shù)是最后1個(gè)月或產(chǎn)后5個(gè)月內(nèi)）發(fā)生的不明原因的心力衰竭或擴(kuò)張型心肌病樣改變，并且結(jié)合以上要領(lǐng)，完全可以避免漏診、誤診，做到早診斷、早治療。上述9例病案，1例合并中度妊高征，1例合并重度貧血，加之本病發(fā)病原因不清，臨床表現(xiàn)無特征性，故必須與以下疾病嚴(yán)格鑒別。①妊高征并發(fā)心力衰竭，妊高征導(dǎo)致心臟損害而誘發(fā)的心力衰竭在臨床上可見演變過程，臨床表現(xiàn)先以高血壓、蛋白尿、水腫為主，當(dāng)血壓顯著升高時(shí)，冠狀動脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血甚至灶性壞死而誘發(fā)心功能不全，但心臟無顯著擴(kuò)大，也無嚴(yán)重心律失常，常伴發(fā)腎臟損害。圍生期心肌病雖然合并妊高征，但血壓、蛋白尿、水腫并不突出，腎臟損害極為少見。②貧血性心臟病，患者有末梢血測定血紅蛋白長期在50～60g/L以下，若貧血得以糾正，癥狀可消失，心臟功能恢復(fù)正常。③與孕前各種心臟病鑒別，如心瓣膜病、心肌炎，先天性心臟病等，后者孕前有心臟病史，B超心臟有器質(zhì)性改變[2-5]。④與正常妊娠后期孕婦出現(xiàn)的氣短、運(yùn)動耐力下降、下肢水腫、生理性心臟擴(kuò)大等鑒別，最主要區(qū)別后者不會出現(xiàn)左心力衰竭。關(guān)于治療主要是注意休息，控制心力衰竭，營養(yǎng)心肌。

[1] 樂杰..婦產(chǎn)科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版杜,2000:167.

[2] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].10版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:1326.

[3] 劉棣臨,邢淑敏,蓋銘英.全國妊高征及其并發(fā)癥的診斷及處理學(xué)術(shù)研討會紀(jì)要[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1993,28(5):262.

[4] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:382.

[5] 全國孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測協(xié)作組.全國孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測結(jié)果分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1999,34(11):645-6471.