賈麗霞 史險(xiǎn)力

（1 吉林省白城市洮北區(qū)婦幼保健院，吉林 白城 137000；2 吉林省白城市醫(yī)院，吉林 白城 137000）

宮外孕是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥之一，是嚴(yán)重影響育齡婦女身心健康的一種疾病，近年來(lái)的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。只有積極對(duì)孕期婦女開(kāi)展保健活動(dòng)，早期診斷宮外孕，此時(shí)采用保守治療可保存育齡婦女的生育能力，更可以避免宮外孕因血管破裂后造成的腹腔大出血而出現(xiàn)危及生命的現(xiàn)象。但是，對(duì)于非典型宮外孕患者來(lái)說(shuō)，因受孕卵的不同著床部位以及非特異性的臨床表現(xiàn)和不典型的病史，往往不易明確診斷，甚或出現(xiàn)誤診。為此，筆者研究了白城市洮北區(qū)婦幼保健院近年來(lái)經(jīng)陰道彩超診斷的46例非典型宮外孕患者（并經(jīng)術(shù)后病理診斷），以探討經(jīng)陰道彩超診斷非典型宮外孕的臨床價(jià)值?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者均為白城市洮北區(qū)婦幼保健院2006年1月至2010年12月間的住院宮外孕手術(shù)者，年齡在19～44歲（平均年齡為28.5歲），就診時(shí)停經(jīng)時(shí)間在38～65d。所有患者的尿HCG試驗(yàn)呈陽(yáng)性或弱陽(yáng)性。46例患者中，下腹部程出現(xiàn)度不同疼痛或下腹部不適以及陰道不規(guī)則流血者共計(jì)30例。

1.2 儀器與方法

①儀器型號(hào)與探頭頻率：使用儀器為麥迪遜SA-8000live彩超儀，腹部和陰道探頭的頻率分別為3.5MHz和7.5MHz。②超聲檢查方法：囑患者飲水使膀胱充盈，之后常規(guī)行盆腹腔彩超檢查。待患者排尿，取膀胱截石位，將避孕套外套在陰道探頭上，將其緩緩伸入陰道，使之緊貼穹隆，仔細(xì)對(duì)子宮和雙附件區(qū)的多切面進(jìn)行觀察，以了解患者子宮的大小，內(nèi)膜的厚度，宮內(nèi)是否存在“假孕囊”征；如有“假孕囊”征，還應(yīng)觀察宮腔內(nèi)與宮角、宮頸有無(wú)孕囊及其孕囊的位置和與宮內(nèi)膜的關(guān)系。同時(shí)，要觀察卵巢的大小，是否合并黃體囊腫以及附件區(qū)包塊的位置、性質(zhì)和是否有盆腔積液等，重點(diǎn)對(duì)行彩色多普勒（CDFI）觀察附件區(qū)包塊，以準(zhǔn)確了解周邊與內(nèi)部血流信號(hào)的特征。應(yīng)該適當(dāng)調(diào)整CDFI信號(hào)，獲得清晰的脈沖多普勒血流頻譜，測(cè)量阻力指數(shù)（RI）。最后，作出超聲診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

測(cè)量數(shù)據(jù)以最小值至最大值或均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的方式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié) 果

所有患者的聲像圖均表現(xiàn)有非特異性包塊，33例患者為子宮內(nèi)膜增厚，但13例患者子宮內(nèi)膜呈線狀，不增厚。9例患者出現(xiàn)宮內(nèi)“假孕囊”征。23例患者見(jiàn)到混合性包塊，邊界不規(guī)則，欠清晰，包塊大小在1.5～6.8cm（差別較大），其實(shí)性部分不均勻，囊性部分形態(tài)不規(guī)則；16例患者的附件區(qū)有實(shí)性包塊，包塊大小在1.0～2.8cm，周邊見(jiàn)少量血流信號(hào)，內(nèi)無(wú)暗區(qū)。3例表現(xiàn)為輸卵管局部增粗膨大。檢測(cè)到滋養(yǎng)血流信號(hào)者42例，其彩色多普勒表現(xiàn)有：①包塊呈彩球狀，其血流特別豐富；②包塊周邊可見(jiàn)環(huán)狀血流；③為一支花色血流入包塊內(nèi)，其他未檢測(cè)到到血流信號(hào)。31例患者出現(xiàn)肝腎間隙積液，盆腔積液，12例患者伴有黃體囊腫，3例患者表現(xiàn)為宮角妊娠，1例患者為卵巢妊娠。阻力指數(shù)（RI）為（0.39±9）。

