李勇，劉立平（1.南華大學附屬南華醫(yī)院藥劑科，衡陽市 4100；.南華大學附屬南華醫(yī)院急診科，衡陽市 4100）

破傷風抗毒素（TAT）是從對破傷風類毒素產(chǎn)生免疫的馬血清中提取的生物制品，臨床上廣泛用于預防破傷風的發(fā)生，但其過敏反應發(fā)生率較高，多在注射后30 min內(nèi)發(fā)生，其發(fā)生機制是TAT作為一種大分子異種蛋白進入人體后，激發(fā)特異性IgE引發(fā)組胺釋放，產(chǎn)生變態(tài)反應。它同時又是一種具有抗原性的異性蛋白，能刺激人體產(chǎn)生相應抗體，故初次注射有可能發(fā)生血清過敏性休克。

1 病例分析

患者女性，49歲，醫(yī)務工作者，有糖尿病史，既往有甲狀腺功能亢進病史（20年前），自訴已治愈，無煙酒等不良嗜好，無毒物接觸史，無肝炎、結核病等傳染病史，無手術史，無藥物過敏史。2010年8月13日因左腿外傷于我院注射TAT，注射前作皮膚過敏試驗（10 U），結果為弱陽性，故給予TAT常規(guī)脫敏注射。上午10：32肌肉注射TAT（190 U）約1 min后，患者自訴胸悶不適、需張口呼吸，神志尚清楚。立即給予平臥，吸氧（3 L·min－1），建立靜脈通路，多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)護，10：45靜脈注射地塞米松5 mg，10 min后患者訴胸悶不適稍好轉(zhuǎn)，11：00再次出現(xiàn)胸悶、氣促，靜脈注射地塞米松10 mg，皮下注射腎上腺素0.5 mg，改面罩吸氧，11：17出現(xiàn)手足抽搐，予10%葡萄糖酸鈣10 mL緩慢靜脈滴注，10 min后手足抽搐癥狀緩解，囑患者勿緊張、保持平靜，11：30再次出現(xiàn)胸悶不適，予鹽酸異丙嗪25 mg肌肉注射，轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護病房（ICU）觀察治療。查體：體溫為36.4 ℃，脈搏為90次·min－1，呼吸為 20次·min－1，血壓為120/75 mmHg（1 mmHg＝133.32 Pa）。血氣分析示：pH為7.617，血二氧化碳分壓（PaCO2）為14.4 mmHg，血氧分壓（PaO2）為168 mmHg，HCO3－為14.7；血常規(guī)：白細胞為10.80×109個·L－1，甘油三酯為3.10 mmol·L－1；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖正常。下午16：00未訴胸悶不適，由ICU安返病房。

8月14－18日每天上午9：00左右患者反復出現(xiàn)胸悶、氣促、心慌，時有四肢酸麻、出冷汗等癥狀，予多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)護，吸氧（3 L·min－1），地塞米松5 mg靜脈滴注，鹽酸異丙嗪25 mg肌肉注射或10%葡萄糖酸鈣10 mL緩慢靜脈滴注等對癥治療。觀察完全恢復正常后，于8月20日出院。

2 討論

2.1 預防與注意

TAT含有特異性抗體，具有中和破傷風毒素的作用，用于破傷風梭菌感染預防和治療[1]。人類應用TAT防治破傷風已近百年，曾經(jīng)挽救了許多生命。但TAT系馬血清制品，對人體有很強的過敏原性，常常引起過敏性休克和血清病，大量臨床資料表明，TAT引起的過敏反應率為5%～30%，其中約有萬分之一的致死率[2]。因此，用藥前必須詢問患者過敏史、用藥史和相關的飲食情況；對皮膚試驗陽性采取脫敏治療者醫(yī)護人員應密切觀察整個過程，備齊急救藥品，皮膚試驗陰性亦有發(fā)生過敏的可能，亦應對患者宣傳TAT有關知識及可能出現(xiàn)的不良反應（ADR），患者如有不適要及時救治，防止遲發(fā)性過敏反應；提醒患者在12 h內(nèi)嚴禁飲酒；而對飲酒后的患者，應于8 h后再行TAT液皮膚試驗，以提高皮膚試驗結果的準確性，避免發(fā)生ADR。因飲酒后機體處于興奮狀態(tài)，血液循環(huán)加快，而TAT含有大量異體蛋白質(zhì)，加之“雙硫醒”樣作用，可使飲酒者體內(nèi)乙醇代謝物——乙醛蓄積產(chǎn)生反應[3]。