3 討 論

資料顯示，異位妊娠的發(fā)生率為0.5%～1%[1]，發(fā)生死亡的病例占5%～10%。如前所述，因?yàn)槭茉新训牟煌膊课灰约巴嬖诘奶禺愋缘呐R床表現(xiàn)和病史，不單不易診斷還能出現(xiàn)誤診。特別應(yīng)該注意的是，特殊部位的不典型宮外孕（如宮角妊娠）的危害較大，原因在于妊娠部位的血管和血運(yùn)較為豐富，一旦血管破裂，可造成急驟出血，從而表現(xiàn)為嚴(yán)重休克。此時(shí)，如未得到及時(shí)診斷和救治，患者的生命會(huì)受到嚴(yán)重威脅。

一般來(lái)說(shuō)，應(yīng)用二維超聲圖像即可明確診斷典型的異位妊娠，其主要表現(xiàn)為：患者子宮出現(xiàn)輕度增大或飽滿，子宮腔內(nèi)不存在妊娠囊，內(nèi)膜的回聲增厚；患者的附件區(qū)可探及包塊，少數(shù)可見(jiàn)妊娠囊，囊內(nèi)見(jiàn)胎芽和胚胎原始心管搏動(dòng)。

但在B超檢查工作中，較為多見(jiàn)是非典型圖像，如附件區(qū)探及的妊娠囊不典型，甚至有包塊回聲，有的存在輸卵管局部膨大后的回聲。尤其是像殘角子宮妊娠破裂、卵巢妊娠、宮角妊娠等特殊部位不典型的宮外孕，如相應(yīng)部位出現(xiàn)實(shí)性或混合性包塊，表現(xiàn)為不均質(zhì)回聲等無(wú)規(guī)律的聲像圖，這和異位妊娠出血時(shí)間長(zhǎng)短以及變性、粘連等病理過(guò)程有關(guān)。正如此，往往出現(xiàn)非特異性的臨床表現(xiàn)和病史，更易造成誤診或漏診。

應(yīng)用經(jīng)陰道CDFI檢測(cè)非典型宮外孕的包塊內(nèi)部和周邊血流信號(hào)，有利于早期診斷非典型宮外孕。血流豐富型非典型異位妊娠具有特異性的滋養(yǎng)動(dòng)脈血流[2]，為避免保守治療失敗后再進(jìn)行手術(shù)，對(duì)此類(lèi)患者建議采用手術(shù)治療的方法，以減輕患者的痛苦，降低醫(yī)療費(fèi)用。本組觀測(cè)到42例滋養(yǎng)層周?chē)匝骰颊?，頻譜表現(xiàn)為高速低阻動(dòng)脈頻譜，且阻力系數(shù)RI＜0.48；其余未檢測(cè)到血流信號(hào)，可能的原因是孕囊破裂出血造成胚胎死亡，滋養(yǎng)細(xì)胞活動(dòng)減弱甚或消失[3]。對(duì)于處于孕4～6周之間的孕婦來(lái)說(shuō)，不管采用何種手段，往往不能區(qū)分和鑒別診斷宮內(nèi)早孕和宮外孕，通常將這段時(shí)間稱(chēng)為“妊娠盲區(qū)”。如宮外早孕者的附件區(qū)見(jiàn)到的小包塊邊界不清晰，與同側(cè)卵巢難以分辨。一般認(rèn)為，異位妊娠囊的滋養(yǎng)血流的出現(xiàn)往往可在附件區(qū)的非特異性包塊中檢測(cè)到與卵巢分離的低阻血流（RI＜0.6）。

由于彩超探頭在陰道內(nèi)緊貼宮頸和穹隆，使盆腔器官處于聲束最近區(qū)，而腸氣不易干擾，所以，可清晰顯示盆腔器官的微小結(jié)構(gòu)，也能有效區(qū)分宮內(nèi)真孕囊和假孕囊以及異位孕囊和黃體囊腫，更可觀察包塊周邊及內(nèi)部血運(yùn)情況。

應(yīng)該說(shuō)，無(wú)論從二維圖像還是血流信號(hào)顯示，經(jīng)陰道彩超的診斷價(jià)值較腹部超聲更為敏感，且檢出時(shí)間比經(jīng)腹部超聲要提前1周左右。但是，其缺點(diǎn)表現(xiàn)為：①難以顯示超出陰道探頭超聲所能達(dá)到深度（8～10cm）的包塊、積液和血流信號(hào)；②因盆腔粘連等原因，少數(shù)病人可能只見(jiàn)腹腔積液而無(wú)盆腔積液。所以，實(shí)際工作中，需將經(jīng)陰道彩超和腹部B超檢查結(jié)合起來(lái)，方能較準(zhǔn)確及時(shí)發(fā)現(xiàn)相應(yīng)改變，并作出準(zhǔn)確診斷。

綜上所述，經(jīng)陰道彩超對(duì)不典型宮外孕的檢查有較大的診斷價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]周永昌,郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].4版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2003:1394.

[2]陳常佩,陸兆齡.婦產(chǎn)科彩色多普勒診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:84-102.

[3]沈秀華.超聲檢測(cè)滋養(yǎng)動(dòng)脈血流在診斷早期宮內(nèi)孕與宮外孕的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),1999,15(4):297.