2.2 處理結果

本例患者既往身體健康，否認有過敏史。本次為首次使用TAT，在皮膚試驗結果呈弱陽性狀況下，采用常規(guī)脫敏注射法引發(fā)過敏反應，因果關系明確。在以往藥物使用過程中，脫敏注射致過敏反應發(fā)生率較低，但也曾有過報道[4]，甚至在皮膚試驗過程中引發(fā)過敏性休克[5]。而一旦出現(xiàn)過敏反應及早救治是關鍵。循環(huán)、呼吸功能最先累及，應充分重視系統(tǒng)性損害的防治，在盡早應用皮質(zhì)激素抗組胺藥物的前提下，維持有效循環(huán)功能，保持呼吸道通暢。加強支持治療，盡量避免預防性抗生素的使用，減少多價過敏發(fā)生[6]。對于本例患者出現(xiàn)的過敏反應，醫(yī)師的治療方案符合救治原則且及時到位，在當天及時對癥處理好轉(zhuǎn)后，隨后5 d患者又反復出現(xiàn)胸悶、氣促、心慌，時感四肢酸麻、出冷汗等相同癥狀，考慮仍是TAT引起的過敏反應，此現(xiàn)象以前未見報道，屬于特殊新型ADR，通過本文報道意在引起廣大醫(yī)務人員的注意和重視。

3 結論

對疑有破傷風菌感染的皮膚試驗陽性者注射TAT，雖然從理論上實施脫敏注射是一種較安全的解決破傷風抗毒素血清過敏的補救方法，但不能忽視脫敏注射仍有可能給患者帶來的嚴重后果[7]。在一些發(fā)達國家已禁止使用TAT而代之以破傷風免疫球蛋白（TIG）。TIG是采集含高效價破傷風抗體的血漿，以低溫乙醇蛋白分離法或其他分離法提取，并經(jīng)病毒滅活處理的特異性免疫球蛋白[8]，從而增加臨床使用上的安全性，過敏反應率為0.2%[9]。國際上已普遍采用TIG代替TAT，對于過敏體質(zhì)及老弱、皮膚試驗陽性者的使用應是最佳選擇，但由于其制作工藝要求高、價格亦高，應用時應對患者作耐心解釋。

[1]馮 梅.破傷風抗毒素引起過敏性休克1例[J].藥物不良反應雜志，2009，11（1）：66.

[2]羅時定.人破傷風免疫球蛋白及其應用[J].中華急診學雜志，2002，11（4）：285.

[3]馮 莉.飲酒時間對破傷風抗毒素皮膚試驗影響的臨床觀察[J].護理研究，2007，21（3）：816.

[4]鄭春香，陳惠娥，施月菊.破傷風抗毒素脫敏療法致過敏性休克1例 [J].醫(yī)學理論與實踐，2008，21（4）：374.

[5]孫前林.破傷風抗毒素皮膚試驗致過敏性休克1例[J].中國社區(qū)醫(yī)師（綜合版），2006，8（16）：72.

[6]范海萍，申英華，邢海云.破傷風抗毒素遲發(fā)性過敏反應5例臨床分析[J].齊魯護理雜志，2009，15（13）：120.

[7]艾晶平，李珊秀，馬海紅.脫敏注射破傷風致過敏反應一例[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2005，21：589.

[8]國家藥典委員會編.中華人民共和國藥典（三部）[S].2005年版.北京：化學工業(yè)出版社，2005：179-180.

[9]楊勝軍，劉軍生，高祥云，等.人破傷風免疫球蛋白馬血清破傷風抗毒素臨床應用[J].中國急診醫(yī)學雜志，2004，13（5）：350.